摘要：根管治療術(shù)是牙髓病和根尖周病最常用也是最有效的治療方法。根管治療的目的是嚴(yán)密充填根管系統(tǒng)，防止根尖周組織再感染。固核載體類根管充填技術(shù)，作為熱牙膠充填技術(shù)之一，具有使用方便、充填致密等特點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用廣泛。文章就固核載體類根管充填技術(shù)的構(gòu)成、充填質(zhì)量等做一介紹。
關(guān)鍵詞：固核載體類根管充填技術(shù)；根管封閉性；根管充填；GuttaCore；GuttaFusion
根管充填的目的是在清除根管內(nèi)感染源后，通過(guò)嚴(yán)密的充填，封閉根管系統(tǒng)，消除病原體進(jìn)入根管系統(tǒng)的途徑，并隔離殘留于根管內(nèi)的病原體，以達(dá)到預(yù)防根管系統(tǒng)再感染的目的，為防止根尖周疾病創(chuàng)造有利的生物學(xué)環(huán)境。根管系統(tǒng)的三維充填是根管治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，理想的根管充填是對(duì)根管在全長(zhǎng)度上完整并嚴(yán)密的充填，包括主根管、副根管、側(cè)支根管及各種根管不規(guī)則區(qū)域［1］。固核載體類充填技術(shù)屬于熱牙膠充填技術(shù)的一種，是由核心載體及其表面附著的牙膠組成。近年來(lái)，臨床上越來(lái)越多地應(yīng)用固核載體類技術(shù)充填根管，并出現(xiàn)了多種改良方法及配套設(shè)備。該技術(shù)操作簡(jiǎn)便，充填效率高，且對(duì)根管的適應(yīng)性較好，根尖孔封閉性佳，能夠有效封閉側(cè)副根管；但也有超充問(wèn)題，需要特殊的設(shè)備，以及成本較傳統(tǒng)的冷牙膠側(cè)方加壓技術(shù)高等缺點(diǎn)。因此，對(duì)固核載體類充填技術(shù)的研究仍是學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。本文將對(duì)固核載體類充填技術(shù)的構(gòu)成及其充填質(zhì)量等問(wèn)題做一介紹，為臨床選擇合適的根管充填技術(shù)提供理論依據(jù)。
1，固核載體類根管充填技術(shù)的構(gòu)成
固核載體類根管充填技術(shù)最早由Johnson于1978年提出，屬于一種熱牙膠充填技術(shù)。該技術(shù)投入臨床使用后，衍生出多種改良技術(shù)，包括Thermafil技術(shù)、Successfil技術(shù)以及Trifecta技術(shù)等。Successfil技術(shù)與Trifecta技術(shù)由于近年來(lái)已較少在臨床中使用，故本文主要介紹Thermafil技術(shù)的相關(guān)研究進(jìn)展。
Thermafil技術(shù)是固核載體類充填技術(shù)的代表，由一個(gè)加熱裝置和一組充填體組成。加熱裝置由最開始的明火直接加熱，逐漸發(fā)展為可控制溫度的加熱設(shè)備。充填體由載體和包裹其上的牙膠組成。載體曾設(shè)計(jì)為金屬材料，包括金絲、銀尖、鈦合金及不銹鋼根管銼等［2］。但由于使用該充填體進(jìn)行根管治療后的制備樁道及再治療困難，且附著的牙膠易剝脫，后改進(jìn)為塑料載體配合α相牙膠。因塑料載體較金屬易切削，且α相牙膠熔點(diǎn)低、流動(dòng)性好，更適合解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的根管，加熱后增強(qiáng)了牙膠的流動(dòng)性及與載體間的黏附性，使之不易分離，保證了與根管的適應(yīng)性及與載體的整體性。充填體的大小也設(shè)計(jì)為可與各種錐度和尖端直徑的機(jī)用鎳鈦器械相匹配［3］。最近，一種使用特殊的牙膠作為核心載體材料的新型充填體，代替了傳統(tǒng)的充填體。GuttaCore及GuttaFusion作為這種新型充填體的代表，與傳統(tǒng)固核載體系統(tǒng)相比，因作為核心載體的牙膠材料彈性模量低，使用機(jī)用鎳鈦器械時(shí)易將其粉碎取出，有利于提高根管再治療的療效［4］，并且能夠明顯減少樁道預(yù)備時(shí)引起的偏移［5］。而與一般的牙膠材料不同的是，該載體牙膠材料不溶解于根管再治療中常用的有機(jī)溶劑，且加熱時(shí)不會(huì)軟化［6］，使之既能夠以穩(wěn)定的形態(tài)存在，又易于通過(guò)機(jī)械破壞取出。Alhashimi等［7］研究顯示，GuttaCore載體與牙膠之間的粘接力明顯優(yōu)于Thermafil技術(shù)，使之在充填時(shí)不易剝脫。但目前對(duì)于該新型充填體的比較研究尚不全面。
固核載體類充填技術(shù)是利用軟化牙膠的流動(dòng)性及載體核心質(zhì)硬有彈性且具有一定強(qiáng)度而得以實(shí)現(xiàn)的。牙膠中央的固體核心載體在進(jìn)入根管過(guò)程中產(chǎn)生側(cè)向和垂直向壓力，將包被其周圍的軟化牙膠壓入到管腔的各個(gè)部位，包括側(cè)支根管及副根管等不規(guī)則區(qū)域，從而更好地完成三維充填［8］。Thermafil充填技術(shù)不但能夠提供理想的根管適應(yīng)性，而且與冷牙膠側(cè)方加壓充填技術(shù)復(fù)雜的操作步驟相比，是非常快捷簡(jiǎn)便的。但其本身也有不可避免的缺陷，例如超充問(wèn)題，不適用于無(wú)良好根尖止點(diǎn)及有根尖吸收、根尖狹窄區(qū)被破壞、根尖孔開放的患牙。
另外，Real Seal根管充填系統(tǒng)（Resilon/Epiphany SE）作為一種特殊的固核載體類充填技術(shù)在國(guó)外文獻(xiàn)中曾有報(bào)道［9-10］，但在國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中未見(jiàn)將其列入固核載體類充填技術(shù)中，因此本文不進(jìn)行具體說(shuō)明。
2，固核載體類技術(shù)充填質(zhì)量的評(píng)價(jià)
根管充填的質(zhì)量可以影響根管治療的成功率［11］。良好的根管充填能夠有效封閉根管系統(tǒng)，而超填、欠填和充填不致密均可能導(dǎo)致根尖周炎的發(fā)生或持續(xù)存在［12］。Lucena-Martín等［13］認(rèn)為根管治療失敗的病例中有60%是由于根管充填不嚴(yán)密、根尖封閉性能不佳所導(dǎo)致的。本文將通過(guò)比較根管充填后的封閉性和致密性來(lái)評(píng)價(jià)固核載體類技術(shù)的充填質(zhì)量。
2. 1 封閉性
封閉性及邊緣適應(yīng)性是根管充填材料非常重要的兩個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。Grossman［14］認(rèn)為，根管充填的作用在于封閉根管，根管封閉越好，術(shù)后再感染的可能性就越小，預(yù)后也就越好。充填技術(shù)對(duì)根管的封閉能力常用微滲漏程度來(lái)評(píng)價(jià)。微滲漏是指介于各種充填材料本身的以及根管壁與各種充填材料之間的液體、微生物和部分化學(xué)物質(zhì)能夠通過(guò)的縫隙。如果根管治療后發(fā)生的微滲漏越大，那么治療失敗的可能性也就越大。因此，根管充填后是否存在微滲漏是影響根管治療成敗的主要原因。
很多學(xué)者對(duì)各種根管充填技術(shù)的根尖封閉性能進(jìn)行了比較研究。Emmanuel等［15］的體外研究結(jié)果顯示，Thermafil技術(shù)的根尖封閉性能優(yōu)于傳統(tǒng)的冷牙膠側(cè)方加壓技術(shù)和熱牙膠注射充填技術(shù)。H Bhandi等［3］研究亦顯示，Thermafil技術(shù)與Resilon/Epiphany系統(tǒng)均有良好的根尖封閉性。Mathur等［16］比較了根管充填后的冠方封閉性，使用染色法進(jìn)行測(cè)量時(shí)Thermafil技術(shù)優(yōu)于熱牙膠垂直加壓技術(shù)、冷牙膠側(cè)方加壓技術(shù)及混合技術(shù)。另外，根管內(nèi)的病變可以存在于牙根表面的任何部位，包括側(cè)支根管、副根管、根尖分歧等，而傳統(tǒng)的冷牙膠充填技術(shù)有很多局限，不能適應(yīng)根管的復(fù)雜變化［17］。有研究表明，Thermafil技術(shù)對(duì)根尖1/3的封閉性不但高于冷牙膠側(cè)方加壓技術(shù)，而且在與熱牙膠垂直加壓技術(shù)進(jìn)行比較時(shí)也展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)［18］。同樣，Stratul等 ［19］研究顯示，Thermafil技術(shù)能夠較好地復(fù)制根尖1/3的復(fù)雜解剖形態(tài)，包括側(cè)副管、多個(gè)根尖孔及其他不規(guī)則形態(tài)。齊魯?shù)龋?0］的研究結(jié)果顯示，Thermafil技術(shù)和熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)對(duì)距根尖孔2 mm處側(cè)支根管的充填效果均明顯優(yōu)于冷牙膠側(cè)方加壓技術(shù)，而熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)與Thermafil技術(shù)的充填效果相比則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有報(bào)道在對(duì)存在根管內(nèi)吸收的病例進(jìn)行充填時(shí)發(fā)現(xiàn)，Thermafil技術(shù)的充填效果不如熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)［21］；但Thermafil技術(shù)、熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)及冷牙膠側(cè)方加壓技術(shù)在充填內(nèi)吸收根管時(shí)，Thermafil技術(shù)產(chǎn)生的微滲漏最小［22］。另外對(duì)于S形彎曲根管尤其是根管較長(zhǎng)時(shí)，有學(xué)者推薦使用固核載體類充填技術(shù)，因Thermafil技術(shù)的充填體不但具備熱牙膠的可塑性，而且其核心載體材料的彈性和剛性均有利于彎曲根管的充填［23］。
2. 2 充填的致密性
關(guān)于充填的致密性，本文將從充填物密度和牙膠與封閉劑的充填比例兩個(gè)方面進(jìn)行討論。充填物密度是評(píng)價(jià)根管充填質(zhì)量好壞的標(biāo)準(zhǔn)之一，充填物密度不足比充填物密度適當(dāng)所產(chǎn)生的根尖周病要高出很多。根管充填中的空隙可能導(dǎo)致根管治療的失敗。Celikten等［24］研究顯示，Thermafil技術(shù)與冷牙膠側(cè)方加壓技術(shù)及單尖法相比，能夠有效減少充填空隙。與冷牙膠側(cè)方加壓充填技術(shù)和熱牙膠垂直加壓技術(shù)相比，Thermafil技術(shù)充填時(shí)產(chǎn)生的空隙更少，且根管適應(yīng)性也更好［18］。另外Soo等［8］研究對(duì)C形根管的充填效果時(shí)，Thermafil技術(shù)也顯示出高效且產(chǎn)生空隙小的優(yōu)勢(shì)。Li等［25］研究比較了使用新型GuttaCore、熱牙膠垂直加壓技術(shù)及冷牙膠側(cè)方加壓技術(shù)進(jìn)行根管充填時(shí)的充填空隙，掃描電鏡觀察結(jié)果顯示，使用GuttaCore進(jìn)行充填時(shí)，根管內(nèi)充填物間的空隙明顯少于冷牙膠側(cè)方加壓技術(shù)，但與熱牙膠充填技術(shù)之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
此外，牙膠與封閉劑的充填比例也是評(píng)價(jià)根管充填質(zhì)量與效果的指標(biāo)。根管內(nèi)過(guò)多的糊劑可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而被吸收，有些則會(huì)有少量的收縮，從而使根管的封閉性、致密性降低。但若不使用根管封閉劑，任何充填技術(shù)都將發(fā)生明顯的微滲漏，因此根管封閉劑又是不可或缺的充填材料。降低封閉劑牙膠比能夠顯著提高根管封閉的長(zhǎng)效性。而許多研究證實(shí)，固核載體類充填技術(shù)能夠減少封閉劑在充填材料中所占比例［26］，這也就減少了充填過(guò)程中進(jìn)入根尖周的刺激物［27］，提高充填質(zhì)量。Faus-Llacer等［28］研究顯示，Thermafil技術(shù)充填后的根管中牙膠占據(jù)的比例更大，這有利于提高根管治療的成功率。而在彎曲根管內(nèi)，Neuhaus等［29］研究顯示，Thermafil技術(shù)與GuttaFusion的根管適應(yīng)性均較單尖法好，且GuttaFusion充填后的封閉劑牙膠比明顯小于Thermafil技術(shù)。Sch?fer等［30］研究比較了使用GuttaCore、GuttaFusion、冷牙膠側(cè)方加壓技術(shù)及單尖法的充填效果，結(jié)果顯示GuttaCore及GuttaFusion不但封閉劑牙膠比最低，而且對(duì)距根尖2、4、6 mm水平的切片進(jìn)行觀察，產(chǎn)生的空隙也是最少的。
2. 3 術(shù)后疼痛與超充
一項(xiàng)臨床研究比較了冷牙膠側(cè)方加壓技術(shù)、Thermafil技術(shù)及Backfill-Thermafil技術(shù)進(jìn)行根管充填后患者術(shù)后疼痛的情況，結(jié)果顯示，87%的患者術(shù)后1周都會(huì)有不適或疼痛，多為輕、中度反應(yīng)，但Thermafil技術(shù)充填后患者疼痛反應(yīng)較其他兩種技術(shù)嚴(yán)重［31］。同樣，Kandemir等［32］的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，Thermafil技術(shù)的平均術(shù)后疼痛程度高于冷牙膠側(cè)方加壓技術(shù)。但該實(shí)驗(yàn)在比較根管治療成功率時(shí)發(fā)現(xiàn)Thermafil技術(shù)的成功率與冷牙膠側(cè)方加壓技術(shù)并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另一項(xiàng)回顧性研究也顯示，固核載體類充填技術(shù)初次治療的成功率與冷牙膠側(cè)方加壓技術(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且在數(shù)值上略高于冷牙膠側(cè)方加壓技術(shù)［33］。這說(shuō)明Thermafil技術(shù)雖然術(shù)后疼痛的發(fā)生較其他技術(shù)嚴(yán)重，但這并沒(méi)有影響根管治療的成功率。引起術(shù)后疼痛的因素有很多，而涉及Thermafil技術(shù)的常見(jiàn)原因可能是超充填和熱牙膠導(dǎo)致的根管表面溫度變化。
當(dāng)根尖孔暢通時(shí)，采用Thermafil技術(shù)經(jīng)常有少量根管封閉劑及牙膠超出根尖孔，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后疼痛，影響牙髓病和根尖周病變的愈合，甚至導(dǎo)致根管治療的失敗，尤其是對(duì)原本患有根尖周病變的病例。關(guān)于Thermafil技術(shù)的超充率，各項(xiàng)研究的結(jié)果不同，在17% ~ 80%不等［32-34］，總體認(rèn)為Thermafil技術(shù)與其他充填技術(shù)相比具有較高的超充率［16］。超充與根管預(yù)備以及Thermafil充填體在根管內(nèi)的運(yùn)行有關(guān)。Thermafil充填體在根管內(nèi)運(yùn)行時(shí)，載體會(huì)對(duì)其尖端的牙膠產(chǎn)生垂直和側(cè)向壓力。因此，根尖檔的制備是防止Thermafil技術(shù)超充的有力保證，并且提示在臨床操作時(shí)，充填體的長(zhǎng)度應(yīng)稍小于工作長(zhǎng)度1 mm。
關(guān)于溫度變化，早期Eriksson等［35］進(jìn)行的體內(nèi)研究就已發(fā)現(xiàn)，當(dāng)骨組織溫度升高到50℃并持續(xù)1 min或47℃持續(xù)5 min時(shí)，組織細(xì)胞將失去功能并被吸收，從而認(rèn)為造成骨損傷的關(guān)鍵溫度是47℃。因此，評(píng)價(jià)一種根管充填技術(shù)是否安全要通過(guò)檢測(cè)其根管外表面溫度的變化是否超過(guò)體溫的10℃來(lái)確定。Lipski［36］的研究結(jié)果顯示，使用Thermafil技術(shù)進(jìn)行充填時(shí)，其根管外表面溫度的上升雖然高于Ultrafil和Trifecta技術(shù)，但也只升高3.87℃。Al-Nuaimi等［37］的研究也認(rèn)為，Thermafil技術(shù)不會(huì)造成牙周組織及其周圍組織的不可逆損傷，是一種安全的根管充填技術(shù)。
3，結(jié)語(yǔ)
綜上所述，固核載體類根管充填技術(shù)是非常有發(fā)展前景的充填技術(shù)，無(wú)論在根尖封閉性還是在充填的致密性上都展現(xiàn)出了優(yōu)勢(shì)，不但能夠較好地適應(yīng)根管的復(fù)雜解剖形態(tài)，而且操作簡(jiǎn)便，充填效率高。但是每一種根管充填技術(shù)都要求醫(yī)生具備熟練的技術(shù)及較豐富的經(jīng)驗(yàn)，且不同根管充填技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，固核載體類技術(shù)仍需進(jìn)一步的研究來(lái)完善。隨著治療理念及技術(shù)的不斷更新，對(duì)充填技術(shù)的要求也在變化，Termafil技術(shù)相對(duì)于目前傳統(tǒng)的根管充填技術(shù)來(lái)說(shuō)不失為一種較好的選擇。
來(lái)源：原創(chuàng)劉宇飛，薛 明 中國(guó)實(shí)用口腔科雜志
