【摘要】本文系統(tǒng)闡述了與正畸治療相關的牙體牙髓病學基礎知識．提出(1)天然牙齒表層釉質與健康的牙髓是防止疾病入侵機體的重要防線，正畸治療應該嚴格有創(chuàng)操作的應用范圍，并制定相應的規(guī)范。(2)成年人牙根尖已經成熟，隨年齡增加根尖孔變小。不適當的外力容易導致牙髓缺血缺氧，導致系列牙髓和根尖周的問題．臨床需要密切關注正畸過程對牙髓的短期與長期影響。(3)正畸治療裝置增加牙表面清潔的難度，齲病與牙周病的防控應成為正畸治療的要件。治療前必須進行系統(tǒng)風險評估，治療方案中應該包括對齲病、牙周病的防護措施，并在治療中要持續(xù)評估齲病、牙周病的防范效果，在最終治療效果評價中也要強調對齲病、牙周病的控制情況。
預防和治療疾病是一切醫(yī)學專業(yè)的根本宗旨。正畸治療是通過矯正各種原因導致的錯駘畸形，恢復牙齒的自然排列，達到增強人的抗口腔疾病的能力、促進健康的目標，采用的多是無創(chuàng)操作，治療群體集中在青少年。近代隨著正畸技術的發(fā)展，治療的范圍也從年輕者擴大到全年齡段，重溫基礎知識有助于臨床正確運用先進的技術。
醫(yī)療過程中實施有創(chuàng)技術，目的是最大程度的去除病變、促進愈合并保證治療的有效性。盡管如此，微創(chuàng)直至無創(chuàng)仍然是醫(yī)學的終極追求。在不得不實施有創(chuàng)操作的時候，要全面權衡，既要考慮治療疾病的需要，又要考慮長期的健康。本文提供一些相關的牙體牙髓病學基礎知識，供臨床醫(yī)生在實施正畸治療時參考。
牙齒固有的抗病功能
1．表層釉質礦物成分與晶體構成的抗齲與抗腐蝕特性
正常發(fā)育的牙釉質表層礦化程度高、有機物含量極微，抗?jié)B透、耐腐蝕，是抵抗疾病特別是齲損的重要屏障。釉質表層多數為無釉柱層，具有抵抗小離子物質侵入的作用。同時，自然表層30μm范圍內的礦物密度、氟的含量、硬度較深層組織高許多，是較深層組織更為抗齲的重要原因。
牙釉質表層的抗齲層是牙發(fā)育過程中自然形成的，牙萌出后會進一步成熟(maturation aftereruption)和完善。牙齒時刻面臨齲的風險，牙釉質表層在經過多次脫礦與再礦化的循環(huán)而沒有被破壞的時候，其密度和含氟量會更高，礦物結晶也更為完善，甚至可以認為這層組織是對齲免疫的一層。表層下方的釉質，越接近釉牙本質界，有機質含量越多、質地更疏松；一旦暴露，患齲的風險很大。
2．釉質表面形態(tài)與結構的自潔功能
牙冠的外形凸點和曲度，在鄰面，是保證牙與牙正常接觸的基礎；在唇頰面，則是保證自潔和牙齦健康的基礎。正常恒牙之間的接觸是點狀的接觸，兩牙之間形成很好的外展隙，是牙齒鄰面得以自潔的重要基礎。牙與牙鄰接面的正常接觸依賴于牙齒的正常解剖形態(tài)，通過正畸過程不僅可以消滅間隙、改善排列，更重要地是可以恢復牙與牙之問天然的接觸關系。牙鄰面的天然形態(tài)一旦破壞了，就會“找不著北”，恢復起來十分困難，也是臨床牙體修復技術的難點。
鄰面牙釉質的厚度一般在1 mm左右，最厚的地方也不會超過1．5 mm。咬合面釉質在牙尖部位的厚度有時可以達到2 mm，一般不會超過2．5 mm。臨床上可以通過牙的X線片大體了解牙釉質的厚度，而CBCT片則可以顯示各部位釉質的厚度。
牙在長期行使咀嚼功能的過程中，駘面可以出現重度的磨耗(attrition)或磨損(abrasion)，也可以因為酸性物質的腐蝕出現侵蝕或酸蝕(erosion)。但是人一生中，發(fā)生在鄰面的磨耗是微乎其微的，而且是極其緩慢的，不會對鄰牙接觸關系造成影響。臨床上所看到的重度磨耗導致的牙間隙增大，一般是由于牙咬合面的硬組織喪失，累及并破壞了鄰面最凸點，破壞了牙與牙的正常接觸關系而形成的；或者是由于牙周病牙槽骨破壞、牙齒移位的結果。
牙菌斑在牙面的粘附與釉質表面的物理化學性質有關。牙釉質的表面性質在人與人之間是不一樣的，但在同一個人的牙，天然形成的健康牙齒表面是最完善的。
3．牙體硬組織和牙髓是抗病的兩道防線健康的牙釉質和牙髓是牙齒健康的標志，同時也是抵抗感染進一步侵人人體的兩道防線。鄰面釉質的釉柱和牙本質小管多數較直，與牙髓腔的距離本來就短，如果進一步磨去少部分牙釉質，外界刺激包括化學的和物理的，更容易抵達牙髓腔并損傷牙髓。因此，無論是為了治療需要還是美學需要，在決定磨除正常的牙組織時，都必須謹慎，權衡利弊，同時要輔以并堅持有效的口腔保健措施。
排列整齊的牙列有利于防控牙病，但如果破壞了牙的天然結構，則有可能增加患病風險。去除了表面釉質的抗齲層，僅靠短期內氟化物的涂布是不足以恢復其原有抗齲能力的，牙的患齲的風險明顯增高；破壞了牙體外形的解剖曲度，則降低了自潔能力，牙菌斑聚集更為容易。“片切”或不規(guī)范的鄰面去釉后會破壞牙齒的鄰面接觸，臨床上是很難恢復牙與牙之間的那種自然接觸關系的，特別是牙的自然外展隙，處理不好，就會加大菌斑和食物滯留的風險。
與正確過程有關的牙根牙髓病理學變化
牙齒借助牙周韌帶與牙槽骨相連，牙髓通過根尖孔獲得血流和營養(yǎng)，對于生理范圍內的力學、物理學和化學刺激具有防御和自我調整能力，但是對于超出生理耐受范圍的外力，機體來不及防御和調整，就可能造成不可逆的病理學變化。
1．牙根的病理性吸收
生理狀況下恒牙牙根不會出現自發(fā)性吸收，即便在根尖周炎癥存在情況下，被吸收的一般也只是包繞根尖的骨組織，而少有牙根組織。之所以如此，一種學說認為，牙根表面的前期牙骨質和根管壁內側的前期牙本質具有阻止相關細胞因子與牙本質內層接觸的功能，從而防止了牙根的吸收。但是，當牙根受到超過生理承受范圍的過大外力時，如在外傷或正畸加力過大時，有可能損傷牙骨質的細胞層和前期牙骨質層，吸收因子突破了前期牙骨質的防御體系，局部炎癥因子誘導破牙細胞分化增殖，導致牙根吸收。如果外力的損傷不大，吸收隨時可以停止，如果外力過大或損傷過重，則吸收可以持續(xù)。牙根吸收可以呈現骨組織替代的替代性吸收，或炎癥細胞浸潤為主的炎癥性吸收。因過度加力而導致的牙根吸收多發(fā)生在根尖部，可以有牙根的外吸收，也可以有內吸收。內吸收除了與過大的外力有關，也可能由于外力作用于根尖孑L，導致通往牙髓的血流減少，與牙髓組織缺血缺氧有關。
2．牙髓炎癥、牙髓變性、牙髓壞死
牙剛萌出時，牙根的發(fā)育尚未完成。牙完全萌出達到功能駘位的時候，牙根長度大體確定，之后，再經過3～5年甚至更長的時間完成牙根的成熟。牙根成熟亦即牙發(fā)育完成(fully formed tooth)，此時，根尖孔附近的結構穩(wěn)定，在根管系統(tǒng)通向根尖外的區(qū)域形成了根尖狹窄區(qū)。這個根尖狹窄區(qū)距解剖根尖孔mm左右，其直徑隨著年齡的增加和局部牙本質牙骨質的持續(xù)沉積，而不斷縮小。一旦牙髓壞死，牙根尖的發(fā)育就停止了，臨床上可以通過根尖孔的大小判斷牙髓發(fā)生壞死的時間。從生物學角度考慮，牙根發(fā)育完成前，根尖區(qū)上皮根鞘的生物學功能仍然部分存在，對于正畸治療中牙齒受力后的根尖組織重建具有重要意義。
正畸加力改變牙髓內部的血液循環(huán)，但加力過大時，特別是在牙根發(fā)育完成或根尖孔較小的時候，血液進人牙髓腔的量受限。對于牙根沒有發(fā)育完成的牙，根尖孔一般較大，血流量可以得到補償，但對于牙根已經發(fā)育完成的牙，根尖孔細小，牙髓的缺血狀態(tài)又不可能通過建立側支或旁路循環(huán)得以補償，直接的結果常常是牙髓缺氧變性。牙髓變性的結果是牙髓組織的纖維化甚至鈣化。嚴重缺血缺氧可以直接引發(fā)牙髓的炎癥反應或牙髓壞死。如果牙齒尚在發(fā)育期或萌出不久，正畸導致的牙髓變化多數是可逆的。但是如果牙髓缺血發(fā)生于牙根成熟的牙齒，牙髓的變化是漸進性的，可以從牙髓變性到牙髓壞死，甚至發(fā)生根尖周的病變。如果牙髓中沒有伴有感染，牙髓壞死后，不一定出現根尖周的病變。
正畸過程與根尖周病愈合
1．根尖周病的愈合方式和條件
根尖周病變的愈合依賴根管內的感染物質得到有效處理。徹底的根管清理、根管消毒和根管充填，以及可靠的冠方修復，是根尖周病變得以愈合的前提條件。除此之外，患牙穩(wěn)定的受力狀態(tài)也十分重要。牙髓治療后，正畸加力過早或過大可能不利于根尖周病變的愈合。從組織學角度考慮，理想的根尖病變愈合是指：①根尖孔周圍的牙骨質持續(xù)形成，使根尖孔閉合；②根尖周骨組織恢復，牙周附著建立。由于病變的根尖周組織學的愈合需要時間，建議根管治療后的頭3周內不要進行對患牙加力。對于存在較大根尖周病變的患牙，最好待3～6個月后觀察到病變有了明顯愈合趨勢，再決定后續(xù)的治療方案。對于處于根尖周病變愈合期的病例，正畸治療期間要密切注意根尖周病變的變化。
2．根管治療不完善病例的正畸治療有誘發(fā)牙根吸收和根尖周病復發(fā)的風險
完善的根管治療是牙髓病學的追求，但是既使有經驗的牙髓病學專家也難以保證根管治療的絕對成功。根管治療不完善指的是根管清理不到位，根管內感染存在；根管充填不到位．根管封閉不良；牙冠修復不良，冠方封閉不可靠。不完善的根管治療不意味治療一定失敗，有時患牙可以長期處于平衡狀態(tài)，不顯示病變，但存在根尖周病變不愈合或復發(fā)的風險。正畸過程的外力，可能打破已有的根尖周的疾病平衡，誘發(fā)根尖周的炎癥反應，導致牙根吸收或根尖周病變。因此，正畸治療前對牙髓治療不完善的病例進行再治療是必要的。
正畸治療的齲病與牙周病風險及其防范
盡管對于齲病和牙周病的病因并不能完全解釋，但是現代的技術和方法已經使我們可以最大程度地控制齲齒和牙周病。制定正畸治療計劃時，醫(yī)生和患者都需要了解下列的基本知識。
1．獲益和風險并存的風險意識。正畸治療的首要目的是維護牙齒、牙列和咬合的健康，而正畸過程、正畸裝置增加罹患齲病和牙周病的風險。對于這一個問題的兩面，不僅醫(yī)生要明白，也要讓患者和家長明白。對疾病風險的控制措施需要在治療計劃階段就要落實(不應限于“宣教”)，并且能夠在治療過程甚至治療之后堅持。
2．有效的菌斑控制可以減少齲病和牙周病的發(fā)生。醫(yī)者和患者都要堅信和深刻理解沒有菌斑就沒有齲齒和牙周病的道理。齲病和牙周病都是菌斑介導性疾病，排列不好的牙齒不利于清潔，進行正畸有助于恢復牙的正常排列，有助于牙的健康。但是正畸過程中的各種裝置，增加菌斑滯留區(qū)，增加清潔的難度，治療中必須采取有效的口腔清潔措施。
3．氟化物可以抑制齲齒的發(fā)生。氟化物可以在齲進行的過程中抑制脫礦，也可以使輕度的脫礦再礦化。要在正畸的全過程使用氟化物?？梢圆捎靡闻酝糠突颊呒矣脙煞N方式。但是也要知道，氟化物的作用是有限的，還必須堅持飲食限制和口腔清潔。
4．齲病是飲食相關的疾病，正畸過程中更要進行飲食限制。要深刻理解糖在齲病發(fā)生中的作用，限制甜食的攝入，尤其是晚問睡眠前的糖攝入。
5．有效的口腔清潔和牙病的監(jiān)測。選擇和安裝正畸裝置時需要考慮牙齒清潔的難度。復診時要檢查牙體和牙周的狀況，及時發(fā)現早期脫礦和牙齦炎癥，及時調整口腔清潔方案，并要定期安排和實行椅旁的牙齒清潔和涂氟。
6．強調患者自身的口腔保健意識與口腔清潔行為。樹立口腔正畸為健康的核心意識。通過持續(xù)的正畸治療，讓患者建立口腔自我保健的意識和日常行動，不僅對于維護治療效果必要，也是治療的宗旨之一。有醫(yī)生提出“不會刷牙就不要來正畸”，以強調患者自身在治療中的作用，我非常地贊成。
提出與正畸專家商榷的問題
1．應該慎重使用“鄰面去釉”等有創(chuàng)操作，首先要選擇好適應證，其次臨床需要制定相應的規(guī)范。在非疾病治療環(huán)節(jié)，尤其是以美學為主要目標時，要以維護整體和長遠的El腔健康為大前提，盡可能少的破壞正常組織。
2．正常的牙髓組織具有抵抗感染內侵的功能，應盡可能予以保護。成功的根管治療可以防止或治愈根尖周病，但即使有經驗的?？漆t(yī)生也不能保證100％的成功。防止根尖周病的最好屏障是健康的牙髓。
3．成年正畸過程對牙髓的影響是一個值得關注的課題。成年人牙根尖已經成熟，隨年齡增加根尖孔變小。不適當的外力容易導致牙髓缺血缺氧，導致系列牙髓和根尖周的問題。
4．正畸治療裝置增加牙表面清潔的難度，齲病與牙周病的防控應成為正畸治療的要件。治療前必須進行系統(tǒng)風險評估，治療方案中應該包括對齲病、牙周病的防護措施，治療中要落實并在復診中連續(xù)評估齲病牙周病的防范效果，最終治療效果評估中要包括對齲病牙周病變化情況的評估。
來源：高學軍 口腔空間 本文原載于《中華口腔正畸學雜志》2016年第23卷3期
