摘要：拔牙術后的拔牙窩通常不需任何處理即可正常愈合，但為了預防和處理某些拔牙并發(fā)癥或為以后的種植及修復治療奠定基礎，需使用某些覆蓋及充填材料對拔牙窩進行處理。文章將對如何選擇及應用拔牙窩覆蓋與充填材料進行論述，為口腔外科醫(yī)生合理選擇并應用拔牙窩覆蓋及充填材料提供幫助。
關鍵詞：牙拔除術；并發(fā)癥；充填材料
牙拔除術是口腔外科最基本的治療，常規(guī)術后拔牙創(chuàng)不需特殊處理，為了達到預防及治療拔牙并發(fā)癥的目的，需要應用覆蓋或充填材料處理拔牙創(chuàng)。常見的拔牙并發(fā)癥有出血、疼痛、口腔上頜竇穿孔（瘺）。隨著材料學的不斷發(fā)展，應用于口腔外科特別是拔牙術中使用的覆蓋與充填材料種類繁多，主要可分為可吸收與不可吸收兩類［1-2］。本文主要介紹如何合理選擇及應用覆蓋與充填材料，如何預防血腫壓迫下牙槽神經、異物落入拔牙窩、特殊人群拔牙術后出血、埋伏阻生及多生牙拔除后出血，牙槽骨重建及拔牙位點保存。
1，常見拔牙窩充填與覆蓋材料
隨著生物材料的迅速發(fā)展，應用于拔牙窩充填與覆蓋的材料越來越多，按照材料的生物降解性能分為可吸收和不可吸收兩類。按照材料用途可分為4類：拔牙窩止血類覆蓋及充填材料、拔牙窩止疼類覆蓋及充填材料、治療拔牙導致上頜竇穿孔（瘺）的覆蓋及充填材料和其他拔牙窩覆蓋及充填材料。其中，拔牙窩止血類覆蓋及充填材料包括碘仿紗條、凡士林紗條、藻酸鹽類、高分子膨脹材料、明膠類、氧化纖維素類、纖維蛋白類、殼聚糖類、膠原蛋白類（膠原塞）、自體血液制品，用于保護及壓迫創(chuàng)面的牙周塞治劑、自凝樹脂印模、硅橡膠印模、即刻義齒等；拔牙窩止疼類覆蓋及充填材料包括膠原塞、可吸收明膠海綿、膠質銀止血明膠海綿、派麗奧、蘸有丁香油的碘仿紗條、蘸取少量丁香油的可吸收明膠海綿、成品的干槽癥可吸收膏劑及潰瘍膜等；治療拔牙導致上頜竇穿孔（瘺）的覆蓋及充填材料包括氧化鋅糊劑、碘仿紗條、明膠海綿，膠原塞、富血小板纖維（PRF）及濃縮生長因子（CGF）等；其他拔牙窩覆蓋及充填材料包括屏障膜、生物膜、自體及異種骨（粉）等。
膠原蛋白是一組由多種糖蛋白分子組成的大家族，參與體內多種生物活動（細胞外基質及血管形成、細胞黏附和遷移、組織構成和修復）。醫(yī)用膠原蛋白取自動物的Ⅰ型膠原，經酶切、純化、交聯(lián)、凍干等工藝，最終被制成多孔海綿狀生物材料［3］。動物Ⅰ型膠原與人類Ⅰ型膠原具有高度同源性，結構也非常相似，因此該材料具有良好的生物相容性，植入體內后，其特殊的膠原支架空間結構可保留3周左右，隨后完全吸收降解，在此期間，此膠原支架可快速引導新生組織細胞的遷移及爬行生長［4］。膠原蛋白植入牙槽窩有以下優(yōu)點：可促進高質量血凝塊的形成，達到封閉創(chuàng)口的目的；具有良好的生物活性，有利于細胞的遷徙增殖，促進創(chuàng)口愈合；可自發(fā)變性降解成寡肽或氨基酸并被機體重新利用或代謝，不會影響創(chuàng)口正常愈合。
臨床上膠原蛋白的代表產品是膠原塞（圖1），外形呈圓臺狀，符合拔牙窩從入口向根部收緊、縮小的構型，操作便捷，針對多根牙拔牙窩，可將塞的一端剪開使用。填入拔牙窩后，可快速吸收血液，形成穩(wěn)定的膠原基質血凝塊，快速引導自體細胞爬行生長，加速軟組織愈合，減少束狀骨吸收，使愈合后的拔牙窩具有更好的軟、硬組織基礎；其上大下小的結構有利于為拔牙后失去牙體支撐的軟組織提供有效支撐，防止軟組織在愈合期間萎縮塌陷；其膠原網狀結構可有效阻攔、凝聚血小板及凝血因子，有效解決拔牙術后出血的癥狀；其柱狀外形非常適合填充因拔牙引起的上頜竇穿通，且可快速引導軟組織爬行、封閉上頜竇。目前膠原塞充填拔牙窩已廣泛用于預防及處理各類拔牙并發(fā)癥。
2 ，拔牙窩覆蓋與充填材料的臨床應用
2. 1 預防下牙槽神經血腫壓迫性損傷
由于下頜第三磨牙與下頜管的關系密切，下牙槽神經損傷多由拔除下頜阻生第三磨牙導致，少數第三磨牙牙根與下牙槽神經血管束緊密貼鄰，牙拔除后導致牙槽窩與下頜神經管相通，術后的出血通過交通進入神經管壓迫下牙槽神經造成神經損傷或感覺障礙，若能在牙槽窩內神經管暴露處覆蓋一層生物膜或填塞膠原塞即可有效降低術后神經受壓損傷的可能性。膠原塞因其良好的生物相容性并具有極強的黏附能力，可附著于牙槽窩與神經管相通處，隔絕出血對神經的壓迫，從而達到預防神經損傷的目的（圖2）。
2. 2 預防異物落入拔牙窩
牙拔除后特別是下頜磨牙拔除后，拔牙窩大而深，多數患者的口腔術后護理效果欠佳，經常出現(xiàn)食物殘渣等異物落入拔牙窩內且未及時進行清理，引起局部不適甚至干槽癥的發(fā)生。如使用拔牙創(chuàng)覆蓋材料可有效保護并隔離拔牙窩，起到屏障作用，防止異物落入拔牙窩。常見的拔牙創(chuàng)覆蓋材料為可吸收屏障膜，該材料具有較強的黏附性，能夠良好地貼附在拔牙創(chuàng)且不易脫落，同時具有一定的強度與可吸收性，起到屏障作用且無需取出（圖3）。此外，膠原塞也可達到拔牙創(chuàng)覆蓋屏障作用（圖2）。
2. 3 特殊人群拔牙術后止血
拔牙術后常規(guī)止血方法為在拔牙創(chuàng)表面放置止血棉條或紗布，囑患者咬住壓迫止血。但對某些特殊人群，如智障患者，拔牙后無法進行咬合止血；年老體弱患者，常發(fā)生拔牙術后咬合不緊，止血棉條或紗布移位；兒童或鎮(zhèn)靜下拔牙的患者很難通過咬合棉條的傳統(tǒng)方法達到壓迫止血的目的。如在拔牙窩內填塞膠原塞和（或）輔以屏障膜覆蓋創(chuàng)口，因其良好的吸附作用，促進凝血塊形成，吸附血液后的膠原塞等充填材料體積膨脹，壓迫拔牙窩骨壁，輔以屏障膜覆蓋拔牙創(chuàng)，防止充填材料脫落，可達到滿意的止血效果，對于無法持續(xù)自行咬合的特殊患者，完全可以取代咬合棉條或紗布的止血方法（圖2 ~ 3）。
2. 4 埋伏多生或阻生牙拔除后止血
拔除某些埋伏多生或阻生牙后（如上下頜前牙區(qū)埋伏牙），為避免發(fā)生血腫多采用面部繃帶（四尾帶）壓迫止血的方法，雖然能達到止血消腫的效果，但該方法影響患者面容美觀與社交且有明顯的不適感。如在拔牙窩內或骨缺損區(qū)填塞膠原塞，因其良好的吸附、止血等性能，即可取代面部繃帶壓迫止血，大大減輕了患者術后的不適感（圖4）。
2. 5 拔牙位點保存及牙槽骨重建
拔牙12個月后，牙槽骨在水平和垂直方向會萎縮50%，其中2/3的骨吸收發(fā)生在最初3個月，不利于后期種植修復，而且還影響前牙區(qū)義齒修復的美學效果。如拔牙后在牙槽窩內填塞骨充填物可有效阻止牙槽骨吸收，牙槽骨形態(tài)可保存至少最初的85%，目前臨床常用異種骨、自體骨粉混合自體血或異種骨粉混合自體血充填拔牙創(chuàng)［5-6］。
炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤術后可造成牙槽骨缺損，嚴重的牙槽骨缺損可影響后期修復特別是美學區(qū)的修復效果，對此類患者需要進行牙槽骨重建，為后期修復奠定基礎。
2. 5. 1 異種骨充填拔牙創(chuàng)
對于單個拔牙創(chuàng)周圍牙槽骨少量缺損，特別是僅有牙槽骨高度降低的拔牙創(chuàng)，采用異種骨充填拔牙創(chuàng)，可有效恢復并維持牙槽骨高度。異種骨因自身無血供，常與自體血混合使用［4，7-8］。
2. 5. 2 自體骨粉混合自體血或異種骨粉混合自體血充填拔牙創(chuàng)
將自體骨塊進行研磨粉碎成自體骨粉充填拔牙創(chuàng)，可達到滿意的效果。而把自體骨粉或異種骨粉混合自體血或血制品［如濃縮生長因子（CGF）和富血小板纖維蛋白（PRF）等］，將CGF切割成1 ~ 2 mm的微粒，隨后依次與收集的紅細胞部分和骨代材料混合，為增加混合物的柔軟度，可添加一些血清。使用特定的收集設備旋轉、混合并攪勻，將這種密度大的糊狀黏結劑嵌入骨缺損處可有效恢復并維持牙槽骨形態(tài)，增加成骨誘導性的同時，因自體血制品吸收后余留的間隙可有助于自體骨長入其中，能夠達到更好的骨強度，為即刻種植或延期種植提供更好的基礎（圖5～6）。
常規(guī)放置骨充填物后還需加蓋屏障膜，常用屏障膜包括生物膜、自體血制品（如CGF、PRF等）。阻擋成纖維細胞快速入侵骨組織生長位點、隔開軟組織與硬組織的生長空間，從而保護成骨細胞的生長，進而促進骨愈合。
2. 5. 3 生物膜覆蓋拔牙創(chuàng)
生物膜因其擁有不同規(guī)格，可單層或雙層覆蓋各種類型拔牙創(chuàng)骨缺損區(qū)，尤其適用于較大面積骨缺損的病例。
2. 5. 4 自體血制品膜覆蓋拔牙創(chuàng)
常用的自體血制品均來自自體靜脈血經不同轉速離心后獲得，如PRF和CGF等。與PRF一樣，CGF由靜脈血分離制備而成。CGF具有極大的可模制性，通過壓縮凝結物可表現(xiàn)為薄膜的形式，或是凝結物本身破碎而產生的碎片，通過用手術鉗壓制獲得CGF屏障膜，然后在拔牙創(chuàng)周圍骨缺損區(qū)域敷上CGF屏障膜，由于該膜具有一定的黏附力與彈性，使這些區(qū)域得以黏結愈合。由于CGF的特殊結構，因此在一定程度上可以代替生物膜。但CGF屏障膜規(guī)格局限，對于較大骨缺損的拔牙創(chuàng)，在CGF屏障膜外還應覆蓋生物膜［9-10］。
3，結語
正確選擇和使用拔牙窩充填與覆蓋材料可有效預防及處理各類拔牙并發(fā)癥；拔牙窩充填與覆蓋材料最好選擇可吸收性材料；膠原塞由于不影響拔牙創(chuàng)的正常愈合，因而是較理想的充填材料；異體骨聯(lián)合生物膜是目前較為理想的拔牙位點保存及牙槽骨缺損重建的充填及覆蓋材料。
來源：原創(chuàng) 李國威，胡開進 中國實用口腔科雜志
