[摘要]  

目的  觀察分析第三磨牙區(qū)多生牙（ST-TMR）的影像資料，分析、總結(jié)其影像學(xué)特點(diǎn)。

方法  收集46例患者的55顆ST-TMR的X線影像資料（曲面體層片或錐形束CT），觀察其位置、形態(tài)、大小及有無(wú)伴發(fā)病變等。

結(jié)果  ST-TMR以上頜單側(cè)單顆多見(jiàn)（36/46），下頜、雙側(cè)及同一區(qū)域2顆者少見(jiàn)。21顆ST-TMR的錐形束CT顯示：埋伏阻生多見(jiàn)（18/21），萌出者少見(jiàn)；多位于第三磨牙遠(yuǎn)中（9/21），其余分布在第三磨牙的頰（舌）側(cè)、根（冠）方或近中；緊鄰上頜竇底壁5顆，進(jìn)入翼上頜裂1顆；多生牙多體積較小，形態(tài)各異，其中呈錐形者多見(jiàn)（13/21），其余如結(jié)節(jié)狀、類(lèi)似前磨牙者、類(lèi)似磨牙者少見(jiàn)。可伴發(fā)含牙囊腫、前牙區(qū)多生牙、鄰牙阻生、冠周骨質(zhì)改變、鄰牙根吸收、鄰牙齲病、多個(gè)牙阻生等病變。

結(jié)論  ST-TMR的發(fā)生女性多于男性，上頜單側(cè)單顆多見(jiàn)；CBCT能夠準(zhǔn)確觀察ST-TMR的位置、形態(tài)、大小及有無(wú)伴發(fā)病變等，為臨床醫(yī)生制定診療計(jì)劃提供依據(jù)。

 第三磨牙區(qū)多生牙（supernumerary teeth in the third molar region，ST-TMR）在臨床中較少見(jiàn)，以往文獻(xiàn)中主要以個(gè)案報(bào)告及X線片研究為主，為進(jìn)一步了解ST-TMR的特征，為臨床醫(yī)師的診斷治療提供輔助信息，本文收集46例ST-TMR患者曲面體層片及錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對(duì)其影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。

1、材料和方法

  從四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院影像數(shù)據(jù)庫(kù)中連續(xù)觀察2016年12月至2017年4月曲面體層片及CBCT影像資料中，共收集46例患者的55顆ST-TMR，其中男17例，女29例，平均年齡29.4歲，最小11歲，最大76歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）曲面體層片或CBCT發(fā)現(xiàn)有STTMR；2）曲面體層片影像不清晰，但CBCT確認(rèn)ST-TMR的存在。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）第一和第二磨牙區(qū)多生牙；2）異位阻生于磨牙區(qū)的其他正常恒牙；3）第三磨牙區(qū)骨島；4）第三磨牙區(qū)的牙瘤；5）第三磨牙為雙生牙。

共納入ST-TMR患者46例，其中30例僅拍攝曲面體層片，3例僅拍攝CBCT，13例拍攝了曲面體層片和CBCT，詳細(xì)觀察ST-TMR的位置、形態(tài)、大小及伴發(fā)病變等。其中17例患者有隨訪X線資料，隨訪時(shí)間最短3月，最長(zhǎng)3年7個(gè)月。

2、結(jié)果

2.1 分布特點(diǎn)

ST-TMR分布特點(diǎn)見(jiàn)圖1，其中上頜43例（占93%），單側(cè)單顆36例，單側(cè)2顆1例（圖2），雙側(cè)各1顆5例，雙側(cè)各2顆1例；下頜單側(cè)單顆3例（占7%）。 

2.2 位置

 16例ST-TMR患者的CBCT顯示：21顆STTMR中埋伏阻生者占多數(shù)（18/21），3顆萌出（3/21）；18顆埋伏阻生ST-TMR多數(shù)與第三磨牙同時(shí)阻生（10/18）；萌出者2顆位于第三磨牙頰側(cè)，1顆位于其方。ST-TMR位于第三磨牙遠(yuǎn)中較多（9/21），其余分布在第三磨牙的周?chē)易兓^大，如第三磨牙近中、頰（舌）側(cè)、根（冠）方；5顆ST-TMR緊鄰上頜竇底壁，1顆進(jìn)入翼上頜裂。位于腭側(cè)ST-TMR的CBCT較曲面體層片顯示更清晰（圖3）。 

2.3 大小及形態(tài)

  16例患者共21顆ST-TMR的CBCT顯示：大多數(shù)ST-TMR明顯小于第三磨牙，形態(tài)與正常磨牙差異較大，呈錐形13顆，結(jié)節(jié)狀5顆，類(lèi)似前磨牙2顆，僅1顆下頜ST-TMR與正常磨牙的大小和形態(tài)接近；牙短小，冠根形態(tài)常不規(guī)則，結(jié)節(jié)狀牙常根尖孔較寬，牙冠、牙根或冠根交界處局部發(fā)育不完整，呈凹陷狀，釉質(zhì)較薄，連續(xù)或不連續(xù)，牙本質(zhì)密度較低，髓腔正?；蜉^大，常不規(guī)則。

2.4 伴發(fā)病變

  伴發(fā)病變包括：含牙囊腫2例[2例下頜的STTMR與第三磨牙牙冠相對(duì)呈對(duì)吻磨牙征（kiss molars）]、前牙區(qū)多生牙3例（其中1例上頜前牙區(qū)2顆多生牙，右側(cè)伴囊性病變經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為牙源性囊腫伴感染，病理號(hào)Z-201702789）、鄰牙阻生28例、鄰牙根吸收5例（圖4）、冠周骨質(zhì)改變13例、鄰牙齲病2例、多個(gè)牙阻生1例。

2.5 影像隨訪病例

在17例有隨訪拍片的患者中，2例新增STTMR，其中1例患者第一、第二次拍片年齡分別為10歲、13歲（間隔2年7個(gè)月），另1例患者第一次、第二次拍片年齡分別為9歲、11歲（間隔2年，圖5）；1例發(fā)生位置改變，ST-TMR由上頜第三磨牙方向近中移動(dòng)（間隔2.5年，圖6）。

3、討論

  人類(lèi)乳牙為20顆，恒牙為32顆，多于此數(shù)目的牙被稱為多生牙或額外牙[1]。多生牙形態(tài)變化多樣，體積一般比正常牙小，牙位置多偏離正常牙弓序列。若其與正常牙相似，可用同一個(gè)名稱表示（如多生的尖牙）；當(dāng)形態(tài)不正常時(shí)，稱位于某區(qū)域的多生牙（如前牙區(qū)多生牙）[2-3]。

磨牙區(qū)多生牙分為2類(lèi)：位于磨牙旁的額外牙（副磨牙）和第三磨牙遠(yuǎn)中額外牙（遠(yuǎn)中磨牙）。第三磨牙遠(yuǎn)中額外牙常被稱作第四磨牙，但有學(xué)者認(rèn)為只有當(dāng)?shù)谌パ肋h(yuǎn)中額外牙與其余磨牙的大小以及形態(tài)接近時(shí)，才能稱之為第四磨牙[2-6]；也有學(xué)者將位于第三磨牙旁的額外牙和遠(yuǎn)中額外牙都稱之為第四磨牙。

基于上述理論，本研究將位于第三磨牙的副磨牙和遠(yuǎn)中磨牙統(tǒng)稱ST-TMR。因第三磨牙也存在變異，有時(shí)難以與ST-TMR區(qū)別，因此根據(jù)多生牙一般特征，將體積較小、形態(tài)與正常磨牙差異較大的作為ST-TMR，若兩者形態(tài)、體積相似時(shí)，則以位置偏離牙列較大或遠(yuǎn)中側(cè)牙作為ST-TMR。

關(guān)于多生牙發(fā)生的假說(shuō)較多，如返祖現(xiàn)象，機(jī)械性牙胚分離，牙板形態(tài)的干擾，牙板增生過(guò)度活躍，遺傳和環(huán)境因素等理論，其中牙板增生過(guò)度活躍的假說(shuō)被普遍接受[5-6]。  目前認(rèn)為，牙有隨著人類(lèi)進(jìn)化而退化的趨勢(shì)，其數(shù)目將會(huì)逐漸減少；Ceperuelo等[7]2015年首次報(bào)道在西班牙的El Mirador洞穴遺址考古中發(fā)現(xiàn)了1顆位于下頜第三磨牙遠(yuǎn)中的多生牙，其時(shí)期為紅銅時(shí)代（公元前4760—4200年），也是迄今為止證明人類(lèi)有STTMR最古老的證據(jù)，然而并沒(méi)有確切資料證實(shí)STTMR為進(jìn)化中逐漸消失的牙。

據(jù)報(bào)道，ST-TMR的發(fā)生率為1%~2%，男女比例約1：1，黑種人比白種人更好發(fā)，接近7：1，上頜發(fā)生率較高，占75%~91%。有資料[6,8-9]表明：?jiǎn)晤w多生牙占76%~86%，2顆占12%~23%，3顆以上的多生牙少于1%；有些過(guò)多額外牙可能與家族遺傳或全身綜合征相關(guān)，如Gardner綜合征、頭顱鎖骨發(fā)育不全、唇腭裂等。

本研究顯示：發(fā)生ST-TMR的男女比例為1：1.7，女性較好發(fā)，與以往研究有差別，可能與人種差異有關(guān)；本研究中上下頜比例43：3，上頜約占93%；單顆多生牙患者占82%，2顆占11%，3顆以上占7%，此結(jié)果與以往研究基本一致。

ST-TMR可正常萌出，但以埋伏阻生多見(jiàn)。ST-TMR可導(dǎo)致鄰牙齲壞、鄰近阻生、鄰牙根吸收、冠周炎、含牙囊腫、牙旁囊腫、腫瘤樣變等臨床問(wèn)題，另有報(bào)道認(rèn)為其可致錯(cuò)畸形及顳下頜關(guān)節(jié)紊亂[10-11]。少數(shù)ST-TMR患者可伴發(fā)其他部位的多生牙，偶有報(bào)道其發(fā)生與全身綜合征有關(guān)。ST-TMR也可出現(xiàn)髓腔鈣化或與第三磨牙產(chǎn)生融合等病變[10-13]。

關(guān)于對(duì)吻磨牙征，目前文獻(xiàn)報(bào)道30余例，認(rèn)為僅與下頜磨牙相關(guān)，特征性表現(xiàn)為單一牙囊濾泡中含牙冠靠近、方向相反的2顆牙，可能與下頜恒磨牙或ST-TMR的牙胚位置異常或牙濾泡增殖有關(guān)，具體發(fā)病機(jī)制不明，病理表現(xiàn)和牙濾泡增生相似，囊壁中伴有鈣化或鈣化基質(zhì)，以及牙源性上皮細(xì)胞殘留和低度炎性細(xì)胞，部分病例術(shù)后病理檢查符合含牙囊腫特征[14]。

本研究對(duì)影像系統(tǒng)中的資料進(jìn)行連續(xù)觀察，可觀察到ST-TMR的病例中最小年齡為11歲（3例），并分析對(duì)比2例追蹤發(fā)現(xiàn)新增ST-TMR的女性青少年患者前后2次拍片的年齡，推測(cè)上頜STTMR的出現(xiàn)可能約在10歲后，略晚于第三磨牙（8~11歲），這種影像表現(xiàn)的時(shí)間順序是否為普遍規(guī)律，仍需進(jìn)一步觀察研究。

ST-TMR在生長(zhǎng)發(fā)育中可發(fā)生位置移動(dòng)，1例患者前后間隔2.5年的曲面體層片對(duì)比，發(fā)現(xiàn)左上頜ST-TMR在發(fā)育中由第三磨牙方向近中移動(dòng)，這種現(xiàn)象符合恒牙生長(zhǎng)萌出過(guò)程中向近中移動(dòng)的一般規(guī)律，同時(shí)牙弓缺乏空間或擁擠也可導(dǎo)致牙胚旋轉(zhuǎn)移動(dòng)，這也是造成ST-TMR或第三磨牙阻生、異位最常見(jiàn)原因之一[15]。

 目前有較多研究[15-16]已經(jīng)證明，CBCT比二維平片對(duì)額外牙具有更高的診療價(jià)值，二維平片存在影像的重疊、變形、顯示不清晰，導(dǎo)致誤診或漏診，而CBCT可從三維方向觀察   ST-TMR位置、形態(tài)、大小、病變情況及其與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，有利于臨床明確診斷，制定治療計(jì)劃。若二維平片懷疑ST-TMR的存在，可以進(jìn)一步拍攝CBCT來(lái)確診。

ST-TMR與雙生第三磨牙、第三磨牙區(qū)牙瘤、第三磨牙根分叉區(qū)的釉珠有時(shí)難以區(qū)分，需進(jìn)行鑒別診斷[16-17]：

1）雙生牙，為單個(gè)牙胚未完全分裂，形成的牙有2個(gè)牙冠，但通常共有1個(gè)牙根和根管，需將其與ST-TMR、第三磨牙的融合相區(qū)別；

2）牙瘤，為非真性腫瘤，分為混合型和組合型，混合型呈X線阻射性團(tuán)塊狀鈣化物，組合型呈形態(tài)、數(shù)目不一的牙樣物堆積在一起，需與發(fā)育中的ST-TMR相鑒別；

3）釉珠，為最常見(jiàn)的異位釉質(zhì)，呈半球狀結(jié)構(gòu)，可全部由釉質(zhì)構(gòu)成，或內(nèi)含部分牙本質(zhì)、牙髓組織，常見(jiàn)于恒磨牙，多位于根分叉區(qū)或近釉牙骨質(zhì)界處，多單發(fā)，需與第三磨牙根分叉區(qū)的ST-TMR鑒別。

ST-TMR牙多數(shù)形態(tài)、位置異常，無(wú)正常牙所具有的功能，且易引起諸多口腔疾病，治療常以外科拔除為主。對(duì)于ST-TMR已經(jīng)發(fā)生囊腫、腫瘤病變，壓迫周?chē)琴|(zhì)或鄰牙牙根導(dǎo)致其吸收，壓迫周?chē)渌匾Y(jié)構(gòu)引起相應(yīng)臨床癥狀，以及阻生或萌出后造成鄰近牙齲壞、冠周炎時(shí)需及時(shí)予以拔除[5,18]。若ST-TMR在第三磨牙附近，可將其與第三磨牙同期拔除，若兩者距離較遠(yuǎn)，可先考慮拔除較容易的一顆，然后擇期拔除另一顆，目的是讓后者向方及近中移動(dòng)，到達(dá)更有利于拔除的位置[3,18]。

此外，對(duì)于無(wú)臨床癥狀ST-TMR，若其位置與第三磨牙距離較遠(yuǎn)、埋伏較深，或距離上頜竇、翼腭管及下牙槽神經(jīng)管等重要解剖結(jié)構(gòu)較近，亦可選擇暫不予拔除、隨訪觀察。Cavalcanti等[19]認(rèn)為隨訪至少1年1次，若連續(xù)3次檢查ST-TMR無(wú)變化，可適當(dāng)放寬隨訪間隔時(shí)間。

趙文俊，鄭廣寧等  國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志