摘要
目的：根據(jù)同等評(píng)估率（PAR）的減少，評(píng)估I，II和III類錯(cuò)合畸形早期治療的結(jié)果。
材料和方法：從400例患者中選擇230例受試者（女性= 105;男性= 125），根據(jù)他們錯(cuò)合畸形的類型（I，II，III類）分為3組。在早期治療前（T0），I期（T1）結(jié)束，II期治療（T2）結(jié)束后分別進(jìn)行PAR指數(shù)的評(píng)估。通過Bland-Altman圖和組內(nèi)相關(guān)系數(shù)來檢驗(yàn)PAR指數(shù)的可靠性。通過事后分析的重復(fù)測(cè)量方差分析評(píng)估了三種不同錯(cuò)合患者的起始年齡，對(duì)I期和II期治療后的變化，治療時(shí)間和矯正百分比進(jìn)行PAR指數(shù)加權(quán)。顯著性水平設(shè)定在P<0.05。
結(jié)果：在T1時(shí)，所有咬合不良組中均觀察到加權(quán)PAR分?jǐn)?shù)下降30％以上，剩余加權(quán)PAR分?jǐn)?shù)小于10分。在第一階段治療期間，III類錯(cuò)合畸形組的矯正率最高。
結(jié)論：早期治療有效地降低了I類，II類和III類錯(cuò)合畸形的復(fù)雜性，三種錯(cuò)合畸形成功率分別為57%，64%和76%，尤其是在I期矯治后，加權(quán)PAR指數(shù)總體下降。其中，III類錯(cuò)合畸形組反應(yīng)最好，其次是II類組。
關(guān)鍵詞：早期治療，PAR指數(shù)，咬合變化
介紹
早期的正畸治療存在許多爭(zhēng)議和誤解，由而引發(fā)了許多問題。目前的系統(tǒng)綜述報(bào)道，由于缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案的標(biāo)準(zhǔn)化以及適當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)和長(zhǎng)期隨訪研究，目前并不能顯示早期正畸治療的有效性。并且沒有一篇Cochrane綜述論證了高水平的科學(xué)證據(jù)得以支持任何早期干預(yù)對(duì)兒童治療的有效性。盡管如此，Sunnak等學(xué)者強(qiáng)調(diào)有限的證據(jù)并不一定意味著早期正畸治療是無效的。
許多作者已經(jīng)注意到，由于牙弓長(zhǎng)度差異、恒牙異常萌出路徑/順序/時(shí)間、咀嚼肌不協(xié)調(diào)以及牙量骨量不協(xié)調(diào)可以導(dǎo)致乳牙正常合經(jīng)過替牙期向錯(cuò)合畸形發(fā)展。Peres等人報(bào)告乳牙列的錯(cuò)合是造成恒牙列錯(cuò)合的危險(xiǎn)因素。由于難以預(yù)防不良咬合，因此我們需要付出更多努力對(duì)孩子進(jìn)行早期預(yù)防或阻斷性治療。早期正畸治療包括可在乳牙列和混合牙列期間進(jìn)行的所有干預(yù)和治療，目的是消除或最小化會(huì)影響兒童正常生長(zhǎng)、咬合發(fā)育、美學(xué)、心理學(xué)的因素。Gugino和Dus指出治療越早，人體對(duì)新的牙列適應(yīng)性越好。
為了評(píng)估治療需求和治療結(jié)果，現(xiàn)已有多種咬合指數(shù)用于客觀評(píng)估錯(cuò)合畸形的復(fù)雜性。同等評(píng)估率（PAR）指數(shù)是從混合和永久牙列模型中研發(fā)的。雖然PAR指數(shù)不包括骨骼測(cè)量值，但Firestone等人研究得出，通過正畸醫(yī)生組成的小組確定PAR得分是評(píng)估是否需要接受正畸治療很好的預(yù)測(cè)手段。它的可靠性和有效性在英國(guó)和美國(guó)得到了證實(shí)。每個(gè)牙弓的評(píng)估方法是根據(jù)尖牙中心將其分成三段。通過相應(yīng)創(chuàng)建的評(píng)分規(guī)則對(duì)擁擠，間隙，嵌塞和中線偏移等咬合特征進(jìn)行評(píng)分。PAR指數(shù)的11個(gè)牙齒參數(shù)（表1）為在錯(cuò)合畸形患者中發(fā)現(xiàn)的所有咬合異常提供了單一的總結(jié)評(píng)分。驗(yàn)證研究已被用于推導(dǎo)出這些單個(gè)成分的權(quán)重，這些成分作為“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。根據(jù)個(gè)體預(yù)測(cè)能力，覆蓋，中線偏移和覆合分別被加權(quán)6次，4次和2次。該分?jǐn)?shù)提供一個(gè)個(gè)體偏離正常牙齒整齊程度和咬合的估計(jì)。治療前后的評(píng)分差異反映了改善的程度，因此可以評(píng)判治療是否成功。
盡管一些研究試圖用PAR指數(shù)對(duì)早期治療后的牙齒和咬合改變進(jìn)行量化，但他們沒有分三種不同類型的錯(cuò)合畸形來討論。本研究的目的是基于加權(quán)PAR評(píng)分減少，量化I、II類和III類在早期治療后的變化。原假設(shè)是在不同類型的錯(cuò)位咬合早期治療后總加權(quán)PAR分?jǐn)?shù)沒有顯著改善。
材料和方法
這項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究納入了230例連續(xù)治療的受試者，這些受試者選自400例混合型牙列患者（其中女性105例，男性125例），代表各種不同類型的錯(cuò)合畸形。所有受試者都于2004年至2015年間在位于底特律都會(huì)區(qū)的私人診所接受治療。受試者的年齡介于6至12歲之間。受試者從診斷，制定治療計(jì)劃都由一位醫(yī)生分兩個(gè)階段進(jìn)行。根據(jù)Angle分類將所有接受早期治療（I期）和隨后綜合治療（II期）的受試者分為I類，II類和III類錯(cuò)合畸形組。表2列出了I類，II類和III類人口分布情況。I類組包括特征為上頜后縮，中度擁擠和正常至深覆合的患者。II類組由II類I分類病例組成，其特征為具有至少半個(gè)牙尖寬度偏差的磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系和超過5mm的覆蓋關(guān)系。III類組的特點(diǎn)是存在磨牙近中關(guān)系，且偏差超過半個(gè)牙尖寬度和反覆蓋大于0毫米。從數(shù)據(jù)收集中排除具有先天性異常，顱面結(jié)構(gòu)的任何病理學(xué)發(fā)現(xiàn)和不完整記錄的受試者。在T0之前評(píng)估受試者，然后進(jìn)行早期治療（階段I）; 在T1時(shí)，早期治療結(jié)束（第一階段）; 并在T2，完成綜合治療后（第二階段）分別進(jìn)行評(píng)估。I類患者采取Hyrax型擴(kuò)弓矯治器進(jìn)行治療，II類患者接受Twin Block矯治器治療，III類患者接受粘接擴(kuò)腭器治療，隨后進(jìn)行I期治療的前伸面罩療法。第二階段的治療采用方絲弓矯治技術(shù)。正畸治療前先進(jìn)行功能矯治。通過每次測(cè)量覆蓋和詢問患者和家長(zhǎng)來驗(yàn)證佩戴功能矯治器的依從性。佩戴功能矯治器的患者在睡眠時(shí)期也繼續(xù)佩戴功能矯治器以維持效果。
PAR指數(shù)的測(cè)量
使用PAR指數(shù)對(duì)總共690位患者進(jìn)行評(píng)分。由兩名有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師（檢查員1：正畸醫(yī)師，AD;檢查員2：正畸醫(yī)師，HK）沒有參與病例治療，進(jìn)行了所有測(cè)量。為了測(cè)試組間和組內(nèi)可靠性，最初和1個(gè)月后對(duì)15組受試者進(jìn)行評(píng)分。通過Bland-Altman圖和組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）測(cè)試整體PAR分?jǐn)?shù)的可靠性。本研究使用英國(guó)的PAR加權(quán)（表1）。Firestone等人發(fā)現(xiàn)與美國(guó)PAR加權(quán)方法（86％，κ：0.77特異性）相比，英國(guó)PAR加權(quán)更高的特異性（89％）和κ（0.80）。
統(tǒng)計(jì)分析
PAR加權(quán)指數(shù)用于評(píng)估不同時(shí)間段的變化。兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的得分差異被用來確定變化。所有統(tǒng)計(jì)計(jì)算均使用SPSS軟件（版本12.0 for Windows，SPSS，Chicago，IL）。通過事后分析的重復(fù)測(cè)量方差分析來評(píng)估三種錯(cuò)合畸形患者的起始年齡，總加權(quán)PAR分?jǐn)?shù)以及它們?cè)贗期和II期治療后的變化，治療時(shí)間和矯正百分比。顯著性水平設(shè)定在P<0.05。
結(jié)果
Bland-Altman圖顯示兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)讀數(shù)之間的差異在平均值±1.96 SD內(nèi)，這表明沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)或臨床意義。另外，ICC評(píng)估者和評(píng)估者間信度接近1.0（表2）。因此，這兩項(xiàng)測(cè)量非常一致和可靠。
表3列出了不同時(shí)間點(diǎn)的平均年齡以及I，II，III組的平均治療次數(shù)。在T0時(shí)，II類受試者顯著年長(zhǎng)于I類和III類受試者。II類受試者的治療時(shí)間顯著長(zhǎng)于I類受試者，但與III類受試者相比未發(fā)現(xiàn)顯著差異。在三個(gè)錯(cuò)合畸形組（T2-T1; 表3）中，治療時(shí)間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
II類和III類組的初始加權(quán)PAR分?jǐn)?shù)顯著高于I類組，但在T2時(shí)與I類組的PAR分?jǐn)?shù)相似（表4）。與I類組相比，II類和III類組在T1和T0之間的總加權(quán)PAR分?jǐn)?shù)均顯著改善。與III類組相比，II類組的保持加權(quán)PAR指數(shù)從T1到T2顯著改善，但與I類組相比沒有顯著差異（表4）。事后分析的追溯能力為87％，這表明在這樣的研究中可能發(fā)生負(fù)面結(jié)果的機(jī)會(huì)只有13％。表4和圖1顯示了三種錯(cuò)合畸形患者I期和II期治療的改善百分比。
討論
擁擠，牙弓狹窄和后牙反合是I類錯(cuò)合畸形的主要特征。在擴(kuò)弓后這些癥狀能得到明顯改善。Kutin、Hawes和Clifford認(rèn)為應(yīng)盡早開始擴(kuò)弓，以避免對(duì)面部骨骼造成任何有害影響。早期矯正I類錯(cuò)合畸形的擁擠和上頜寬度不足有利于對(duì)牙弓長(zhǎng)度的維持和顱面生長(zhǎng)發(fā)育。
II類錯(cuò)牙合組的特點(diǎn)是牙量骨量的不協(xié)調(diào)以及覆蓋增加（> 5 mm）。II類錯(cuò)合組占樣本的43.9％（表3）。這可能意味著II類錯(cuò)合畸形患者早期矯正的強(qiáng)烈愿望。在本研究中，在II類組中從T0到T1，加權(quán)PAR評(píng)分平均下降的64％。Von Bremen和Pancherz在英國(guó)PAR加權(quán)系統(tǒng)評(píng)估的II類I類錯(cuò)（牙合）畸形矯治器早期治療后，報(bào)告了類似的矯正百分比（60％）。頜骨功能矯形術(shù)加以可摘式的上頜功能矯治器治療是正畸學(xué)中常用的治療方式。這項(xiàng)研究結(jié)果表明了治療前后PAR指數(shù)的變化。盡管已經(jīng)批判性地指出了兩階段方法的一些缺點(diǎn)（訪問次數(shù)，費(fèi)用和治療時(shí)間的增加），但有15％的早期治療患者在青春期則不需要更復(fù)雜的治療。Vasilakou 等人報(bào)告，II類受試者在I期治療期間的改善最少，這與本研究的結(jié)果不一致。在他們的研究中，由于II類矯正早期發(fā)生的中切牙下頜平面角（IMPA）增加導(dǎo)致美國(guó)正畸學(xué)差異指數(shù)評(píng)分的總體改善減少。這種情況一般出現(xiàn)在II類早期矯治后。雖然下中切牙位置的評(píng)估不在此項(xiàng)研究?jī)?nèi)容中，但Siara-Olds等人發(fā)現(xiàn)由II類患者下切牙功能性唇傾可以在正畸治療的第二階段中解決。
III類錯(cuò)牙合畸形樣本最常見的特征是反覆蓋、切對(duì)切邊咬合，后牙反合，以及乳磨牙的近中關(guān)系。III類受試者的I期治療比II類受試者的I期治療提前約1年（表3）。在I期治療期間，III類組觀察到加權(quán)PAR分?jǐn)?shù)的降低最多（表4）。Vasilakou等人同意III類組受益于早期治療最多。Ngan和Yiu指出，I期治療后PAR分?jǐn)?shù)的下降主要來自III類患者的前牙反合的矯正。McNamara 和 Brudow認(rèn)為早期使用前牽面罩干預(yù)可以影響到未來是生長(zhǎng)發(fā)育。還有人表示，早期上頜骨的矯形治療可能會(huì)減少后期對(duì)手術(shù)介入的需求。
找到合適的評(píng)分系統(tǒng)來評(píng)估混合牙列和恒牙列是非常困難的。到目前為止，PAR指數(shù)是評(píng)估混合牙列和恒牙列牙齒錯(cuò)位嚴(yán)重程度的合適方法。在任何階段的牙科開發(fā)中創(chuàng)建一個(gè)新的指標(biāo)，包括牙齒和骨骼，對(duì)于系統(tǒng)評(píng)估未來的早期治療效果至關(guān)重要。盡管在11年的臨床實(shí)踐中收集230例有完整記錄的病例非常具有挑戰(zhàn)性，但進(jìn)一步的前瞻性隊(duì)列研究對(duì)于提供更高水平的證據(jù)是必要的。
總之，對(duì)于一位正畸患者，加權(quán)PAR分?jǐn)?shù)減少30％是需要考慮的。Richmond等人發(fā)現(xiàn)，PAR分?jǐn)?shù)為10或更低是理想的可接受的咬合。在本研究中，在T1組（三組中T1）觀察到加權(quán)PAR分?jǐn)?shù)減少30％以上和余下的加權(quán)PAR分?jǐn)?shù)小于10分（圖1 ;表4）。這意味著早期治療顯著降低了所有錯(cuò)合畸形治療復(fù)雜性。因此，原假設(shè)被拒絕。
結(jié)論
1.早期治療降低了I類，II類和III類錯(cuò)合畸形的嚴(yán)重程度，分別占整體總改善的57％，64％和76％（I期矯治后的結(jié)果）。
2.與I類和II類錯(cuò)合畸形受試者相比，III類治療組（T0-T1）在加權(quán)PAR評(píng)分方面有顯著改善。
來源：浙一口腔正畸林軍
