許多不同的合板，也稱為咬合保護(hù)裝置，口腔矯正器，都有不同的設(shè)計(jì)和功能。確定哪種裝置適合使用可能會(huì)造成混淆。沒有什么可靠的證據(jù)來證明任何設(shè)計(jì)背后的理論。有關(guān)這個(gè)話題的循證醫(yī)學(xué)很匱乏，而且經(jīng)常會(huì)引起誤解。輔助治療和患者副功能活動(dòng)的強(qiáng)度是主要變量。對(duì)于治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（TMD）所取得的成功，輔助療法可能比合板本身更可靠。
雖然合板有很多用途，但本文將主要集中在它們?cè)谥委烼MD方面的用途。幾乎在每一例TMD中，患者都表現(xiàn)出頜骨，頭部，頸部和肩部的肌肉活動(dòng)過度。對(duì)于本文，TMD將包括顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（TMJ），頭痛-包括偏頭痛以及耳，頸和肩部疼痛-頭暈以及其他與TMJ和TMD問題相關(guān)的共病問題。合并癥對(duì)于TMD患者是重要的，因?yàn)槔珙^痛或肩痛的病因可能與TMJ / TMD問題的病因相似（如果不相同的話）。除了嚴(yán)重的創(chuàng)傷（例如對(duì)下巴的直接打擊）外，大多數(shù)TMJ創(chuàng)傷是慢性微創(chuàng)傷的結(jié)果。
一些指導(dǎo)原則中說明了前部再定位裝置（ARA）在顳下頜關(guān)節(jié)盤治療中減少疼痛方面的高度成功。這些指導(dǎo)方針提供了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來支持調(diào)查結(jié)果。但是，成功的真正原因可能隱藏在后。雖然提到了輔助治療（如TMJ封閉式囊腔灌洗），但獲得顳下頜關(guān)節(jié)盤治療成功的榮譽(yù)僅授予給了ARA。Simmons & Gibbs對(duì)ARAs的研究表明，即使沒有達(dá)到成功的最初前提（捕獲關(guān)節(jié)盤），關(guān)節(jié)盤未被復(fù)位的患者仍有70％以上的改善。
同樣，一些三叉神經(jīng)痛抑制劑（NTIs）的研究已經(jīng)證明它們治療偏頭痛和其他頭痛的效果。但是，這些文章沒有考慮任何輔助療法的有效性。這些文章的作者可以選擇提供有效的輔助治療，包括物理治療，TMJ灌洗，觸發(fā)點(diǎn)注射，姿勢(shì)訓(xùn)練，睡姿咨詢，藥物治療（或缺乏）和平衡。輔助療法可以對(duì)合板的成功產(chǎn)生重大影響。然而，副功能活動(dòng)造成的創(chuàng)傷強(qiáng)度以及提供輔助治療的人的專業(yè)知識(shí)對(duì)這一成功的貢獻(xiàn)很難衡量。
NTI，ARA或任何其他口腔矯治器的成功很少是合板的單獨(dú)功能。成功治療的最大因素是對(duì)病因的正確診斷。 TMD患者的病因和治療需求傾向于以功能性問題為中心，而大多數(shù)合板旨在管理功能性問題。了解引起肌肉活動(dòng)過度的神經(jīng)系統(tǒng)往往與TMD和副功能相關(guān)，這是最重要的。
通常，合板分為2類：指導(dǎo)性和非指導(dǎo)性。這兩種類型的結(jié)合是使用電子學(xué)的神經(jīng)肌肉合板。指導(dǎo)性合板機(jī)械地向前拉髁突以重新捕獲前移位的關(guān)節(jié)盤或?qū)Ⅶ镣恢糜谏砩细涌山邮艿奈恢靡苑乐龟P(guān)節(jié)盤退行組織的影響。ARA和Gelb裝置是指導(dǎo)類型的示例。
大多數(shù)口腔矯治器都是非指導(dǎo)性的。非指導(dǎo)性裝置將相對(duì)的阻塞物放置在平坦或光滑的平面上，以通過使所有咬合點(diǎn)相對(duì)接觸均勻來避免牙齒干擾。目標(biāo)是在消除偏斜接觸的同時(shí)在牙齒上產(chǎn)生垂直負(fù)載。據(jù)推測(cè)，這種方法可以通過消除水平和偏斜運(yùn)動(dòng)，使下頜，關(guān)節(jié)盤和肌肉達(dá)到平衡或更多功能狀態(tài)。裝置下的牙齒不能移動(dòng)。如果牙齒尚未納入治療，使用合板獲得的收益可能不足。隨著變化的發(fā)生，合板必須平衡穩(wěn)定和功能。
合板的問題是副功能活動(dòng)并不遵守于它。但另一方面，功能活動(dòng)具有不同的神經(jīng)來源，因此可以更容易控制。磨牙是一種副功能活動(dòng)。與副功能活動(dòng)相關(guān)的許多神經(jīng)活動(dòng)與TMD相關(guān)合并癥的病因?qū)W有共同之處。
可以通過結(jié)合良好的科學(xué)，神經(jīng)生理學(xué)原理和肌肉骨骼功能來評(píng)估合板的設(shè)計(jì)和功能。下面的生理信息提出了一種有證據(jù)基礎(chǔ)的方法來了解合板如何工作。所提供的大部分信息都是常識(shí)，但在設(shè)計(jì)合板時(shí)通常不能充分利用。一些合板將按類別提及，其他合板將被特別命名。
咬合的生理學(xué)
除咀嚼，吞咽或講話外，牙齒通常不會(huì)接觸。24小時(shí)內(nèi)的觸摸時(shí)間不到20分鐘。如果允許每天接觸一次牙齒，如在進(jìn)食時(shí)，當(dāng)佩戴前部節(jié)段裝置時(shí)，后牙不會(huì)伸長(zhǎng)。需要長(zhǎng)達(dá)8天時(shí)間無接觸才開始伸長(zhǎng)。
除了前牙開合的情況外，前牙之間的息止合間隙平均為1至3毫米。白天該范圍可能變化很大，但是若對(duì)這個(gè)范圍永久性違反是不能被很好地容忍的，特別是垂直維度明顯改變的話。這個(gè)間隙是進(jìn)食和說話所必需的。為了維持這個(gè)間隙，頜骨的升降肌群必須在激動(dòng)-拮抗下輕微并且均勻地收縮。
后牙在加載時(shí)刺激牙周神經(jīng)，這又導(dǎo)致顳部肌肉收縮。隨著副功能性磨牙，不同于功能性負(fù)載，大腦不會(huì)區(qū)分牙齒是加載于自身還是丙烯酸樹脂。前牙加載可以在顳骨肌肉前份中產(chǎn)生一些活動(dòng)，而不是產(chǎn)生在力量更強(qiáng)的肌肉中份和后份。
尖牙具有最長(zhǎng)的牙根，被最密實(shí)的牙槽骨包圍，并且與其他牙齒相比具有最多數(shù)量的牙周神經(jīng)。尖牙是唯一一個(gè)被認(rèn)為在正中咬合關(guān)系（CRO）和最大牙尖交錯(cuò)位（MI）時(shí)承載后牙的前牙。切牙的圓錐形根部位于多孔的牙槽骨中，用于切割食物并用切緣引導(dǎo)后牙分離。當(dāng)切緣引導(dǎo)去除后牙接觸時(shí)，機(jī)械杠桿作用顯著降低。切牙的存在不是為了承受堅(jiān)硬、長(zhǎng)時(shí)間的負(fù)荷活動(dòng)。尖牙在非常密集的牙槽骨中，被認(rèn)為能夠承受較強(qiáng)的垂直力和側(cè)向力。被刺激時(shí)，尖牙的密集神經(jīng)支配被認(rèn)為是對(duì)升頜肌群產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的原因。雖然似乎是這種情況，但證明這一假設(shè)的臨床證據(jù)尚未明確。
由于肌肉收縮的方向或向量，下頜角較鈍的患者磨牙上會(huì)受到更大的力量。相反，下頜角接近直角時(shí)在前牙區(qū)受到更大的力。當(dāng)臨床醫(yī)生修復(fù)牙齒，規(guī)劃正畸治療或設(shè)計(jì)合板時(shí)，這種知識(shí)很有用。
一個(gè)人每天在覺醒狀態(tài)發(fā)生1500-2000次吞咽，但在睡覺時(shí)只有15-20次（主要是吞咽唾液）。吞咽期間的舌頭刺激在覺醒狀態(tài)期間導(dǎo)致前牙開合。另一方面，在睡覺期間更容易發(fā)生嚴(yán)重的磨牙。舌頭刺激分別通過升頜肌群力量和頰舌側(cè)的不平衡導(dǎo)致磨牙的垂直壓低和舌腭側(cè)運(yùn)動(dòng)。
在偏斜的牙尖上磨牙會(huì)給髁突的定位帶來更大的問題。外側(cè)和內(nèi)側(cè)翼狀肌可以變得非?；钴S，以避免創(chuàng)傷性接觸。當(dāng)使用前段節(jié)段裝置時(shí)，如果磨牙被壓低，會(huì)傾向于恢復(fù)平衡。此外，髁突不受外傷性咬合的影響，并可以更準(zhǔn)確地位于窩內(nèi)。閉合弧（樞軸）稍微改變，通常導(dǎo)致最后面的磨牙首先接觸。當(dāng)前牙開合增加時(shí)，這會(huì)出現(xiàn)過度萌出。
合板設(shè)計(jì)的神經(jīng)生理學(xué)考慮因素
姿勢(shì)
所有肌肉都有由肌梭纖維和高爾基肌腱器官建立的正常靜息長(zhǎng)度。在不穩(wěn)定的單側(cè)或不平衡肌肉收縮的情況下，由于身體姿勢(shì)不佳，可能形成新的肌肉記憶，改變肌肉靜息長(zhǎng)度。例如，在姿勢(shì)不佳的位置鍵入文字信息的人可能會(huì)形成一種通常稱為“文本頸”的情況。長(zhǎng)期不良的姿勢(shì)導(dǎo)致肌筋膜和肌肉觸發(fā)點(diǎn)的發(fā)展（肌肉纖維的緊張、易激惹帶）。觸發(fā)點(diǎn)通常會(huì)引起疼痛，這可能導(dǎo)致TMD和頭痛問題。
具有觸發(fā)點(diǎn)的肌肉可能會(huì)變硬并出現(xiàn)缺血。由交感神經(jīng)系統(tǒng)維持的血管流量減少。觸發(fā)點(diǎn)對(duì)于按摩師來說通常很難消除，并且可能由于物理治療師或體重訓(xùn)練師推薦的肌肉鍛煉而變得更糟。麻醉注射到下頜，頭部，頸部和肩部肌肉可能是必要的，以獲得觸發(fā)點(diǎn)的解決方案。姿勢(shì)咨詢對(duì)預(yù)防也很重要。
另一方面，連續(xù)伸展的肌肉通過它們的肌梭纖維和高爾基肌腱體功能重新恢復(fù)正常的靜息長(zhǎng)度，當(dāng)出現(xiàn)副功能活動(dòng)時(shí)尤其如此。使用某些合板后，恢復(fù)正常工作長(zhǎng)度是復(fù)發(fā)的原因。例如，厚的合板（如垂直牽引器），特別是如果后牙區(qū)加載，可以產(chǎn)生后牙開合。后牙開合將與副功能磨牙的強(qiáng)度，裝置的磨損時(shí)間和裝置的厚度成正比。使用ARA、后部節(jié)段裝置和口腔睡眠器通常也可以觀察到這種結(jié)果。2個(gè)TMD裝置同時(shí)磨損的情況下也很常見，因?yàn)檫@會(huì)顯著擴(kuò)展息止合間隙。
加載力
牙齒越靠近髁突和肌肉，力量就越大。磨牙受到比尖牙或切牙大得多的負(fù)荷。被加載的牙齒刺激肌肉活動(dòng)。全覆蓋的平坦穩(wěn)定合板在磨牙周圍加載更大的力。合板表面的均勻接觸不等于牙齒受力相同。因此，一個(gè)相對(duì)較薄的全覆蓋平坦穩(wěn)定合板很容易在第二磨牙區(qū)發(fā)生破裂。
這種后負(fù)載平坦合板斷裂的趨勢(shì)是前負(fù)載合板變得非常流行的一個(gè)原因。然而，前負(fù)載合板通過裝載在切牙上也會(huì)帶來它們自己獨(dú)特的問題。除非在下巴上使用向上的手動(dòng)力，否則最后一個(gè)磨牙上的樞軸裝置不起作用（因?yàn)榱ξ挥谥c(diǎn)的錯(cuò)側(cè)）。如果沒有尖牙上升或切緣引導(dǎo)以脫離由顳肌造成的堅(jiān)硬的、破壞性的垂直力，則全覆蓋平坦穩(wěn)定合板不能很好地工作。一個(gè)全覆蓋穩(wěn)定合板使用切牙端和2個(gè)獨(dú)立的磨牙分離元件（三腳架設(shè)計(jì)）。雖然可能很容易進(jìn)行3次相等的接觸，但加載力不相等。如果沒有前部的不連接以去除磨牙接觸，則磨牙上的硬而集中的垂直力不能脫離。一個(gè)對(duì)立的磨牙上的強(qiáng)大力量很容易壓低它。
三腳架設(shè)計(jì)裝置可能看起來很溫和，但如果在出現(xiàn)副功能活動(dòng)時(shí)使用，可能會(huì)有危險(xiǎn)。這是使用功能性裝置試圖控制副功能性活動(dòng)（磨牙癥）的另一個(gè)例子。
疼痛反射
疼痛反射有助于防止咬合創(chuàng)傷。 NTI裝置使用的是這個(gè)概念。在睡眠狀態(tài)時(shí)，疼痛反射幾乎都沒有。這些反射在覺醒狀態(tài)下存在。Clark等人指出，睡眠時(shí)咬緊力可能高達(dá)14倍。
NTI作為睡眠時(shí)張力抑制系統(tǒng)的描述是有效的，因?yàn)樗軌蚍乐癸D?。ㄉ眢w中一些最強(qiáng)大的肌肉之一）的垂直負(fù)荷。
唇側(cè)或舌側(cè)傾斜的切牙難以垂直加載，這進(jìn)一步減少了NTI的使用。切緣負(fù)荷的潛在問題在于，如果違反息止合間隙或者緊咬牙強(qiáng)度強(qiáng)，則會(huì)導(dǎo)致壓低。使用切端夾可能會(huì)壓低前部頜骨以及其牙齒。
切牙在CRO或MI時(shí)不應(yīng)接觸，因?yàn)樗锌赡墚a(chǎn)生楔形效應(yīng)，推動(dòng)下頜骨（髁突）向后推壓關(guān)節(jié)盤組織（神經(jīng)和血管），同時(shí)使后部關(guān)節(jié)盤變薄。這可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤位移。通常，作為反應(yīng)，頭部以前伸姿勢(shì)移動(dòng)，其中耳朵伸出中肩。前二腹肌和頦舌肌肌肉通過拉伸將下頜骨向后拉，以避免切緣接觸。這是牙齒如何對(duì)姿勢(shì)產(chǎn)生不利影響的一個(gè)例子。
對(duì)CRO和MI切緣接觸的另一種反應(yīng)是下頜前突，使得切牙處于切對(duì)切咬合狀態(tài)，釋放下頜骨。切端的磨損通常存在。這種行為可能會(huì)消除髁突壓力，但會(huì)使翼外肌肌肉疲乏。
即使在合板磨損期間，切端接觸的反射保護(hù)及疼痛記憶通常仍然存在。大多數(shù)時(shí)候，反射防護(hù)在切牙平衡后（其在CRO和MI中不接觸）停止。
副功能活動(dòng)
盡管夜磨牙和咀嚼共享相同的肌肉，但是非常不同的。咀嚼是由皮層指導(dǎo)下的阿爾法運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配的功能活動(dòng)。而夜磨牙是由下丘腦的γ傳出通路以及網(wǎng)狀和邊緣系統(tǒng)支配的副功能活動(dòng)。導(dǎo)致副功能活動(dòng)的γ傳出通路的神經(jīng)輸入在涉及下丘腦之前涉及多個(gè)其他神經(jīng)輸入。本文不會(huì)涵蓋刺激和維持副功能活動(dòng)的皮質(zhì)，錐體束外，邊緣和交感神經(jīng)系統(tǒng)的輸入。然而，廣義而言，功能性活動(dòng)可能受到很多因素的刺激，例如疼痛，氧飽和度下降，睡眠障礙，情緒緊張，藥物治療和肌肉觸發(fā)點(diǎn)等等。
咬肌和翼內(nèi)肌是根據(jù)指令工作的升頜肌群。顳肌，特別是中腹和后腹，是強(qiáng)大的升頜肌肉，當(dāng)牙周韌帶和后牙神經(jīng)在緊咬和進(jìn)食期間通過負(fù)載刺激時(shí)會(huì)收縮。在咬緊過程中強(qiáng)大的垂直力導(dǎo)致側(cè)翼肌肉側(cè)向或前移下頜，試圖脫離有害的垂直負(fù)荷（作為生存技術(shù)）。如果切緣引導(dǎo)或尖牙上升不能充分釋放垂直負(fù)荷，切牙和尖牙會(huì)發(fā)生過度的牙齒磨損。這個(gè)過程被稱為磨牙癥。如果牙尖太陡峭而無法通過翼外側(cè)肌進(jìn)行適當(dāng)?shù)膫?cè)向或前伸運(yùn)動(dòng)，或者顳肌的力太強(qiáng)，則側(cè)向力可以通過等距力在冠根界面處彎曲牙齒。這個(gè)過程被稱為嚙合。
如果骨頭薄，可以通過側(cè)向力將其分解。這種分解導(dǎo)致牙齦萎縮和牙本質(zhì)暴露。堅(jiān)硬的垂直負(fù)荷通常會(huì)促進(jìn)牙槽骨的生長(zhǎng)和增厚。當(dāng)骨骼變得足夠厚以抵抗進(jìn)一步崩潰時(shí)，牙齦退縮就會(huì)停止?？梢岳^續(xù)產(chǎn)生針對(duì)更厚，更具抵抗力的骨骼的支點(diǎn)效應(yīng)，最終導(dǎo)致?lián)p傷。
可能會(huì)錯(cuò)誤地將這種磨損診斷為牙刷磨損。如果磨牙癥和嚙合的病因未得到解決，牙周和修復(fù)程序最終可能會(huì)失敗。
髁突位置
髁突的側(cè)向和前伸運(yùn)動(dòng)有助于潤(rùn)滑TMJ。在TMJ上施加堅(jiān)硬的垂直力（咬緊）通過置換滑液來防止關(guān)節(jié)盤潤(rùn)滑。這可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤損壞，導(dǎo)致粗糙或穿孔，產(chǎn)生耳鳴。
通常使用高或厚的合板來幫助分散垂直向力以防止關(guān)節(jié)盤超載荷。這種方法可能效果不佳，因?yàn)楫?dāng)息止合間隙被侵犯時(shí)，后牙的壓低可能發(fā)生。當(dāng)肌肉試圖通過收縮恢復(fù)其原始的正常工作長(zhǎng)度時(shí)會(huì)發(fā)生牙齒壓低。當(dāng)重建肌肉的工作長(zhǎng)度和咬合的垂直高度時(shí)，大腦似乎將合板視為下頜牙齒。不幸的是，髁突返回到它的初始位置，但現(xiàn)在有一個(gè)后牙開合。當(dāng)患者因戴合板而需要接受正畸治療，大面積修復(fù)或咬合康復(fù)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)道德問題。有些患者需要這些服務(wù)，但不應(yīng)該“制造”這些服務(wù)。
未完待續(xù)
來源：浙一口腔正畸林軍
