轉(zhuǎn)： 口腔醫(yī)學(xué)網(wǎng)
隨著老年人口的明顯增加以及牙周病、 車禍等原因引起的無(wú)牙頜和牙列缺損患者所占人口比例逐漸增多，需要做假牙修復(fù)的患者逐年增加。種植牙可以顯著提高口腔修復(fù)治療水平和質(zhì)量，提高缺
牙患者的 生活質(zhì)量。口腔種植修復(fù)在世界范圍內(nèi)已經(jīng)成為缺牙修復(fù)的首選方法，2005年時(shí)全球共消耗了約500萬(wàn)套種植體。種植牙作為缺牙患者的首選修復(fù)方法，具有 一系列優(yōu)于其它鑲牙方法的
特點(diǎn)，逐漸受到廣大患者的青睞和好評(píng)。與傳統(tǒng)義齒比較，它無(wú)須磨除健康鄰牙的牙體組織，最大程度地保護(hù)了的健康鄰牙；無(wú)需金屬卡 環(huán)，較少甚至消除傳統(tǒng)活動(dòng)假牙上的基托，患者感覺(jué)更美
觀舒適，并具有良好的固位穩(wěn)定效果，患者能很快適應(yīng)；咀嚼效果比傳統(tǒng)的活動(dòng)假牙有很大提高。咀嚼效率 提高的主要原因是咬合力經(jīng)過(guò)種植體直接傳導(dǎo)和分散到周圍頜骨，因此能夠承擔(dān)較大的
咬合力。這樣的假牙在口腔內(nèi)牢固而有力，患者不僅感到舒服，而且咀嚼效率 得到明顯提高，美觀效果也理想。種植義齒因在支持、功能、感覺(jué)、形態(tài)、使用效果等方面與天然牙非常相似，甚至
被譽(yù)為“人的第三副牙列”。
下面主要介紹一下什么是種植牙？牙齒拔除后什么時(shí)候應(yīng)該做種植牙？哪些人適合做種植牙？做了種植牙后如何保護(hù)等一系列患者較為關(guān)注的問(wèn)題。
一、什么是種植牙？
種植牙——種植義齒，就是通過(guò)手術(shù)在缺牙部位的牙槽骨制備合適的窩洞，然后將種植體（人工牙根）擰入；等種植體在骨內(nèi)愈合一段時(shí)間后再在人工牙根上連接美
觀自然的金屬烤瓷冠或全瓷冠（見(jiàn)圖1）。從圖示可以看出，種植義齒主要由三部分組成：植入骨內(nèi)的種植體，又稱植入體，基臺(tái)，牙冠。但有時(shí)基臺(tái)和牙冠可以整
合成一個(gè)整體，由二氧化鋯做內(nèi)核，外面堆積瓷粉，形成全瓷冠，再由中央固位螺絲和種植體相聯(lián)。
圖1 種植義齒示意圖
種植體與骨組織之間的結(jié)合是骨結(jié)合（osseointegration），最早的定義是1977年Branemark定的。骨結(jié)合是指在光學(xué)顯微鏡水平，
活骨和種植體的直接接觸，并且比例不同（見(jiàn)圖2）。但是最貼切的骨結(jié)合定義是1994年Roberts下的，即指在種植體表面直接骨沉積，在種植體和支持
骨之間沒(méi)有纖維性結(jié)締組織間隔；由于直接傳導(dǎo)到骨，叩診呈清音，無(wú)生理性移動(dòng)，用于正畸支抗時(shí)無(wú)移動(dòng)；功能上等同于牙粘連。因此，種植義齒在受到咬合力
時(shí)，種植體的動(dòng)度是很小的。
了解了什么是種植牙后，我們?cè)賮?lái)講講很多患者常問(wèn)的一個(gè)問(wèn)題，即種植牙這么貴，采用這種修復(fù)方法與常規(guī)的固定橋修復(fù)相比有哪些優(yōu)點(diǎn)。單個(gè)牙缺失采用種植義
齒修復(fù)與金屬烤瓷固定橋修復(fù)的區(qū)別主要如下：1、種植修復(fù)不需要磨出鄰牙的牙體組織，而烤瓷固定橋必須磨出部分牙體組織；2、種植義齒修復(fù)不會(huì)增加鄰牙的
咬合負(fù)擔(dān)，反而可以分擔(dān)鄰牙的咬合負(fù)擔(dān)；3、種植義齒是不會(huì)發(fā)生齲病的，而金屬烤瓷固定橋是通過(guò)粘結(jié)劑把烤瓷牙固定到磨過(guò)的鄰牙上，因此隨著時(shí)間的推移，
粘結(jié)劑會(huì)溶解一小部分，唾液、細(xì)菌等有可能會(huì)進(jìn)入粘結(jié)劑溶解形成的空間從而導(dǎo)致鄰牙發(fā)生齲壞。
二、什么時(shí)候應(yīng)該做種植牙？
種植時(shí)機(jī)可分為即刻種植、早期種植、常規(guī)種植和延期種植（見(jiàn)圖3）。
圖3 種植時(shí)機(jī)分類
即刻種植為拔牙同時(shí)植入種植體，優(yōu)點(diǎn)為：減少手術(shù)次數(shù)、防止牙槽骨吸收、縮短治療時(shí)間。
還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是可以適當(dāng)?shù)谋４嫜例l組織天然形態(tài)，有利于冠修復(fù)后牙齦部分的美學(xué)效果。如果天然牙根與種植體的形態(tài)不一致，或頸部有少量的水平性骨缺損、唇
側(cè)牙槽骨較薄（<1mm），則需要植入人工骨粉。術(shù)后3～6個(gè)月后即可修復(fù)。目前這種種植方法主要是適用于單根牙，如前牙或前磨牙。但是這種即刻
植的方法有一定的適應(yīng)癥，比如說(shuō)車禍等外傷引起的前牙根折、樁冠修復(fù)后引起的牙根縱折、根管壁側(cè)穿無(wú)法保留的牙根等均可進(jìn)行即刻種植。但是有些患者牙冠缺
損后或牙根縱裂后長(zhǎng)期不做任何治療，結(jié)果導(dǎo)致牙根周圍有急、慢性炎癥，牙片檢查還可能發(fā)現(xiàn)有大小不等的根尖陰影或囊腫。這類患者就不適合做即刻種植，但是
為了有效的保存牙槽骨，防止牙槽骨的大量吸收，可以考慮做早期種植。下面展示我們的一個(gè)做即刻種植的臨床病例。
某患者，女，56歲，3×1∣ 為金屬烤瓷固定橋，∣1 為鑄造樁核＋金屬烤瓷冠。到種植科的主述是∣1 松動(dòng)、脫落，要求處理。檢查：∣1 鑄造樁核和烤瓷冠整體脫落，牙根已完全縱裂，叩診（－），觸診明確牙根唇側(cè)牙槽骨無(wú)明顯凹陷，牙片示根尖周無(wú)陰影。診斷：∣1 牙根縱裂。治療方案：建議∣1做即刻種植，兩個(gè)半個(gè)月后先做臨時(shí)冠修復(fù)成形頸部牙齦袖口，再等兩個(gè)月后做最終金屬烤瓷冠修復(fù)。采用臨時(shí)冠成形牙齦可以將頸部牙齦外形達(dá)到最佳的美學(xué)效果，并有利于種植體頸部軟組織的長(zhǎng)期穩(wěn)定和健康?；颊咄庠摲桨负?，我們?cè)诰致橄掳纬O1和同期植入一顆ITI的種植體（SP4.1×12 RN），擰上愈合帽，使愈合帽頂端直接暴露在口腔環(huán)境中。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后為了前牙美觀，再制作了一個(gè)臨時(shí)的活動(dòng)假牙，當(dāng)然也可以采用粘結(jié)橋的方式制作一個(gè)臨時(shí)假牙。接下來(lái)就同治療方案中提到的逐步進(jìn)行，完成治療方案。
早期種植，又稱延期即刻種植，為拔牙后4～8周進(jìn)行種植手術(shù)。延期的目的是等根尖區(qū)炎癥消失和拔牙創(chuàng)口的粘膜基本愈合。優(yōu)點(diǎn)為：有利于種植手術(shù)時(shí)用牙齦粘
膜關(guān)閉創(chuàng)口，減少感染機(jī)會(huì)，防止牙槽骨吸收、縮短治療時(shí)間。術(shù)后3～6個(gè)月后即可修復(fù)。同樣，種植體植入后如周圍有骨缺損還需要植入人工骨粉和覆蓋人工膜
引導(dǎo)骨組織再生（GBR技術(shù)），這樣有利于種植體周圍骨組織的形成和長(zhǎng)期的預(yù)后效果以及美學(xué)修復(fù)。下面展示的是一個(gè)做早期種植的病例。
某患者，男，24歲，1∣ 殘根，要求治療。檢查：1∣ 牙齦紅腫，牙片示根尖有直徑約6mm的陰影，牙根長(zhǎng)度約10mm。診斷：1∣慢性根尖周炎。治療方案：建議1∣拔除，術(shù)中探查，如唇側(cè)骨壁基本完整，則做延期即刻種植；如唇側(cè)骨壁缺損范圍大，則牙拔除4～6周后做牙位點(diǎn)保存技術(shù)，即骨缺損區(qū)植入人工骨粉＋人工膜引導(dǎo)骨組織再生（GBR技術(shù)），術(shù)后再等4個(gè)月后做延期種植。患者同意該治療方案后，拔除1∣
殘根，盡量刮凈根尖周的炎癥肉芽組織。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)根尖區(qū)靠近唇側(cè)牙槽骨缺損較多。4周后在局麻下行GBR技術(shù)；4個(gè)月后再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)成骨良好，植入一顆
ITI的種植體（SP4.1×12 RN），擰上愈合帽，關(guān)閉創(chuàng)口，暴露部分愈合螺絲在口腔中。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
常規(guī)種植為牙拔除3個(gè)月后進(jìn)行種植手術(shù)。目前后牙拔除后常采用這種方法。但是也有報(bào)道后牙拔除后采用即刻種植的并取得預(yù)期結(jié)果的報(bào)道，但是這種方法的缺點(diǎn)
是我們很難預(yù)期今后的美學(xué)修復(fù)效果。主要問(wèn)題是拔牙后牙槽嵴頂區(qū)牙槽骨吸收的量是無(wú)法事先預(yù)計(jì)的，這導(dǎo)致在牙拔除同時(shí)植入種植體時(shí)種植體頸部肩臺(tái)相對(duì)于牙
槽嵴頂?shù)奈恢茫ㄉ顪\）很難確定。
延期種植為拔牙后4個(gè)月后進(jìn)行種植手術(shù)。這主要是拔牙時(shí)發(fā)現(xiàn)存在較大的骨缺損，需要植骨的患者。如拔牙3個(gè)月后進(jìn)行自體骨或異體骨的移植，骨移植術(shù)后6個(gè)月再進(jìn)行種植手術(shù)。
上面講述的是什么時(shí)候可以進(jìn)行種植手術(shù)，但是種植體植入頜骨后什么時(shí)候可以在其上面制作假牙呢？下面就來(lái)討論一下種植體的負(fù)荷時(shí)機(jī)——什么時(shí)候可以做種植體的上部修復(fù)體（假牙）。
種植體的負(fù)荷時(shí)機(jī)也可以分為即刻負(fù)荷、早期負(fù)荷、常規(guī)負(fù)荷以及延期負(fù)荷（見(jiàn)圖4）。
圖4 種植體植入頜骨后負(fù)荷時(shí)機(jī)分類
前牙美學(xué)區(qū)最好是采用即刻負(fù)荷（即刻修復(fù)），這樣有利于種植體周圍軟組織的形成，保存拔牙前原有的牙齦乳頭的形態(tài)，從而達(dá)到理想的美學(xué)效果。但是要達(dá)到這
種目的，還需要種植醫(yī)生從多方面的考慮而定。比如說(shuō)種植體因素：選用粗糙表面的種植體、螺旋根形、配套的臨時(shí)基臺(tái)等；種植體植入部位的骨密度和初期穩(wěn)定
性：種植體植入過(guò)程的行程扭力大于15Ncm，最終扭力大于35Ncm；是否有軟、硬組織移植等。
在制定種植修復(fù)方案時(shí)需要考慮多方面的因素。首先是種植醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技巧和判斷；其次是患者的自身?xiàng)l件，如局部解剖學(xué)風(fēng)險(xiǎn)因素（牙槽骨寬度和高度是否
充分、鄰近是否有重要的神經(jīng)、血管以及天然腔隙）、系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素（是否有手術(shù)的相對(duì)禁忌證）；生物材料（種植體材料、人工骨粉、人工膜等）。種植醫(yī)師根據(jù)
上述因素綜合考慮后才能制定一個(gè)他自己能執(zhí)行的并能達(dá)到預(yù)期療效（功能和美學(xué)）的種植手術(shù)、修復(fù)方案，這樣的方案才是安全、可靠的方案。
綜上所述，種植義齒修復(fù)應(yīng)該是科學(xué)和藝術(shù)的完美結(jié)合?？茖W(xué)主要體現(xiàn)在拔牙后什么時(shí)候可以做種植手術(shù)、種植體植入頜骨的三維空間位置以及什么時(shí)候可以負(fù)荷。
藝術(shù)主要體現(xiàn)在種植體上部修復(fù)是否能夠達(dá)到以假亂真的地步，但是如種植體植入的位置不當(dāng)，其上部修復(fù)的美學(xué)效果就嚴(yán)重受影響以及長(zhǎng)期的預(yù)后也有影響。因
此，在手術(shù)前全面考慮各種因素，并在此基礎(chǔ)上制定出合理的治療計(jì)劃是必要的。良好的修復(fù)必須建立在術(shù)前綜合判斷的基礎(chǔ)上，這對(duì)于手術(shù)很重要，不能本末倒
置，在沒(méi)有考慮多種因素的情況下倉(cāng)促手術(shù)，會(huì)給修復(fù)帶來(lái)困難，也易導(dǎo)致種植失敗。
延期負(fù)荷主要應(yīng)用在下列情況，如種植體植入的同時(shí)采用了GBR技術(shù)、骨劈開骨擠壓技術(shù)、上頜竇內(nèi)提升技術(shù)、上頜竇外提升植骨技術(shù)等，采用這些技術(shù)的種植手術(shù)后往往需要等待6個(gè)月后做上部修復(fù)。
三、什么樣的人群適合做？
人工種植牙因需要做個(gè)小手術(shù)，因此對(duì)病人的全身及局部條件有一定的要求。一般情況下，能夠接受常規(guī)拔牙及門診口腔小手術(shù)的健康人都可以考慮種植義齒修復(fù)。
全身情況只要沒(méi)有心臟病、嚴(yán)重高血壓、內(nèi)分泌機(jī)能障礙、糖尿病、血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、口腔內(nèi)組織條件許可，咬合關(guān)系正常者，都是種植義齒修復(fù)的適應(yīng)癥。從年
齡上講，一般是18周歲以后均可，我們臨床上年齡最大的患者為83歲，下頜前牙區(qū)植入了4顆種植體，2003年做的前牙是固定的種植義齒修復(fù)，后牙是活動(dòng)
托牙，至今還很好。
種植義齒修復(fù)的主要適應(yīng)癥是：1、因牙槽骨嚴(yán)重吸收的無(wú)牙頜患者，外傷或手術(shù)等原因造成牙槽骨有較大形態(tài)改變，致使修復(fù)體固位不良者；２、對(duì)修復(fù)要求較高
而常規(guī)義齒又無(wú)法滿足者；３、因各種原因無(wú)法適應(yīng)可摘義齒者；４、個(gè)別牙缺失，鄰牙不冝作基牙或?yàn)楸苊忄徰朗軗p傷者；５、頜骨缺損同期行血管化骨移植修復(fù)
者，或游離植骨３～６個(gè)月后。其實(shí)，種植義齒修復(fù)非常適合雙側(cè)或單側(cè)后牙游離缺失的患者。所謂后牙游離缺失是指缺牙靠后方?jīng)]有磨牙，因此無(wú)法采用常規(guī)的金
屬烤瓷固定橋修復(fù)，常規(guī)只能采用活動(dòng)假牙修復(fù)。另外一種情況是單個(gè)或幾個(gè)牙缺失，缺失牙前后的牙齒很健康，無(wú)齲病、無(wú)牙周炎等。再者如全口牙缺失患者，采
用常規(guī)全口義齒很難適應(yīng)或覺(jué)得咀嚼效率不高，要求更舒適的修復(fù)方法，可以考慮采用種植義齒修復(fù)，至于采用全口種植體支持的固定義齒還是覆蓋義齒還需和種植
醫(yī)師商量共同決定。
另外，術(shù)前是否需要做些什么檢查？全身檢查方面，我們建議做查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、HBV、血糖、血壓等；最好再做HIV、梅毒檢查。
種植手術(shù)的主要禁忌癥是：1、全身健康狀況無(wú)法耐受種植手術(shù)者；2、骨骼系統(tǒng)性疾患，如骨質(zhì)疏松癥，
軟化癥，石骨癥等；3、精神病，嚴(yán)重心理障礙者，酗酒者等；4、口腔內(nèi)急性炎癥；5、種植區(qū)域軟、硬組織有病變者；6、咬合關(guān)系不良，張口受限；7、口腔
不良習(xí)慣，磨牙癥，口腔衛(wèi)生差且不能保持者。上述有些是相對(duì)禁忌癥，即各個(gè)專家之間還有爭(zhēng)論，有些說(shuō)做種植義齒沒(méi)問(wèn)題，有些說(shuō)不能做種植義齒修復(fù)，如骨質(zhì)疏松癥患者、夜磨牙患者。但是如骨質(zhì)疏松患者長(zhǎng)期服用雙膦酸鹽類藥物的有可能容易導(dǎo)致頜骨壞死和種植失??；夜磨牙患者最好在種植義齒修復(fù)完成后再制作一個(gè)夜磨牙保護(hù)套，以防止磨牙癥對(duì)種植體周圍骨組織施加過(guò)大的負(fù)荷而導(dǎo)致骨吸收。
最后，我們?cè)賮?lái)探討一下牙周病患者是否適合做種植義齒修復(fù)。首先未控制的牙周病患者是不能做種植義齒修復(fù)的。但是經(jīng)過(guò)牙周病醫(yī)師系統(tǒng)治療的并病情得到有效控制的患者是可以做種植義齒的，種植義齒修復(fù)后還可以減輕鄰牙的咬合負(fù)擔(dān)，有利于天然牙的長(zhǎng)期保留。
四、做了種植牙后應(yīng)該怎樣護(hù)理、保養(yǎng)？生活中又應(yīng)該注意些什么？
現(xiàn)代麻醉技術(shù)及術(shù)后的良好護(hù)理措施可以使患者的不舒服降到最低，一般采用局麻手術(shù)。大約10天口內(nèi)傷口即可愈合，愈合期間，需要注意傷口區(qū)及時(shí)清潔和避免咀嚼硬物，許多患者都感覺(jué)種植體植入手術(shù)的不適比拔牙還要輕一點(diǎn)。
種植手術(shù)后護(hù)理：（1）傷口上的紗條輕輕咬半小時(shí)到1小時(shí)吐去，麻藥作用過(guò)后可進(jìn)（溫或較涼）流質(zhì)或軟食，餐后輕輕漱口，再用漱口水含漱一會(huì)兒，以保持口
腔清潔；（2）術(shù)后不要激烈運(yùn)動(dòng)，不開車、不飲酒和不洗熱水澡，睡覺(jué)枕頭稍墊高；傷口稍有水腫或疼痛屬正常；（3）麻藥藥性過(guò)后個(gè)別人稍有疼痛可服用止痛
藥；
（4）術(shù)后服用抗菌素3－5天；（5）7～10天后拆線，一般情況下14天內(nèi)不要戴假牙，特別需要注意的是假牙不能壓迫種植手術(shù)區(qū)牙齦和暴露的愈合帽；
（6）術(shù)后如出現(xiàn)疼痛劇烈、腫脹，及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診。
上面講的是手術(shù)后的護(hù)理，那么上部修復(fù)體（如烤瓷冠、烤瓷橋、覆蓋義齒等）做好后又該如何維護(hù)呢？口腔種植義齒的臨床長(zhǎng)期成功率主要取決于種植體與牙槽骨
之間的骨性結(jié)合，以及種植體頸部軟組織（牙齦）與種植體表面結(jié)合緊密，無(wú)炎癥反應(yīng)。如維護(hù)的好，種植牙的五年成功率達(dá)95%
，十年成功率達(dá)90%以上,并有使用三十年以上仍完好的種植牙報(bào)道。
這里我們首先要了解一下哪些因素是容易導(dǎo)致種植牙遠(yuǎn)期失敗的。影響種植體與骨組織之間骨性結(jié)合的主要因素之一是種植體過(guò)負(fù)荷。過(guò)負(fù)荷是指咀嚼食物時(shí)的咬合
力通過(guò)種植義齒傳導(dǎo)到種植體周圍的骨組織，如這種作用于骨組織的應(yīng)力過(guò)大，超過(guò)了骨組織所能承受的最大應(yīng)力值時(shí)會(huì)引起骨組織吸收，我們稱這種情況為過(guò)負(fù)
荷。引起過(guò)負(fù)荷的主要原因是種植義齒咬合面偏高，咀嚼時(shí)咬合力主要由種植體負(fù)擔(dān)；或者是患者喜歡咬山核桃、骨頭等過(guò)硬的食物。臨床上我們遇到過(guò)患者用種植
牙咬骨頭時(shí)把種植體周圍的牙槽骨咬骨折的情況發(fā)生。我們采用拆除上部假牙，種植體留在骨內(nèi)重新愈合3個(gè)月后再裝上假牙。另一個(gè)重要的因素是種植體周圍炎。
這個(gè)類似于天然牙的牙周炎，即軟組織的持續(xù)的慢性炎癥刺激導(dǎo)致種植體（或天然牙）周圍的牙槽骨逐漸吸收，最終導(dǎo)致種植體（或天然牙）松動(dòng)、脫落。引起種植
體周圍炎的主要因素有兩方面，一方面是種植體上部修復(fù)體設(shè)計(jì)、制作不當(dāng)，如種植體肩臺(tái)與上部修復(fù)體之間的連接不密合、或殘留粘結(jié)劑較多等；另一方面是患者
日?？谇恍l(wèi)生維護(hù)不夠，種植牙周圍菌斑多也會(huì)引起。再者患者如吸煙嚴(yán)重（一天一包以上）也會(huì)加重種植體周圍炎，影響種植牙的遠(yuǎn)期療效。如何維護(hù)口腔衛(wèi)生
呢？建議刷牙前先用牙線清潔牙與牙之間的縫隙，這是牙刷刷不到的死角，然后再用合適的牙刷仔細(xì)的刷牙，至少3分鐘以上。
我們要求種植牙患者至少一年復(fù)查一次，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及早預(yù)防和處理。不要等到種植體完全松動(dòng)了再來(lái)復(fù)診，這樣只能拔除種植體。其實(shí)復(fù)查很簡(jiǎn)單，排個(gè)牙片或全
景片，讓醫(yī)師看看是否有明顯的種植體周圍骨吸收，再檢查一下種植體周圍軟組織是否健康，咬合關(guān)系是否良好。應(yīng)該說(shuō)種植牙的維護(hù)是需要口腔醫(yī)師和患者之間長(zhǎng)
期通力合作來(lái)實(shí)現(xiàn)的，但主觀能動(dòng)性主要掌握在患者自己手里，口腔醫(yī)師只是起到指導(dǎo)、配合的作用。
祝愿大家牙好，身體好。
