摘要

介紹：本研究的目的是評估一種新方法——微鈦板型骨支抗在治療骨性II類錯合方面的效果。

方法：實驗組由28名因下頜后縮而出現(xiàn)骨性II類錯合畸形患者（14名男孩，14名女孩）組成，平均年齡為11.83歲。將0.017×0.025英寸的不銹鋼弓絲置于上下牙弓后，再在雙側(cè)固定4個微鈦板，上頜前牙區(qū)2個，下頜后牙區(qū)2個，用于骨骼治療。對照組由24名骨性II類錯合畸形患者（11名男孩，13名女孩）組成，平均年齡為11.75歲。使用治療前和治療后的X線頭影測量來評估骨骼和牙齒的變化。使用獨立t檢驗將治療變化與對照組中觀察到的生長變化進(jìn)行比較。

結(jié)果：與對照組由生長引起的微小變化相比，微鈦板引起的骨骼變化更為明顯。下頜骨長度明顯增加（3 mm），下頜骨向前移動，對上頜骨矢狀向的抑制效果顯著（P<0.001）。由于骨骼的改變覆蓋得以矯正（-4.26 mm）（AY軸= -1.18mm，BY軸= 3.83 mm）。下頜平面顯著下降2.75°（P<0.001）。

結(jié)論：這種基于微鈦板型骨支抗的新技術(shù)對于治療骨性II類錯合畸形患者是一種有效的方法，可通過明顯的骨骼變化，同時取得最小的牙槽骨變化達(dá)到治療目的。

II類錯合畸形是正畸學(xué)中最常見的問題之一，它約占正畸患者的三分之一。約有37％的敘利亞人和20％的埃及小學(xué)生有這種錯合畸形。幾項研究表明，在大部分患者中II型骨骼形式是由下頜骨發(fā)育不足引起的。下頜骨畸形的治療可以通過刺激下頜骨生長和抑制上頜骨生長來實現(xiàn)。使用口外矯形器和固定/可摘功能矯治器可達(dá)到這個目的。

關(guān)于可摘式功能矯治器的效果存在爭議。一些研究者報道其在促進(jìn)下頜長度增加和髁突生長方面是有效的。而有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)其對下頜骨生長沒有顯著影響。這個爭議延伸到可摘式功能矯治器對上頜骨有無效果： 一些研究發(fā)現(xiàn)其對上頜骨有抑制 ，而有些學(xué)者則持反對態(tài)度。但是，這些矯治器對牙槽骨的作用效果則是達(dá)成一致，可使下頜唇側(cè)牙列的前傾和上頜唇側(cè)牙列的舌傾。

固定矯治器對牙槽骨的作用效果強于頜骨?？偟膩碚f，從系統(tǒng)評價和meta分析得出固定和活動矯治器都不能產(chǎn)生單純的骨骼改變，而是主要作用于牙槽骨。使用骨性支抗這一正畸學(xué)中的革新有助于克服傳統(tǒng)正畸技術(shù)的局限性。微鈦板已被用來植入磨牙用于骨性III類錯合畸形的矯治，文獻(xiàn)中也有報道骨性II類使用微鈦板進(jìn)行矯治。研究者在下頜骨聯(lián)合上固定單頜微鈦板以支持固定矯治器，該矯治器另一端連接于上頜第一磨牙。他們報告了骨性II類錯牙合雖已矯治但仍然需要固定矯治器來支持維持牙弓的曲度。

 這里我們介紹一種旨在提供雙頜骨骨性支抗的新技術(shù); 它會引起更有利的骨骼變化并減小矯治器的體積。因此，這項前瞻性臨床試驗的目的是評估這種新方法對于處于生長發(fā)育期的下頜畸形的骨性II類錯合畸形患者的治療效果，并與未接受治療組進(jìn)行對比。

材料與方法

該技術(shù)已于2012年在世界知識產(chǎn)權(quán)組織注冊專利技術(shù)，申請?zhí)朩O2012096633這項前瞻性研究是在敘利亞大馬士革大學(xué)牙醫(yī)學(xué)院門診部進(jìn)行，由教授科學(xué)委員會批準(zhǔn)（9-1-15 / 09/2009/1358）。所有參與者及其父母都被告知研究程序和潛在的益處或并發(fā)癥。知情同意由至少1名家長簽署。

納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡范圍10-13歲; （2）骨骼II類1分類（ANB，≥5°）; （3）下頜骨畸形，伴或不伴有上頜前突; （4）凸面貌（NAPg，≥190°）; （5）根據(jù)頸椎成熟指數(shù)33骨齡需在在青春期生長高峰期前; （6）平均或垂直增長模式; （7）大于或等于II類磨牙和尖牙關(guān)系; （8）覆蓋大于或等于5mm; （9）無正畸治療史; （10）無顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的臨床體征和癥狀; （11）健康受試者，無創(chuàng)傷史、顱面部手術(shù)過程、慢性藥物治療以及全身性疾病。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，28名參與者（14名男孩，14名女孩）被納入試驗組。計算樣本大小以檢測8個月的積極治療后下頜長度的顯著增加不小于3±1mm。同時保守考慮治療前和治療后測量值之間0.5的相關(guān)性。顯著性的值和研究的檢驗分別設(shè)定為0.05和0.9。使用G * Power程序（版本3.1.2）為上述計算進(jìn)行雙尾配對t檢驗。

所有患者均由作者治療。對于每個參與者，實驗前拍攝X線頭影側(cè)位（T1）（Cranex D模型PP1;Soredex，Tuusula，芬蘭）。上下牙弓使用0.018×0.022英寸自鎖矯治器MBT粘接。弓絲序列逐漸增加，改用0.017×0.025英寸的不銹鋼，在第一磨牙遠(yuǎn)中進(jìn)行末端弓絲回彎。在收齊和整平牙列之后，為每個參與者拍攝X線頭影側(cè)位片（T2）來記錄功能前階段。

在準(zhǔn)備骨性支抗治療過程中，微鈦板手術(shù)可用于上頜骨和下頜骨。在局麻下上下頜骨各植入兩個微鈦板。下頜微鈦板置于后頰區(qū)域下頜第一磨牙遠(yuǎn)端根部和下頜第二磨牙近端根部外斜線上方（圖1，A）。上頜微鈦板置于前唇區(qū)偏側(cè)切牙遠(yuǎn)中，遠(yuǎn)端孔位于上頜尖牙根部上方4-5mm，近中孔位于鼻翼梨形孔2至3mm處（圖1，B）。每個微鈦板用3個自攻式鈦螺釘（直徑2mm×長度6mm）進(jìn)行固定。在兩次手術(shù)的10-14天之間，微鈦板先放置在右側(cè)，然后在左側(cè)放置。

骨內(nèi)固定20天后，對微鈦板進(jìn)行加力。教會受試者用皮筋將上頜微鈦板的翼鉤與下頜微鈦板的翼鉤連接起來。皮筋需一直佩戴除了進(jìn)食，并且每12小時更換一次（圖2）。根據(jù)DeClerk等人發(fā)明的上頜骨支抗方案來對微鈦板逐漸加力。加力大小順序：前3周每側(cè)250g，接下來的3周達(dá)到每側(cè)350g，其余功能治療階段為每側(cè)450克。當(dāng)磨牙和尖牙關(guān)系達(dá)到I類，覆蓋為1-3mm，則為每位受試者拍攝X線頭影側(cè)位片（T3）作為功能后記錄。此后，受試者在睡眠期間繼續(xù)戴皮筋直到達(dá)到理想結(jié)果。

為了評估治療變化，將T2和T3圖像進(jìn)行對比，使用12個線性和11個角度測量指數(shù)（圖3）。這里使用的主要參考線是H軸和Y軸。這兩條線都是從SN線投影出來的，位于遠(yuǎn)離重疊的面部結(jié)構(gòu)的正中矢狀面內(nèi)，易于識別和重現(xiàn)，并每2周測量評估讀數(shù)的可靠性。

未治療對照組的數(shù)據(jù)來自先前對臨床匹配樣品進(jìn)行的研究。對照組包括24名受試者的前期觀察和后期觀察X線頭影側(cè)位片（分別相當(dāng)于T2和T3）。除了滿足納入標(biāo)準(zhǔn)之外，對照組和試驗組的種族，年齡，性別，觀察期和骨骼成熟度要高度匹配。觀察期結(jié)束后，該組所有受試者均接受正畸治療。

統(tǒng)計分析

使用SPSS軟件（版本21; IBM，Armonk，NY）分析數(shù)據(jù)。計算兩組治療前（T2）、治療后或觀察測量（T3）以及治療或觀察期測量數(shù)據(jù)變化的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差。使用Kolmogorov-Smirnov檢驗對所有變量進(jìn)行正態(tài)分布檢驗。當(dāng)數(shù)據(jù)不是正態(tài)分布時，組內(nèi)比較和組間比較分別通過非參數(shù)檢驗，Wilcoxon秩和檢驗和Mann-Whitney U檢驗完成。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)分別進(jìn)行相關(guān)和獨立的t檢驗。P的<0.05則具有顯著性差異。

結(jié)果

微鈦板組由26名參與者，其中2名受試者中途退出試驗。26名參與者均成功使用矯治器和骨性支抗裝置并實現(xiàn)磨牙和尖牙關(guān)系達(dá)到I類，覆蓋關(guān)系正常。功能性正畸治療過程中沒有微鈦板植入失敗的例子。

一開始的排齊和整平階段持續(xù)平均7個月，接下來是平均9個月的功能矯治階段。T2時期微鈦板組平均年齡為11.83±0.85歲，相應(yīng)的對照組開始觀察時的平均年齡為11.75±0.75歲（表I）。

數(shù)據(jù)可信度高; 組內(nèi)相關(guān)系數(shù)的范圍從覆蓋的最小值0.883到ArGo和NAPog的最大值0.990。

評估結(jié)果分為上頜骨骨骼，下頜骨骨骼，水平和垂直頜間關(guān)系以及牙齒變量。兩組的初始測量結(jié)果以及獨立t檢驗的結(jié)果列于表II中。除AY軸，ANB，SNPP，ArGoMe，LiGoMe和覆蓋之外，其他變量在兩組之間有顯著差異。

  同樣，試驗組和對照組治療前和治療后測量結(jié)果的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差列于表III。兩組治療及觀察過程中改變的平均值和標(biāo)準(zhǔn)偏差列于表IV，相同結(jié)果的組間差異也列于表IV。微鈦板的最終治療效果已考慮了對照組的自然生長發(fā)育。

  根據(jù)AY軸和SNA顯示，上頜基線長度顯著下降1.18mm（P<0.001），上頜基底位點顯著下降1.65°（P<0.001）。

  根據(jù)SGo，CoGo和ArGo，下頜支長度分別顯著增加1.63,2.03和2.25mm（P<0.001）。下頜體（GoMe）和下頜骨有效長度（CoPog）分別顯著增加1.2和2.1 mm（ 兩者均P<0.001）。 根據(jù)SNB角度，下頜前后角度顯著增加2.35°（P <0.001）。

骨骼輪廓角（NAPog）顯著減小了5.35°（P<0.001），矢狀面上下頜關(guān)系（ANB）顯著減小了3.7°（P <0.001）。頜骨垂直關(guān)系方面，下頜平面傾斜度（SN-ML）顯著減小了2.25°（P<0.001），面部指數(shù)顯著增加2％（P<0.001）。

牙槽嵴方面，上頜切牙和下頜切牙顯著回退1.75°和1.55°（P<0.001，P  = 0.005）；覆蓋顯著減少了4.14 mm（P <0.001），覆合增加了1.6 mm（P <0.001）。

討論

成年患者若有下頜骨發(fā)育不足通常由固定矯治器進(jìn)行治療，其固有局限性增加了牙槽骨的改變而對頜骨改變極小。引入骨性支抗則可以打破這些限制。本文介紹了一種新型方法來進(jìn)行II類錯合畸形矯正——使用微鈦板型骨性支抗。之前的研究中已評估使用單頜微鈦板矯正骨性II類錯合畸形的情況。本文作者采用骨骼支持下頜骨同時牙齒支持上頜骨的方法。

受試者都是根據(jù)嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇的，都是臨近青春生長發(fā)育高峰期的患者，這是評估生長助推型矯治器的理想時間。確定納入標(biāo)準(zhǔn)和臨床可觀察到的主要變量（AY軸，ANB，ArGoMe和overjet）在比較初始值時沒有顯著顯著差異，反映了兩組臨床匹配度良好。同樣，SNPP和LiGoMe也沒有差異。而其他變量顯著不同。然而，這并不影響研究結(jié)果，因為我們根據(jù)相對于生長發(fā)育變化的治療變化來判斷有效性。

在上下頜植入微鈦板型骨支抗之前，先要使用固定矯治器對牙列進(jìn)行排齊和整平。這不僅要使上頜和下頜唇區(qū)段位于一個理想的位置關(guān)系，而且之后還需要評估微鈦板型骨支抗的凈效應(yīng)。與Unal等人報告的91.5％成功率不同，我們的研究成功率為100％。根據(jù)一項系統(tǒng)性綜述，微鈦板型骨支抗的成功率從91.4％到100％不等。

本研究的結(jié)果將與隨機對照試驗和對照臨床試驗進(jìn)行比較，包括在最新的系統(tǒng)綜述和meta分析，以顯示這種新技術(shù)與現(xiàn)有可得的證據(jù)相比的效果。

通過有效限制上頜向前生長，上頜骨生長受到顯著影響; 考慮到自然生長的影響，上頜骨長度減?。ˋY軸，1.18 mm），上頜骨位置后移（SNA，1.65°）。這些現(xiàn)象可以通過施加在上頜骨上的遠(yuǎn)端相互作用力來解釋。這些變化比以前的隨機對照試驗和臨床對照試驗報道的結(jié)果更為顯著。Unal等人報道上頜骨長度和位置分別減少了1.16 mm和0.73°，但他們沒有考慮到自然生長的變化。

值得關(guān)注的是下頜骨的凈增長數(shù)量（Co-Pog，2.1 mm）。最終結(jié)果是下頜長度增加2.03mm和升支增加1.2mm。Unal等人發(fā)現(xiàn)Co-Gn增加2.65mm，但沒有考慮自然生長的變化。并且我們研究中的增長大于眾多系統(tǒng)綜述中認(rèn)為最有效的Frankel II and Twin-block活動功能矯治器所產(chǎn)生的增長。下頜骨骨骼變化是由于下頜長度增加2.1mm和下頜位置改變2.35°和2.29°（SNB，SNPog）造成的。這些變化比以前的隨機對照試驗和臨床對照試驗報道的結(jié)果更為顯著。在Unal等人的研究中，這些結(jié)果是由于SNB的變化造成的。然而對其他傳統(tǒng)固定矯治器（如Herbst）的研究，則將這些影響歸因于SNA和SNB的變化。

關(guān)于前后頜間關(guān)系，我們也發(fā)現(xiàn)有顯著改善。上下頜骨的變化導(dǎo)致骨骼輪廓凸度顯著減少5.35°。同樣，Unal等人發(fā)現(xiàn)骨骼輪廓凸度減少5.71°; 但是，他們并沒有考慮自然生長的變化。

在評價垂直頜間關(guān)系時，顯示下頜平面的逆時針旋轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致下頜向上和向前的位置變化。相反，以前隨機對照試驗和臨床對照試驗中使用可摘功能矯治器和傳統(tǒng)固定功能矯治器的meta分析則報告由于下頜平面順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致面下部高度增加。當(dāng)骨性支抗只應(yīng)用在單頜時，此下頜平面角增加。我們研究發(fā)現(xiàn)，下頜逆時針旋轉(zhuǎn)可以通過下頜升支長度增加和應(yīng)用彈力更接近下頜骨阻力中心來解釋。這一特殊的發(fā)現(xiàn)可以抵消功能性矯治器對與普通或長臉型II類錯合畸形患者的缺點。

關(guān)于上下頜的牙槽嵴效應(yīng)，在微鈦板組中觀察到了下頜門齒輕度舌向傾斜。這說明了這種新技術(shù)的另一個優(yōu)點，有助于克服功能性矯治器伴有的普遍缺點：唇斜下頜前牙。在隨機對照試驗和臨床對照試驗的meta分析中，使用固定功能矯治器和活動功能矯治器下頜切牙的傾斜度分別增加8.20°和0.10°。另一方面， Celikoglu和Unal等人發(fā)現(xiàn)使用骨性支抗輔助的矯治器可以使下頜切牙后移。

這些結(jié)果證實雙頜微鈦板型骨性支抗是通過改變骨骼而不是改變牙槽嵴來進(jìn)行骨性II類錯合畸形的矯正。

這項研究的一個重要局限是我們在設(shè)計研究時并未計劃包括一個對照組。然而，我們通過使用對照樣本來克服。雖然這些受試者來自不同的人群，但他們通過嚴(yán)格篩選，具有匹配的臨床特征。此外，大部分初始頭影測量變量不匹配; 這是研究的另一個局限。然而，II類錯合畸形定義的變量是匹配的。另外，考慮治療和觀察變化來比較治療效果，并且這些變化不受初始值的匹配或不匹配的影響?；颊呤欠衩刻焓褂妙M間彈力繩是本研究的另一個局限性。然而，結(jié)果可以反映出患者的良好合作。

結(jié)論

1、微鈦板型骨性支抗主要通過頜骨變化來促進(jìn)骨性II類錯合畸形的矯正。

2、矯正是通過改善上下頜間關(guān)系，是通過下頜升支和體部的增長以及下頜位置的逆時針旋轉(zhuǎn)達(dá)到的。

3、上頜骨的改變是由于上頜有效長度縮短和上頜骨后部的移位

來源： 浙一口腔正畸林軍