顯微根管治療術是應用口腔手術顯微鏡和顯微器械進行根管治療的方法。口腔手術顯微鏡能提供充足光源，放大根管系統(tǒng)，有利于術者辨認根管內(nèi)部結構，顯著提高根管治療的精確度。通過口腔手術顯微鏡，不僅可以進行牙髓根尖周病的診斷和治療，還可以處理疑難病例，包括探查遺漏根管和變異根管、處理鈣化根管、取出折斷器械、修補穿孔和顯微根尖手術等，提高患牙的保存率。
口腔手術顯微鏡現(xiàn)已廣泛應用于牙髓病學的臨床、教學以及科研工作。中華口腔醫(yī)學會牙體牙髓病學專業(yè)委員會在廣泛征求意見、參閱相關文獻的基礎上，經(jīng)過反復討論和修訂，形成本項技術指南，以指導口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范運用顯微根管治療技術。
1.基本設備與器械
口腔手術顯微鏡又稱牙科手術顯微鏡和根管顯微鏡，是一種為口腔臨床治療設計的特殊手術顯微鏡。用于根管治療的手術顯微鏡主要結構包括：光學放大系統(tǒng)、照明系統(tǒng)、圖像采集和資料保存系統(tǒng)。一般由目鏡、物鏡、放大系統(tǒng)、光源和支架組成，根據(jù)需要還可以配置助手鏡、攝像機和照相機?？谇皇中g顯微鏡的輔助設備和器械主要包括：橡皮障系統(tǒng)、超聲系統(tǒng)、顯微口鏡、顯微探針、顯微K型根管銼、三氧化礦物聚合體（mineral trioxide aggregate，MTA）輸送器、微沖洗器和微吸引器。
2.適應證
不可復性牙髓炎、牙髓壞死、牙內(nèi)吸收、根尖周炎、某些移植牙或再植牙，以及因其他口腔治療需要摘除牙髓的患牙。
3.術前準備
3.1術前評估
術前充分了解患者全身狀況、口腔頜面部情況、牙列和患牙狀況、治療史以及患者的家族史、藥物不良反應和過敏史等，進行全身和口腔健康評估。告知患者口腔治療建議和患牙的治療計劃。問診和檢查結果應記錄在病歷中。
3.2術前檢查
常規(guī)拍攝患牙根尖X線片，包括術前及根管充填后即刻根尖X線片，必要時加拍診斷絲和試尖片，推薦使用平行投照技術。根尖X線片應真實反映患牙全長及根尖周不少于2 mm范圍內(nèi)的組織，以了解患牙的根管形態(tài)、數(shù)目、走向及根尖周病變組織情況。
對可能存在根管解剖變異、根管鈣化、牙根吸收、根管側壁穿孔、根折或縱裂、根管內(nèi)器械分離和根尖周囊腫等情況的患牙，拍攝錐形束CT有助于了解患牙的三維解剖結構、根管鈣化與阻塞情況、根管原有解剖形態(tài)的破壞情況、根管內(nèi)分離器械的位置、根尖周病變范圍及與周圍組織的關系等。
3.3術前談話
術前告知患者顯微根管治療過程和預期結果、技術難度和治療風險、后續(xù)修復及所需費用等，患者需簽署知情同意書。
4.疼痛及感染控制
局部麻醉是常用和有效的疼痛控制技術，包括神經(jīng)傳導阻滯、骨膜上浸潤麻醉、牙周膜麻醉和髓腔麻醉。使用一次性或消毒滅菌器械，避免交叉感染。橡皮障作為口內(nèi)術區(qū)隔離的重要裝置，是開展顯微根管治療的基本條件，以確保達到術野清晰并控制術中感染。
5.口腔手術顯微鏡的操作要點
5.1顯微鏡設置
調(diào)節(jié)顯微鏡瞳距和物距。設置放大倍數(shù)，低倍數(shù)（3~8倍）用于定位視野，中倍數(shù)（8~16倍）適用于多數(shù)臨床治療，高倍數(shù)（16~30倍）用于觀察患牙和根管內(nèi)的細微結構。調(diào)節(jié)顯微鏡角度，顯微鏡物鏡與地面呈80°~95°角，雙目鏡與地面呈165°~185°角。口鏡與顯微鏡主體約呈45°角，并通過反射達到最佳視角。
5.2操作體位
在進行顯微根管治療時，術者取坐位，頭、頸和腰背自然直立，活動范圍約位于10點至12點位置?；颊呷∨P位或半臥位，調(diào)整患者頭位使口鏡與物鏡約呈45°。根據(jù)不同的操作區(qū)調(diào)節(jié)相應椅位。
6.髓腔入口的技術要點
6.1去除腐質和修復體
器械進入根管系統(tǒng)前，去盡齲壞組織、不良充填體或修復體，適當調(diào)磨高陡及薄弱的牙尖，必要時制作假壁。
6.2入口設計
參考根尖X線片了解患牙髓腔結構、根管口位置、根管數(shù)目、形態(tài)及鈣化程度等信息，確定開髓洞型，盡可能保存正常的牙體組織。
6.3髓腔進入
參照根尖X線片上估算患牙切端或HE面到髓室頂和底的距離，并用車針定位，球鉆或裂鉆進入髓腔。開髓車針揭去髓室頂，修整入口外形，建立根管通路，顯微鏡下觀察和辨認髓室的預備情況。
6.4根管口探查
顯微鏡下分辨髓腔牙本質顏色的細微改變，用牙髓探針沿髓底圖探查，超聲工作尖清理髓室鈣化物并定位根管口。
7.根管預備的技術要點
7.1根管疏通與工作長度確定
使用小號根管銼探查根管走向、粗細及通暢度。預敞根管冠1/3，疏通根管，建立根管通路，測量工作長度。必要時結合診斷絲X線片輔助確定工作長度。
7.2根管成形與清理
遵循工作長度，選擇合適的根管預備器械清理成形根管，在顯微鏡下隨時觀察根管的清理情況。每次更換器械時進行足量沖洗，配合超聲蕩洗等方法徹底清理根管。
7.3根管預備并發(fā)癥的顯微處理
7.3.1 髓腔穿孔
顯微鏡下對根管壁穿孔的位置、大小及形態(tài)等多個方面進行定位和評估。建立冠方通路后，對發(fā)生于髓腔底部、根管冠1/3及中1/3處的穿孔，使用生物活性材料修補。穿孔位于根管根尖1/3的患牙，采用生物活性材料結合根尖屏障技術進行穿孔部位與根尖孔的嚴密封閉。穿孔范圍大、外吸收造成的不規(guī)則穿孔、或無法使用非手術方法進行修復，推薦顯微手術修補穿孔。
7.3.2 根管臺階
顯微鏡下檢查臺階上段的根管，確定根管彎曲方向，超聲器械適當擴大根管上段，預彎小號手用根管銼輔以根管潤滑劑，來回捻動，越過臺階后小幅度上下提拉擴大和疏通臺階根方的根管，逐漸增大幅度直至根管通暢。其后依次使用后續(xù)器械預備根管。
7.3.3 根管內(nèi)分離器械
顯微鏡下使用GG鉆（Gates Glidden Burs）或有金剛砂涂層的超聲工作尖敞開根管上端，形成能夠到達折斷器械斷面的直線通路。采用超聲工作尖圍繞折斷器械頂端磨除少許牙本質，形成與斷針頂端大致平齊的平臺，暴露器械斷端。超聲工作尖環(huán)繞折斷物以逆時針方式（反螺紋設計的分離器械除外）逐步去除周圍牙本質直至分離器械上部的數(shù)毫米游離，折斷物受超聲振動多會逐漸松動，并自根管內(nèi)彈出。
7.4診間封藥與冠方封閉
顯微鏡下用紙尖吸干根管，使用氫氧化鈣制劑進行根管消毒，應用封閉性良好的材料對髓腔進行暫時充填。
8.根管預備的技術要點
8.1根管三維充填
顯微鏡下觀察和確認根管系統(tǒng)細微的解剖結構以及成形和清潔程度。試主尖、放置適量的封閉劑、采用冷或熱加壓技術，確保根管致密充填。
8.2困難根管的顯微充填
8.2.1 內(nèi)吸收根管
采用熱牙膠垂直加壓技術充填內(nèi)吸收根管。如果內(nèi)吸收過大、根管壁薄，應避免過度施加壓力。若根管壁發(fā)生穿孔，顯微鏡下使用生物活性材料修補并根充。
8.2.2 根尖孔粗大根管
治療根尖發(fā)育未完成以及根尖孔因炎癥破壞而擴大的患牙，使用生物活性材料形成根尖屏障，封閉根尖孔。熱牙膠垂直加壓技術充填根管上段。
8.2.3 不規(guī)則根管
對位于牙根部多根管的變異根管（如牛牙癥），利用顯微鏡辨別根尖區(qū)分叉的部位和方向，結合應用熱牙膠垂直加壓充填技術使牙膠加熱軟化后進入不規(guī)則的根管系統(tǒng)內(nèi)，達到三維充填效果。
在顯微鏡下采用熱牙膠垂直加壓充填術進行扁形、橢圓形和C形根管充填，觀察加壓充填中牙膠與根管壁間的密合程度，以及牙膠是否充分進入根管峽區(qū)及不規(guī)則區(qū)。
8.3髓腔封閉與暫時充填
根管充填后，嚴密封閉根管口和髓腔，防止根管的再感染。
8.4根管充填質量的即刻評價
顯微鏡下見牙膠與根管壁間密合并充分進入根管不規(guī)則區(qū)。根尖X線片顯示根充材料到達距根尖0.5~2.0 mm為恰填，不足者為欠填，超出者為超填。
9.牙體修復
根管治療完成后應盡早行牙體修復，包括復合樹脂直接粘接修復、嵌體修復、全冠修復和樁核冠修復等。
修復時應考慮剩余牙體組織的量，有效利用髓腔的固位與抗力。根據(jù)咀嚼力和功能的需求，對后牙采取覆蓋牙尖的修復方法，避免牙體劈裂。
修復時應注意防止打開髓腔后對根管系統(tǒng)的再感染，顯微鏡下有效清理粘接界面。對于根尖病變范圍廣泛的病例，應適當延長觀察期、擇期行永久性牙體修復。
10.療效評價
顯微根管治療成功的標準應結合患者感受、臨床檢查以及影像學檢查3個方面進行評估。
患者無不適癥狀，咀嚼功能正常，患牙功能及外形良好，臨床檢查無叩痛，無竇道或竇道在治療后1~2周內(nèi)閉合。
影像學檢查可見根管腔形成致密的三維充填，根充物距X線片的根尖0.5~2.0 mm；原有根尖病變縮小或消失，牙周膜間隙正?；蜉p度增厚。
根管治療術后觀察期為2年。無根尖周病變患者觀察期可適當縮短為1~2年，有根尖周病變患者觀察期應適當延長為2~5年。
11.資料保存
完整的病歷資料是重要的醫(yī)療文書和法律證據(jù)，應規(guī)范書寫病歷記錄，妥善保存患者術前術后X線片等影像學資料及顯微根管攝像系統(tǒng)記錄的圖像、錄像等數(shù)字化資料。
來源：原創(chuàng) 中華口腔醫(yī)學雜志
