摘要：根管封閉劑是根管充填的必備材料，也是保證嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng)的關(guān)鍵。“一體化”概念的提出，使封閉劑的粘接性成為臨床醫(yī)生和研究學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。文章就根管封閉劑的粘接機(jī)制和影響粘接的因素做一簡(jiǎn)介。
關(guān)鍵詞：封閉劑粘接性；生物陶瓷類封閉劑；環(huán)氧樹(shù)脂類封閉劑
現(xiàn)代根管充填技術(shù)在完成根管清理和成形的基礎(chǔ)上，多采用牙膠作為根管充填的主要材料，同時(shí)輔以根管封閉劑，以達(dá)到嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng)的目的。伴隨“一體化”概念的提出，要實(shí)現(xiàn)根管內(nèi)不同材料與界面之間完善的、無(wú)縫的、固態(tài)的整塊充填，根管封閉劑的粘接性能一躍成為學(xué)者們關(guān)注的熱點(diǎn)。這是因?yàn)楦芊忾]劑的粘接性能對(duì)于改善治療后根管的封閉性和牙齒的抗折性有重要意義，可以認(rèn)為，要獲得一個(gè)成功根管充填臨床效果，根管封閉劑的粘接性能是關(guān)鍵。
1，根管封閉劑的種類及粘接機(jī)制
根管封閉劑的種類繁多，按其主要成分可分為氧化鋅丁香油類、氫氧化鈣類、硅樹(shù)脂類、樹(shù)脂類、玻璃離子類、生物陶瓷類及三氧化礦物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA）。其中，氧化鋅丁香油類封閉劑固化時(shí)可發(fā)生螯合反應(yīng)，使其固化后有較好的粘接性；氫氧化鈣類和硅樹(shù)脂類封閉劑與牙本質(zhì)均無(wú)化學(xué)粘接性；玻璃離子類封閉劑的主要成分玻璃離子水門汀與牙本質(zhì)有良好的粘接性。值得一提的是樹(shù)脂類封閉劑和生物陶瓷類封閉劑，這兩類封閉劑因其獨(dú)特的粘接機(jī)制和優(yōu)良的粘接性能而備受關(guān)注。
樹(shù)脂類封閉劑包括以AH-Plus為代表的環(huán)氧樹(shù)脂類和以EndoREZ為代表的甲基丙烯酸酯類。環(huán)氧樹(shù)脂類封閉劑與牙本質(zhì)間有良好的粘接效果，主要取決于以下3點(diǎn)：
（1）AH-Plus開(kāi)放的環(huán)氧環(huán)和膠原中暴露的氨基酸反應(yīng)形成共價(jià)鍵［1］；
（2）AH-Plus較好的流動(dòng)性和較長(zhǎng)的聚合時(shí)間能使其更深地滲入到牙本質(zhì)小管中，以增強(qiáng)與根管牙本質(zhì)壁的機(jī)械扣鎖作用［2］；
（3）AH-Plus憑借較低的聚合收縮以保持在根管內(nèi)的長(zhǎng)期穩(wěn)定。但環(huán)氧樹(shù)脂類封閉劑與牙膠尖之間為惰性結(jié)合，在封閉劑硬固時(shí)體積略有收縮，使牙膠尖-封閉劑界面易發(fā)生微滲漏。相比之下，甲基丙烯酸酯類封閉劑能夠同時(shí)與牙本質(zhì)及牙膠尖發(fā)生粘接，其中的酸性單體能夠同時(shí)對(duì)牙本質(zhì)進(jìn)行酸蝕和預(yù)處理，使牙本質(zhì)脫礦，膠原纖維暴露，形成多孔層以及使牙本質(zhì)表面改性從而利于封閉劑的滲入，也能夠與封閉劑發(fā)生化學(xué)聚合，還能夠與牙本質(zhì)中的羥基磷灰石和膠原基質(zhì)發(fā)生反應(yīng)而形成混合層和樹(shù)脂突以提供微機(jī)械-化學(xué)固位?；旌蠈邮欠忾]劑與牙本質(zhì)之間的一層過(guò)渡結(jié)構(gòu)，由粘接樹(shù)脂-牙本質(zhì)膠原組成，內(nèi)含數(shù)量眾多的微樹(shù)脂突，是與牙本質(zhì)發(fā)生粘接的關(guān)鍵區(qū)域，也是決定粘接強(qiáng)度的主要因素［3］。
生物陶瓷類封閉劑是一種以硅酸鈣、氧化鋯、氧化鉭、磷酸二氫鈣、氫氧化鈣為主要成分的新型白色生物型根管封閉劑。已有研究證明，該封閉劑在結(jié)固過(guò)程中形成羥基磷灰石，這些羥基磷灰石與根管牙本質(zhì)壁發(fā)生化學(xué)性粘接［4］，可最大程度地封閉牙本質(zhì)小管和根尖孔，減少微滲漏的發(fā)生。牙本質(zhì)小管大的孔徑為3 ~ 4 μm，小的孔徑為1 μm，而生物陶瓷類材料的顆粒粒度小于2 μm，再配上優(yōu)越的親水性和流動(dòng)性使其易于擴(kuò)散進(jìn)入牙本質(zhì)小管，在根管牙本質(zhì)壁表面形成緊密無(wú)縫隙的粘接；除此之外，生物陶瓷類封閉劑通過(guò)吸收根管內(nèi)或牙本質(zhì)小管內(nèi)殘留的水分發(fā)生固化反應(yīng)，硬固之后的硅酸鈣不發(fā)生收縮，這也增強(qiáng)了封閉劑與牙本質(zhì)之間的粘接作用［5-6］。生物陶瓷類封閉劑的主要產(chǎn)品有iRoot SP和Endosequence BC。iRoot SP預(yù)先混合后置于注射器內(nèi)，通過(guò)合適的輸送頭可注射至根管內(nèi)；Endosequence BC有兩種類型，一種是較堅(jiān)硬的油灰狀，可塑性強(qiáng)，另一種是流動(dòng)性強(qiáng)的注射型。
2，影響根管封閉劑粘接性的因素
2. 1 根管預(yù)備
在根管治療過(guò)程中，根管的機(jī)械預(yù)備和化學(xué)預(yù)備是相輔相成、互為補(bǔ)充的兩個(gè)重要步驟。近些年，越來(lái)越強(qiáng)調(diào)有效的化學(xué)預(yù)備是控制根管感染的關(guān)鍵，但往往容易忽略化學(xué)沖洗劑可以影響根管封閉劑與根管牙本質(zhì)壁之間的粘接。目前臨床上普遍應(yīng)用次氯酸鈉及氯己定作為沖洗劑，在次氯酸鈉的氧化作用下產(chǎn)生的富氧層會(huì)影響樹(shù)脂類封閉劑的粘接力，增加微滲漏的風(fēng)險(xiǎn)［7］，所以當(dāng)選擇環(huán)氧樹(shù)脂類作為根管封閉劑時(shí)，應(yīng)避免使用次氯酸鈉作為終末沖洗劑；氯己定對(duì)樹(shù)脂類封閉劑粘接性有無(wú)影響尚不明確，但會(huì)影響生物陶瓷類封閉劑的粘接性［8］，提示在臨床操作中，要先用蒸餾水沖凈氯己定殘留后再使用生物陶瓷類封閉劑。
2. 2 根管消毒
對(duì)于非感染根管，多提倡進(jìn)行一次性根管治療，以避免根管受到外來(lái)細(xì)菌的侵襲；對(duì)于感染根管，可進(jìn)行診間封藥。目前，氫氧化鈣是臨床上使用最廣泛的根管消毒藥物。值得一提的是氫氧化鈣能夠增強(qiáng)生物陶瓷類封閉劑與根管牙本質(zhì)壁的粘接強(qiáng)度［9］，可能是因?yàn)闅溲趸}與硅酸鈣的化學(xué)置換作用增強(qiáng)了封閉劑的微機(jī)械固位，提示對(duì)于嚴(yán)重感染根管的治療，選擇氫氧化鈣糊劑進(jìn)行診間封藥，后續(xù)使用生物陶瓷類封閉劑輔助根管充填不失為一個(gè)好的選擇。
2. 3 根管充填
2. 3. 1 根管壁的濕潤(rùn)性
在根管充填之前要用吸潮紙尖拭去殘余水分，提倡徹底干燥根管系統(tǒng)。這是因?yàn)榄h(huán)氧樹(shù)脂類封閉劑自身的疏水性使其在濕潤(rùn)環(huán)境中滲入牙本質(zhì)小管的能力下降，無(wú)法實(shí)現(xiàn)與牙本質(zhì)的有效粘接。只有在干燥根管中，該封閉劑的粘接性才可以發(fā)揮到最大［8］。然而生物陶瓷類封閉劑的親水性和生物活性使根管內(nèi)殘余的水分對(duì)其粘接性的發(fā)揮起到促進(jìn)作用，不但能夠與牙本質(zhì)壁進(jìn)行濕粘接，更是將其粘接性發(fā)揮到最大，顯著強(qiáng)于環(huán)氧樹(shù)脂類封閉劑［10］。辛越等［11］從微滲漏的角度證明，即使在根管完全濕潤(rùn)的情況下，生物陶瓷類封閉劑的封閉性仍顯著優(yōu)于環(huán)氧樹(shù)脂類封閉劑。雖然沒(méi)有確切的研究表明封閉劑的封閉性與粘接性具有逆向相關(guān)性［12］，并不能認(rèn)為粘接性越強(qiáng)，封閉性就越強(qiáng)；但此項(xiàng)研究仍可提示，當(dāng)根管內(nèi)的滲出不能被有效嚴(yán)格控制時(shí)，應(yīng)該考慮使用生物陶瓷類封閉劑以獲得更佳的治療效果。
2. 3. 2 根管充填技術(shù)
為了更好地獲得根管系統(tǒng)的三維充填，熱牙膠充填技術(shù)的應(yīng)用正逐漸成為趨勢(shì)，與傳統(tǒng)的冷側(cè)壓充填技術(shù)相比，熱牙膠充填技術(shù)在提高根管封閉劑和根管牙本質(zhì)壁間的粘接力上是否存在優(yōu)勢(shì)？就環(huán)氧樹(shù)脂類封閉劑而言，AH-Plus本身與根管牙本質(zhì)壁有較強(qiáng)的粘接力，但熱牙膠充填技術(shù)的應(yīng)用反而會(huì)削弱這種粘接力，這是因?yàn)樵谳^高溫度的作用下，AH-Plus的聚合作用加快，流動(dòng)性降低，使其迅速硬固，沒(méi)有充足的時(shí)間去減緩聚合收縮時(shí)所帶來(lái)的應(yīng)力。很多學(xué)者的研究結(jié)果都支持上述觀念，即倘若使用牙膠尖配合AH-Plus進(jìn)行根管充填，采用冷側(cè)壓充填技術(shù)時(shí)封閉劑和根管牙本質(zhì)壁間的粘接強(qiáng)度要顯著高于采用熱牙膠充填技術(shù)［2，6，13-14］。
對(duì)生物陶瓷類封閉劑來(lái)說(shuō)，與冷側(cè)壓充填技術(shù)相比，采用熱牙膠充填技術(shù)能使Endosequence BC表現(xiàn)出更強(qiáng)的粘接力［6］，具體的原因尚無(wú)一個(gè)合理的解釋，需要學(xué)者們進(jìn)一步去研究。除上述兩種充填技術(shù)之外，還有一種新型的根管充填技術(shù)——單尖法，國(guó)外最新的研究表明，在橢圓形根管中采用單尖法配合C-尖/Endosequence BC時(shí)與根管牙本質(zhì)間的粘接力要強(qiáng)于采用冷側(cè)壓根管充填技術(shù)配合牙膠尖/AH-Plus封閉劑［15］。C-尖是一種可以用于單尖充填技術(shù)的新材料，這可能是因?yàn)镃-尖膨脹較緩慢，再配合該封閉劑較慢的固化速度及親水性，使充填材料能有充足時(shí)間流入到后者充填不到的細(xì)小分支。Arora等［16］的研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。
3，結(jié)語(yǔ)
根管治療術(shù)是解決牙髓病和根尖周病最有效的治療方式，而根管封閉劑的粘接性在根管治療遠(yuǎn)期療效的評(píng)估中起到重要作用，可以認(rèn)為封閉劑與根管牙本質(zhì)壁間的粘接力越強(qiáng)，越有利于建立持久、不發(fā)生微滲漏的根管封閉。在根管治療過(guò)程中，從根管消毒、根管預(yù)備到根管充填的各個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)對(duì)根管封閉劑的粘接性產(chǎn)生影響。Grossman［17］提出，根管封閉劑存在的最首要問(wèn)題是現(xiàn)有根管封閉劑親水性差，在濕潤(rùn)根管中容易發(fā)生微滲漏，從而影響封閉性。雖然生物陶瓷類封閉劑尚不滿足Grossman［17］提出的理想根管封閉劑所應(yīng)具備的全部特性，但憑借親水性這一特點(diǎn)，使其能夠與根管牙本質(zhì)壁發(fā)生濕粘接已經(jīng)是一項(xiàng)很大的突破。樹(shù)脂類封閉劑擁有較強(qiáng)的粘接性是毋庸置疑的，加之其在經(jīng)濟(jì)適用性上擁有的顯著優(yōu)勢(shì)使其在臨床工作中得到廣泛應(yīng)用。因此，臨床醫(yī)生需要結(jié)合臨床實(shí)際靈活選擇根管封閉劑，以期待實(shí)現(xiàn)根管封閉劑粘接性的最優(yōu)化，確保有效提高根管治療的遠(yuǎn)期成功率，為患者帶來(lái)最大的利益。
來(lái)源：原創(chuàng) 朱夢(mèng)瑩，薛 明 中國(guó)實(shí)用口腔科雜志
