上海復星牙科
以下文章來源于口腔種植讀書會 ，作者Fernando Duarte博士（葡萄牙）
1 前言
口腔種植修復深刻改變了傳統(tǒng)修復的方式，目前被認為是恢復患者咀嚼和美學功能最有效的方法。種植體周圍疾病分為兩類：種植體黏膜炎和種植體周圍炎。臨床上通過種植體周圍軟組織的炎癥表現(xiàn)來診斷黏膜炎，它沒有出現(xiàn)骨喪失，可能伴有紅腫、出血，有時還伴有化膿（圖1）。
圖1 種植體周圍炎位點，輕輕擠壓有膿液滲出
有的學者建議，作為診斷標準，在探診深度≥4 mm伴出血的情況下，種植體黏膜炎可以通過機械清創(chuàng)和洗必泰化學治療的保守治療方案治愈(1, 2) 。種植體周圍炎除涉及黏膜外，還涉及種植體周圍的骨組織。X光片診斷種植體周圍存在骨喪失，并伴有探診深度≥為5 mm和探診出血（圖2）
圖2 前牙美學區(qū)種植體周圍炎，出現(xiàn)明顯的骨喪失
2 組織學和微生物學
種植體周圍炎的微生物學變化比天然牙周疾病更多樣，復合紅細胞水平較低。組織學上看，種植體周圍炎在牙槽嵴附近炎性浸潤較多，通常沒有我們在天然牙周疾病中看到的骨的軟組織保護層。但對臨床醫(yī)生而言，必須要知道類似天然牙牙周疾病的治療方式對種植體周圍炎無效.
3 種植體周圍炎的危險因素
最重要的危險因素是口腔衛(wèi)生狀況不佳、有牙周炎病史和吸煙史。其他因素，如糖尿病的代謝控制、飲酒、遺傳易感性、角化齦不足、種植體表面處理的種類及咬合關系等都會增加種植體周圍炎的風險(3,6) 。盡管患病率很高，但治療方案的選擇卻很少；2011年Cochrane的回顧性研究得出結論：目前關于種植體周圍炎治療的質(zhì)量和數(shù)量都不足，還需要進行更多、更好的研究 。
4 種植體周圍炎治療方案
單純使用激光或噴砂對種植體周圍炎進行非手術治療效果不佳；研究表明化學療法和機械清創(chuàng)作用也不大；使用光動力療法治療種植體周圍炎的嘗試也沒有取得成功（圖3）。因此，我們可以確認：非手術治療的方法并不能阻止種植體周圍炎病情的發(fā)展
圖3 手術中使用噴砂裝置清潔暴露的種植體表面
在治療種植體周圍炎方面，唯一有效的治療方法是進行外科手術（圖4 ）。然而，手術治療只是部分有效；Leonhardt等人 描述在5年的時間里，超過一半的種植體周圍炎使用手術和抗菌治療是有效的。Heitz-Mayfield等 也證明，在短期(1年)內(nèi)，用外科翻瓣加抗菌治療能夠有效地阻止90%的種植體周圍炎的發(fā)展；但在這些病例中，仍有50%的患者有探診出血。
圖4 前牙美學區(qū)種植體周圍炎采用手術&骨再生治療
盡管手術治療似乎能改善結果；但只有將手術治療和骨再生相結合才能獲得更高的成功率。Schwarz等人發(fā)現(xiàn)這種再生手術治療有2年以上的滿意效果，能使種植體周圍的骨吸收停止，探診出血率由80%降至34%（圖5 ）。
圖5通過手術治療，種植體周圍獲得骨再生，術后2年效果穩(wěn)定（圖2、圖4相同病例）
不幸的是，并不是所有種植體周圍炎都適合進行骨再生。在一些病例中，骨缺損會表現(xiàn)為種植體周圍骨壁的完全喪失，這使得骨再生的治療效果不可預期（圖6）。
圖6 種植體周圍是否有足夠的骨壁決定了骨再生的預期效果
Aljateeli等人提出了一種基于骨缺損形態(tài)的決策圖表；如果骨缺損有足夠的骨壁(兩個或兩個以上)，可以嘗試骨再生；但如果沒有或只有一個骨壁，則建議使用根向復位瓣進行種植體成形術(用旋轉(zhuǎn)車針磨除暴露的種植體表面溝槽）（圖7 )。種植體成形術從理論而言的好處是形成了一種不利于細菌生長的表面，也是一種種植體表面機械去污的方法。Charalampakis等人評估了種植體周圍病多個不同治療方案的復發(fā)率和種植體壽命；發(fā)現(xiàn)有超過一半的病例復發(fā)并且沒有得到有效的控制。這意味著種植體周圍炎不僅很難治療，而且治療的病例必須認真回訪，因為復發(fā)的情況很常見。
圖7 種植體成形術，使用金剛砂車針拋光種植體暴露面
在所有的治療方案中，關鍵的步驟之一就是種植體表面的去污?，F(xiàn)代種植體表面復雜的形態(tài)為細菌生長提供了極好的避難所，目前有幾種種植體表面去污的方法可供選擇。
抗感染治療的目的是使種植體表面去除毒素，其中突出的有以下幾種：洗必泰、四環(huán)素、甲硝唑、檸檬酸、激光和光動力療法（圖8 ）。
圖8 使用不同的沖洗液去除種植體表面的毒素
機械清創(chuàng)的目的是徹底清除種植體表面的偽膜，使用鈦、塑料或鋼質(zhì)的刮匙；鹽水沖洗、棉紗、噴砂凈化種植體表面。一些臨床醫(yī)生會選擇綜合治療，確保種植體表面去污最有效（圖9 ）。
圖9 各種不同材質(zhì)的機械清創(chuàng)工具
還有一些研究對比了不同表面處理的效果，Schwarz等人比較了使用激光(Er：YAG)和用塑料刮匙刮除，用鹽水棉球凈化種植體表面的效果，發(fā)現(xiàn)兩種方法最終結果沒有顯著差異。Romeo等人 也證實，種植體成形術改善了種植體周圍炎的非骨再生手術的效果，探診深度從5.5 mm減少到3.6 mm，平均出血指數(shù)從2.3減少到0.5。
種植體成形術能提供種植體暴露表面的凈化，但也有醫(yī)生擔憂以下問題：
a) 是否會產(chǎn)生熱量，
b) 在手術區(qū)域磨除暴露種植體是否產(chǎn)生金屬碎屑沉積
c) 是否會損害種植體表面
d) 是否會削弱種植體內(nèi)部結構。
圖10 使用種植體成形術處理穿顴種植體的暴露面
對于以上擔憂的回答是：通過有效的冷卻很容易控制熱量的產(chǎn)生；種植體金屬碎屑沉積與臨床結果關系不大；去除種植體暴露的微小和粗糙的螺紋表面通常被認為是有效的，能夠降低表面粗糙度以阻止菌斑的形成。種植體成形術基本不會削弱種植體內(nèi)部的結構，因為磨除的種植體表面的量很小（圖10）。
未完待續(xù)
