【專論】髁突骨折與顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直臨床治療與研究進(jìn)展
2015年11月21日在京召開了全國第二次髁突骨折及關(guān)節(jié)強(qiáng)直專題研討會，來自22個省、直轄市近150位醫(yī)師參會，來自北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院、上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院、武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院、第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院和中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院的13位專家做了專題報告，并就共同關(guān)注的問題進(jìn)行了熱烈討論。與全國第一次專題研討會(2009年)相比，本次會議的內(nèi)容更加深入，涉及面更廣，理論和技術(shù)創(chuàng)新點更多，較客觀地反映了近年來國內(nèi)在髁突骨折和關(guān)節(jié)強(qiáng)直治療與研究方面的進(jìn)展。
一、兒童髁突骨折
成人髁突骨折的治療目標(biāo)是恢復(fù)骨折前咬合關(guān)系，兒童髁突骨折的治療重點是防止發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直和消除對下頜骨生長發(fā)育的干擾。治療原則上，后者仍堅持以非手術(shù)治療為主，下頜運動功能恢復(fù)優(yōu)先于恢復(fù)咬合關(guān)系；時間上，強(qiáng)調(diào)傷后兩周內(nèi)開始治療的重要性，急性期后應(yīng)盡早配戴全牙列軟墊(持續(xù)3個月，墊厚度從3~5 mm逐漸減至1 mm)，同期下頜運動訓(xùn)練(先張口運動，后前伸運動)[1]；要求追蹤復(fù)查1年以上，如出現(xiàn)偏頜或下頜后縮，需進(jìn)行前伸咬合誘導(dǎo)；保守治療后，髁突形態(tài)、下頜骨發(fā)育、咀嚼肌肌電活動及下頜邊緣運動普遍存在異常，但功能狀態(tài)良好。
有專家報告了兒童雙側(cè)髁頸45°內(nèi)彎骨折，一側(cè)手術(shù)、另一側(cè)非手術(shù)5年后的臨床結(jié)果，發(fā)現(xiàn)非手術(shù)側(cè)髁突高度明顯低于手術(shù)側(cè)，并產(chǎn)生相應(yīng)的下頜偏斜畸形，研究者提出兒童嚴(yán)重內(nèi)彎的低位髁頸骨折應(yīng)手術(shù)治療，這一觀點得到了部分與會者的經(jīng)驗性認(rèn)同，這不同于傳統(tǒng)觀念和經(jīng)典文獻(xiàn)[2]，還需要大樣本和遠(yuǎn)期追蹤的研究證實。
二、髁突骨折手術(shù)
成人髁突骨折手術(shù)最常采用耳屏前入路、頜后經(jīng)腮腺入路和環(huán)下頜角入路，與會者總結(jié)了三種入路的適應(yīng)證、應(yīng)用解剖和關(guān)鍵技術(shù)。專家提醒，耳屏前入路需識別顳中血管和耳顳神經(jīng)，將其作為路徑標(biāo)識。有專家描述了改良路徑方法，即將皮下切口位于顳淺血管前方，這樣可更好地顯露關(guān)節(jié)[3]。頜后經(jīng)腮腺入路有兩種徑路，或經(jīng)面神經(jīng)上、下頰支之間，或經(jīng)下頰支和下頜緣支之間。前者需切開腮腺前緣，適用于髁頸骨折；后者不必切開腮腺前緣便可直達(dá)髁頸下區(qū)域。
與會專家認(rèn)為，關(guān)節(jié)盤的存在不僅對骨關(guān)節(jié)病的改建十分有利，對髁突骨折后恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、減輕兒童下頜骨發(fā)育障礙、預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直也非常重要。建議將關(guān)節(jié)盤復(fù)位納入矢狀骨折和關(guān)節(jié)手術(shù)的重要內(nèi)容。會上報告了內(nèi)鏡輔助下關(guān)節(jié)盤復(fù)位方法和開放術(shù)式的關(guān)節(jié)盤錨固定技術(shù)，引起與會者的極大興趣。
專家在報告中強(qiáng)調(diào)，矢狀骨折復(fù)位時不僅要保留翼外肌附著，還要注意勿損傷髁突關(guān)節(jié)面軟骨層。骨折塊最好用兩顆16 mm長螺釘做穿接固定，如僅固定一顆螺釘，術(shù)后可能發(fā)生骨折塊移位，需輔助頜間固定10~14 d。髁頸和髁頸下骨折用2.0小型板固定時，應(yīng)按應(yīng)力軌跡將接骨板放在升支后外緣，沿乙狀切跡固定第二個接骨板可有效獲得功能性穩(wěn)定效果。有學(xué)者報告了3D打印或預(yù)制的髁突適形板和異形板，顯示出一定優(yōu)勢。
采用內(nèi)鏡輔助技術(shù)經(jīng)口內(nèi)入路復(fù)位固定髁突骨折可以避免面神經(jīng)損傷和面部切口，主要適用于低位髁頸或髁頸下外移位骨折[4]。該術(shù)式操作空間有限、手術(shù)耗時長、接骨板不容易放置。報告人詳細(xì)講解了復(fù)位程序、直角鉆使用和骨折固定的技術(shù)要點，并通過不良病例解釋了該技術(shù)存在的潛在問題。
三、髁突與顳下頜關(guān)節(jié)重建
升支垂直牽引成骨是重建髁突的有效方法，主要適合于成人、全關(guān)節(jié)切除后的髁突重建及下頜升支良性腫瘤切除后所需的升支-髁突重建。下頜體水平牽引成骨可有效治療關(guān)節(jié)強(qiáng)直繼發(fā)的小下頜畸形和重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，手術(shù)分三期完成：Ⅰ期水平牽引延長下頜體，解除呼吸障礙； Ⅱ期關(guān)節(jié)成形，重建髁突；Ⅲ期正畸-正頜聯(lián)合治療，也可視情況將Ⅰ、Ⅱ期合并完成。多數(shù)患者通過治療可以獲得較滿意的咬合關(guān)系及容貌，有專家通過經(jīng)典病例展示了相關(guān)技術(shù)程序和臨床應(yīng)用[5]。
髁突穿入顱內(nèi)是一種少見的關(guān)節(jié)損傷，1963至2012年的英文學(xué)術(shù)雜志共45例零散報告。依據(jù)髁突穿入顱內(nèi)深度可分為半嵌入和全嵌入，依據(jù)是否與顱底發(fā)生骨粘連分為早期和晚期。治療方法包括：閉合復(fù)位、手術(shù)復(fù)位和截斷髁突。本次專題會一次性報告了3例不同損傷類型、采用不同方法治療的患者，同時建議如下診療方案：傷后時間< 4周，髁突半嵌入者采用局麻或全麻下閉合復(fù)位和功能訓(xùn)練；傷后時間<4周，髁突全嵌入或以上方案失敗者采用手術(shù)復(fù)位和顱底修補(bǔ)；傷后時間>4周，髁突未與顱底骨粘連，可采用手術(shù)復(fù)位和顱底修補(bǔ)；傷后時間>4周，髁突與顱底發(fā)生骨融合，應(yīng)采用髁突截斷術(shù)和關(guān)節(jié)成形術(shù)[6]。
下頜骨缺損常伴有髁突缺失，以往重建下頜骨很少考慮恢復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能。會議報告了保留髁突、游離植骨和利用血管化腓骨重建髁突與關(guān)節(jié)的方法與效果，并提出：完善的髁突重建有助于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和咬合關(guān)系；髁突位置、形態(tài)和患者年齡是影響重建效果的主要因素；應(yīng)用數(shù)字外科技術(shù)可提高重建髁突位置的準(zhǔn)確性。長期隨訪結(jié)果表明，應(yīng)用血管化游離腓骨瓣重建的髁突通過形態(tài)改建和位置調(diào)整，更趨向于正常髁突的形態(tài)和位置，在18歲以下的患者中表現(xiàn)尤為明顯。
四、創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直
在Sawhney關(guān)節(jié)強(qiáng)直分類的基礎(chǔ)上，學(xué)者們分別提出了兩種改良方案，其共同點是將Ⅱ型強(qiáng)直定義為分叉狀關(guān)節(jié)外側(cè)強(qiáng)直，手術(shù)切除外側(cè)強(qiáng)直骨球，保留內(nèi)側(cè)殘余髁頭及假關(guān)節(jié)；不同點在于對待Ⅲ、Ⅳ型強(qiáng)直，一些專家主張將Ⅲ型強(qiáng)直描述為尚存在透射帶的全關(guān)節(jié)強(qiáng)直，手術(shù)采用全關(guān)節(jié)切除和髁突重建，Ⅳ型強(qiáng)直描述為全關(guān)節(jié)完全骨化(常伴有頜骨畸形)，需Ⅱ期手術(shù)正頜-正畸聯(lián)合矯治；一些專家將內(nèi)側(cè)殘余髁突過小、不足以支撐假關(guān)節(jié)的Ⅱ型強(qiáng)直定義為Ⅲ型，并將所有全關(guān)節(jié)強(qiáng)直均歸為Ⅳ型[7]。
據(jù)文獻(xiàn)報告，采用人工髁突和關(guān)節(jié)窩假體進(jìn)行半關(guān)節(jié)或全關(guān)節(jié)置換是防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直復(fù)發(fā)的最有效方法，尤其適用于復(fù)發(fā)的強(qiáng)直。本次會議上，有專家展示了髁突假體植入半關(guān)節(jié)置換5~7年后效果，發(fā)現(xiàn)來自關(guān)節(jié)窩的骨痂持續(xù)增生將假體髁頭包繞，限制了髁突運動，髁突假體治療關(guān)節(jié)強(qiáng)直的遠(yuǎn)期效果遭到質(zhì)疑，建議改用全關(guān)節(jié)置換。
頦部伴雙側(cè)髁突矢狀骨折是一種特殊的骨折，其關(guān)節(jié)損傷特征是：內(nèi)髁骨折塊連同關(guān)節(jié)盤向內(nèi)側(cè)移位，外髁1/3向外上移位，同時撞擊顳骨關(guān)節(jié)窩致外側(cè)損傷。這種損傷環(huán)境極易繼發(fā)關(guān)節(jié)強(qiáng)直，因為關(guān)節(jié)盤移位使關(guān)節(jié)失去了阻擋強(qiáng)直形成的屏障，關(guān)節(jié)窩外側(cè)與髁突殘端是兩個骨創(chuàng)面，兩者間緊密接觸構(gòu)成了強(qiáng)直的骨融合基礎(chǔ)。臨床上在未復(fù)位髁突的情況下僅固定頦部骨折，使強(qiáng)直發(fā)生的可能性增加。對于這種骨折需采取積極的手術(shù)治療，先復(fù)位髁突及關(guān)節(jié)盤，再復(fù)位頦部骨折，并實施有效的下頜骨寬度控制性固定。
2009年的研討會上曾對創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行深入探討，近幾年的研究取得顯著進(jìn)展。目前認(rèn)為，矢狀骨折是導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直的危險類型骨折；關(guān)節(jié)盤移位是關(guān)節(jié)強(qiáng)直形成的關(guān)鍵因素、但不是唯一因素；關(guān)節(jié)窩軟骨層下?lián)p傷可以促使骨性強(qiáng)直發(fā)生；強(qiáng)直患者的殘余張口度與骨球鈣化程度和透射帶有關(guān)，與骨球大小無關(guān)；強(qiáng)直骨球內(nèi)的透射帶中含有間充質(zhì)干細(xì)胞，可能是強(qiáng)直骨球持續(xù)增生的發(fā)生源[8]；透射帶內(nèi)及其下方強(qiáng)直骨內(nèi)間充質(zhì)干細(xì)胞的成骨活性低于正常骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，破骨細(xì)胞活性也低于正常骨組織[9]；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)強(qiáng)直在發(fā)生環(huán)境、臨床病程、組織學(xué)表現(xiàn)和分子生物學(xué)特點上都類似于"肥大性骨不連"，這是一種新的假說。
五、數(shù)字外科技術(shù)在關(guān)節(jié)外科的應(yīng)用
會議報告表明，數(shù)字外科技術(shù)在關(guān)節(jié)外科具有廣泛的應(yīng)用前景，可以顯著提高手術(shù)的安全性和治療效果。導(dǎo)航引導(dǎo)下可以準(zhǔn)確切除Ⅱ型強(qiáng)直的外側(cè)骨球并保留內(nèi)側(cè)假關(guān)節(jié)，可以最大限度地切除Ⅲ、Ⅳ型強(qiáng)直的顱底和外耳道前方的骨球病變。
伴有頜骨畸形的Ⅳ型強(qiáng)直由于張口受限致術(shù)前不能取牙模，限制了模型外科，頜骨畸形的矯治必須在解除強(qiáng)直、獲得穩(wěn)定的關(guān)節(jié)功能后再實施。應(yīng)用數(shù)字板可將兩次手術(shù)合并為一次完成，顯著縮短了療程。將該技術(shù)用于兒童關(guān)節(jié)患者植骨重建髁突，可以通過數(shù)字板將下頜骨引導(dǎo)至前伸開口位進(jìn)行預(yù)留量植骨，改善了頜骨畸形防治效果，具有顯著的技術(shù)創(chuàng)新性[10]。
導(dǎo)航及內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合經(jīng)口內(nèi)入路髁突骨瘤切除、髁突肥大高位切除和同期升支垂直截骨髁突重建[11]。其優(yōu)點體現(xiàn)在有效保存正常部分的髁突、避免面頸部皮膚瘢痕、避免損傷面神經(jīng)。但該技術(shù)操作有一定難度和風(fēng)險，需要提前學(xué)習(xí)，還需要配套相應(yīng)軟件和特殊器械
來源：口腔空間
