種植體植入位置不佳所致美學(xué)并發(fā)癥的成功治療取決于植入位置偏倚的程度和種植體的設(shè)計。在告知患者可選擇的治療方案時，一定要謹慎討論治療的局限性，盡量保守地談治療的可預(yù)測性。以下部分將討論不同植入位置不佳的治療方法，特別強調(diào)治療的局限性。
減小種植體平臺直徑
若不恰當(dāng)?shù)剡x擇了一個平臺直徑過大的種植體，有時候也可以通過仔細預(yù)備肩臺來減少平臺直徑。這僅適用于軟組織水平種植體（圖8.21a～c）。基于這些種植體的設(shè)計特點，肩臺直徑只能減少大約不超過0.5mm。因此減小肩臺近遠中方向直徑的可能性是有限的。
圖8.21 （a）種植體安裝修復(fù)平臺后，顯示其直徑對于左上頜側(cè)切牙（10號位點）的間隙來說太大。注意種植體接近鄰牙，齦乳頭變平。種植體還有冠根向植入位置不佳，即植入過淺。（b）10號位軟組織水平的種植體，其肩臺鄰面和唇面可以少量選磨，最終使冠就位，注意齦乳頭變平。（c）選磨肩臺后，冠就位的X線片。
軟組織移植
種植體植入位置不佳導(dǎo)致的主要美學(xué)并發(fā)癥是齦乳頭變平或喪失（經(jīng)常累及鄰近天然牙），或者是唇側(cè)邊緣黏膜的退縮。實際上，齦乳頭喪失是不可逆的，不能以可預(yù)測的方法來挽救。相反，唇側(cè)邊緣黏膜退縮一定情況下通過軟組織移植可能會得到恢復(fù)。
有兩種軟組織移植方法來恢復(fù)唇側(cè)邊緣退縮的黏膜。第一種方法是，取結(jié)締組織移植到帶有牙冠的種植體的唇面（圖8.22a～c），就類似于根面覆蓋移植術(shù)。翻開半厚瓣后，來源于腭側(cè)的結(jié)締組織移植瓣應(yīng)用懸吊縫合固定到種植體和基臺的頸部。唇側(cè)瓣冠向復(fù)位覆蓋移植物，并縫合固定在位。這種方法的優(yōu)點如下：
● 不需要拆冠。特別是在冠已經(jīng)粘結(jié)到基臺之后。
● 治療過程中不需要制作暫時冠。
圖8.22 （a）右上頜中切牙（8號位點）種植體和冠初診時情況。已經(jīng)有黏膜退縮，種植體肩臺的金屬領(lǐng)圈暴露。（b）治療前，拆下永久冠，粘結(jié)頸部輪廓更為平坦的臨時冠。做半厚瓣翻瓣，結(jié)締組織移植至?xí)簳r冠頸部區(qū)域。（c）2個月愈合期后，黏膜有明顯增厚，但只有約50%的垂直高度得到恢復(fù)。
這種方法的缺點是獲得黏膜覆蓋的可預(yù)測性有限。最近一個前瞻性系列病例研究中，10名有單個種植體位點黏膜退縮的患者接受了聯(lián)合結(jié)締組織移植和冠向復(fù)位瓣，種植體冠保留原位，6個月后，沒有位點是完全由移植的軟組織覆蓋，10個治療的位點平均有66%的覆蓋率。該技術(shù)的不可預(yù)測性可能是由于如下原因：
● 由于原來的冠保留在原位，基本上不可能改變或磨平冠頸部的形態(tài)。若采用暫時冠，頸部形態(tài)可磨平或得到合適的形態(tài)便于移植物的安放和穩(wěn)定。
● 術(shù)中不容易發(fā)現(xiàn)種植體頰腭側(cè)植入位置不佳。
● 種植體周黏膜相對血供較少，類似于疤痕組織。因此，其愈合能力不能與處理天然牙根開裂時的結(jié)締組織移植的愈合能力相比。
第二種方法是拆除冠和基臺后行軟組織移植，軟組織瓣冠向復(fù)位部分或完全覆蓋種植體（圖8.23a～e）。愈合后，可能需要二期手術(shù)重新連接基臺和冠。該方法的優(yōu)點如下：
● 如果種植體在三維方向上的位置都正確，那么種植體軟組織移植物的覆蓋是可預(yù)測的。
圖8.23 （a）右上頜側(cè)切牙（7號位點）種植體和冠初診時情況。約有3mm的黏膜退縮，種植體金屬領(lǐng)圈暴露。（b）第一步，拆下冠和基臺，讓種植體2周時間的自然愈合。（c）做半厚瓣翻瓣，結(jié)締組織移植至種植體并進行瓣的冠向復(fù)位。面觀顯示4周的愈合期后種植體完全埋在黏膜下。（d）做小切口，足以安裝錐形基臺即可。（e）治療和粘結(jié)新冠3年后，原先的黏膜退縮已成功恢復(fù)，組織健康穩(wěn)定。
當(dāng)重新連接基臺和冠以后，就可以增加唇面的軟組織量。
在拆下基臺和冠以后，種植體唇腭向植入位置不佳比較容易確定。臨床醫(yī)生從而可以判斷軟組織移植是否有效，同時可以如實告知患者。
缺點是治療前必須拆下冠和基臺。如果是粘結(jié)固位冠，就得把冠破壞。同時患者需在治療過程中戴暫時冠，可能會持續(xù)幾個月。
值得注意的是，種植體不能過于偏向唇側(cè)，因為這將影響唇側(cè)黏膜的最終位置。關(guān)鍵因素是基臺唇側(cè)位置的復(fù)雜性，與鄰牙齦緣水平的唇側(cè)牙弓曲度有關(guān)?？偟脑瓌t是，種植體基臺唇側(cè)最突點與理想牙弓曲線之間至少保留1mm的距離。由于多數(shù)基臺連接到種植體上其唇側(cè)會向外擴展0.5mm，種植體應(yīng)放在距離牙弓曲線唇側(cè)1.5mm的位置（圖8.24）。種植體唇向的軸向植入位置不佳只會使問題更嚴重。所以，種植體唇腭向和軸向的植入位置不佳時，軟組織移植治療黏膜退縮的效果是有限的。若植入位置不佳嚴重，軟組織移植也不能挽救組織退縮（圖8.25a～i）。
圖8.24 簡圖：位于上頜中切牙間隙的種植體（黑色圓圈）和基臺（灰色圓圈）。在牙齦邊緣水平，基臺唇側(cè)中部距離牙弓唇側(cè)曲線應(yīng)至少1mm。要達到這個距離，種植體肩臺在牙齦邊緣水平就要距離牙弓唇側(cè)曲線約1.5mm。
圖8.25 （a）右上頜側(cè)切牙（7號位點）種植體唇側(cè)黏膜退縮。種植體有唇側(cè)植入位置不佳。（b）拆下冠和基臺并以暫時的局部義齒修復(fù)后的臨床情況。局部義齒選取正確的冠長度，顯示出軟組織垂直向缺損。（c） 牙合面觀：拆下冠和基臺，安裝愈合基臺。清楚可見種植體唇側(cè)植入位置不佳。（d）做頰側(cè)全厚瓣翻瓣，可見牙槽嵴骨水平與種植體相對關(guān)系算是常規(guī)位置。（e）從腭側(cè)獲取結(jié)締組織瓣，覆蓋種植體唇側(cè)與牙合面。（f）唇面觀：瓣關(guān)閉縫合后，暫時局部義齒修復(fù)。（g）術(shù)后2個月，結(jié)締組織移植瓣已完全與周圍組織融合，種植體完全覆蓋。（h）牙槽嵴頂做小切口暴露種植體頂端，安裝一個選磨過的愈合基臺。（i）種植體粘結(jié)暫時冠。原來退縮的程度有所減小，但是完全恢復(fù)軟組織的高度沒有實現(xiàn)。種植體唇側(cè)植入位置不佳時，恢復(fù)的軟組織垂直高度有限。
取出種植體，以正確的三維方向重新植入新種植體
當(dāng)植入位置不佳不能以軟組織移植來挽救，而患者又要求達到良好的美學(xué)效果，除了取出種植體重新開始之外，別無選擇。取出種植體后通常需要進行骨增量，之后在正確位置上植入新種植體。對于局部骨增量，推薦引導(dǎo)骨再生（GBR）技術(shù)，可同期或分階段進行。外科方法的選擇主要取決于取出種植體時造成骨缺損的范圍和形態(tài)。任何時候，盡量在種植體植入同期行GBR，這時候一般是二壁骨缺損，如此可以避免患者接受額外的手術(shù)程序。然而，取出種植體導(dǎo)致的一壁骨缺損需要分階段的方式，首次骨增量采用自體骨塊移植加膠原膜覆蓋，5～6月后再植入種植體。這些治療需要患者和醫(yī)生的合作，通?？梢垣@得不錯的美學(xué)效果（圖8.26a～g）。
圖8.26 （a）一個非常嚴重的病例：上頜前牙區(qū)植入3顆種植體。首先，考慮到美學(xué)效果，應(yīng)該只在8號和11號位點植入2顆種植體；其次，8號種植體冠向植入位置不佳伴肩臺外露。3顆種植體都需要取出。（b）種植體取出術(shù)中應(yīng)做避開齦乳頭的小切口，盡量減少創(chuàng)傷。（c）翻開黏骨膜瓣后清楚可見唇側(cè)骨缺損。在種植體鄰面小心去骨，盡量減少唇側(cè)去骨。（d）取出3顆種植體后的臨床情況。骨缺損處清創(chuàng)，膠原塞填充。（e）手術(shù)完成，初期傷口關(guān)閉需達到軟組織完整覆蓋缺牙區(qū)。6～8周后種植體植入并同期行GBR。（f）植入2顆種植體和局部GBR骨增量治療3年后的效果。用低替代物含量的骨充填物（去蛋白小牛骨礦化基質(zhì)）行橋體區(qū)域垂直骨增量。（g）3年隨訪檢查的X線片。新植入的2顆種植體顯示出穩(wěn)定的種植體周骨水平，尤其在橋體區(qū)域。
結(jié)論
當(dāng)今種植牙科學(xué)，患者和臨床醫(yī)生都在為美學(xué)區(qū)域義齒尋求可預(yù)測的治療方法。治療開始前一定要仔細評估患者強烈的心理和情感因素，這些會直接影響美學(xué)效果。臨床醫(yī)生有責(zé)任判斷現(xiàn)有的臨床技術(shù)是否能合理達到患者的美學(xué)期望值。臨床上有很多情況是不可挽救的軟硬組織喪失，因此也不可能提供完全模仿天然牙列的替代缺失牙修復(fù)體。這些局限性一定要治療開始前告知患者。
同時臨床醫(yī)生也要謹慎評估自己的能力是否能達到患者要求的滿意效果。從本章的討論可以清楚知道，種植體的位置和軟硬組織增量手術(shù)的微小差異對美學(xué)效果會有明顯的影響。為了牙種植體達到理想的美學(xué)效果，口腔組織是沒有容錯的空間，并且在判斷和執(zhí)行治療上看似微小的錯誤也可以導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥。當(dāng)發(fā)生錯誤，美學(xué)效果不理想的時候，能挽救的措施非常有限。因此，處理種植美學(xué)問題最有效的原則是從一開始就注意采取措施避免問題的發(fā)生。
重點提示
● 確?；颊呃斫庵委煹拿缹W(xué)并發(fā)癥和風(fēng)險。已存在的軟硬組織缺損經(jīng)常會妨礙達到理想的
美學(xué)效果。
● 仔細評估計劃種植位點軟硬組織的寬度。目的是維持唇側(cè)骨板至少2mm。如有需要，植
入種植體前應(yīng)先行組織增量以獲得最佳的軟硬組織條件。
● 臨床醫(yī)生不應(yīng)在美學(xué)區(qū)域?qū)嵤┏阶陨砼R床技能和經(jīng)驗的治療措施。
● 根據(jù)將要修復(fù)牙的大小選擇正確修復(fù)平臺的種植體。
● 確保種植體放在利于修復(fù)的正確三維方向位置。種植體應(yīng)放在：
-在近遠中平面，距離鄰牙根面至少1.5mm。
- 在冠根向平面，距離預(yù)期種植修復(fù)體黏膜邊緣的根方2～3mm（取決于種植體的設(shè)計）。
- 在唇腭向平面，在齦緣水平距離唇側(cè)牙弓曲線約1.5mm。
● 當(dāng)不容易正確地植入種植體時，應(yīng)考慮使用外科導(dǎo)板。非常推薦在多牙缺失區(qū)使用外科導(dǎo)板。
● 若術(shù)中不能確定種植體的位置是否正確，最好終止，以防把種植體植入在錯誤的位置上。再次評估種植位點，確定導(dǎo)致位置錯誤的原因。必要時，在再次植入種植體前行組織增量以優(yōu)化軟硬組織的條件。
● 因種植體植入位置不佳導(dǎo)致美學(xué)并發(fā)癥是不可寬恕的，非常難處理，建議臨床醫(yī)生寧穩(wěn)妥，勿涉險。
來源于口腔領(lǐng)航
