【干貨分享】器械分離（下篇）：危險因素以及處理和預防方法

通過上篇的剖析，器械分離一般發(fā)生在剪切和疲勞失敗的情況下，而目前最佳的證據(jù)表明分離在根管內(nèi)的器械并不會對治療效果產(chǎn)生負面的影響。所以臨床上首選的應該是建立旁路，保存更多牙體組織。

但是當不幸發(fā)生時，我們不能要求毫無專業(yè)背景的患者能客觀冷靜地去分析，唯有在充分告知真實情況后，尊重患者的意愿和選擇。若其執(zhí)意要求取出斷針，那能做的就是提供最佳治療方案，按需轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生，務求把創(chuàng)傷降到最低，所以說，預防才是最佳的處理方法。在下篇中我們就著重分析危險因素和相應的預防及處理方法。

危險因素

1根管預備中的變量

A-完整的ProFile銼；B-箭頭顯示出現(xiàn)永久表現(xiàn)

上篇提及到，扭應力(torsional stress)的大小與根管銼橫截面積成反比，所以尺寸越小(如#15，#20)的器械就越容易發(fā)生形變，因此，臨床更應該把這些作為一次性使用的耗材來對待 (Bortnick et al. 2001)。

使用冠下預備方法(crown-down approach)，有助于減少器械分離的發(fā)生，尤其是小號尺寸的扭轉(zhuǎn)破壞 (Rolandet al. 2002)。另外，在使用機擴之前，先建立#20(最小#15)號的‘glide path’也能有效限制作用在器械上的扭矩，預防剪切破壞 (Pati?o et al. 2005)。

上下提拉的演示

那對于在彎曲根管內(nèi)因持續(xù)旋轉(zhuǎn)扭曲而造成的疲勞破壞，上下提拉的手法(pecking motion)能把循環(huán)負荷(cyclic load)均勻地分布在整支銼上，避免局部的應力集中，提高疲勞壽命(fatigue life) (Yao et al. 2006)。

當把手用鎳鈦銼（ProTaper for Hand Use）與機擴進行比較，二者斷裂的發(fā)生率并沒有統(tǒng)計學意義的區(qū)別，唯一的不同在于手用器械更傾向于發(fā)生扭轉(zhuǎn)失敗 (Cheung et al. 2007)。

毫無疑問，重復使用鎳鈦銼必定會降低其疲勞壽命，即便對于沒有發(fā)生肉眼能觀察的形變。已經(jīng)有大量實驗證明了反復使用過的器械，在更小的扭矩和更小彎曲度下就能發(fā)生斷裂 (Ullmann et al. 2005; Plotino et al. 2006; Vieira et al. 2008)。雖然，全新的銼也不是對斷裂完全免疫，但是在理想的條件下還是建議單個病人使用，除了能最大程度地防止器械分離，還能避免交叉感染的發(fā)生(cross-infection)。

2器械尺寸和彎曲半徑(radius of curvature)

綠色圈代表了器械折斷的彎曲半徑；紅色標記了分離段的長度測量

實際上，這兩個因素決定的是產(chǎn)生在器械表面的最大應變(maximum strain)。一般來說，彎曲半徑越小，器械承受的應變也隨之增大，那么疲勞壽命就會越短 (Pruett et al. 1997; Cheung & Darvell 2007)。在最彎曲處的器械尺寸對于疲勞破壞，也非常關鍵，因為材料的尺寸越大，承受負荷的能力越高，出現(xiàn)破壞的機會越低 (Yared et al.2001)。

3轉(zhuǎn)速

現(xiàn)有關于轉(zhuǎn)速和器械分離的科學證據(jù)依然存在爭議，Pruett et al. (1997) 報道了在750和2000 rpm轉(zhuǎn)速下，LightSpeed不出現(xiàn)明顯的差異。另一些實驗則發(fā)現(xiàn)ProFile 的疲勞壽命在場是在100 rpm下，相比200和350 rpm (Laszkiewicz & Gambarini 2005)。而且，轉(zhuǎn)速越低，發(fā)生斷裂和變形的機會也越小 (Herold et al. 2007)。

從理論上說，器械的疲勞折斷與應力和應變的幅度(stress and strain amplitude)有關，一般用斷裂前負荷循環(huán)的圈數(shù)來表示，所以應該和轉(zhuǎn)速無關 (Tobushi et al. 2000)。但是，鎳鈦器械的疲勞壽命又與溫度成反比，所以當根管銼在低速旋轉(zhuǎn)時，摩擦而產(chǎn)生的熱量上升速率也較慢，也有更多的時間讓器械與周圍的環(huán)境進行散熱，這樣就能解釋為什么較低轉(zhuǎn)速能延長疲勞壽命 (Cheung 2009)。

4使用扭矩控制 (torque-controlled) 的馬達

扭矩預設馬達

如果能把作用扭矩 (applied torque) 限制在材料的極限強度(ultimate strength)之下，那一定有助于預防扭轉(zhuǎn)破壞的發(fā)生。因此，不同的廠商都根據(jù)這個理念，推出了能預設扭矩的馬達，當器械受到的作用扭矩超過了預設值，馬達就會停止或自動回轉(zhuǎn)，防止折斷。

Yared & Kulkarni (2002)也發(fā)現(xiàn)了對于經(jīng)驗不足的操作者，此類馬達確實能減少器械斷裂的發(fā)生率。但對于?？漆t(yī)生或熟練的用戶，本來出現(xiàn)斷針的情況就比較少，因此預設的扭矩并不會提供額外的幫助 (Yared 2002, Yared et al. 2001)。而且由于不同品牌的機擴有不同的橫截面設計及尺寸，抗扭強度也因此截然不同。所以，經(jīng)常的切削和回轉(zhuǎn)反而有可能提高扭轉(zhuǎn)疲勞的風險，臨床上一定要要謹慎使用。

5其他

關于鎳鈦機擴在預備離體牙后損壞檢查 (defects examination) 研究的歸納

通常研究切削效率的實驗，里面的機擴都是單次使用，或者嚴格控制使用次數(shù)，且根管入路都是在理想條件下(見上表）。由此得出的數(shù)據(jù)，我們也僅能把它們看作器械在某種特定情況下發(fā)生形變或分離的相對風險。除了上述羅列的因素，臨床中還需要考慮根管的可及性、器械使用時的根尖向力量和與操作者相關的變量等，需要我們?nèi)プ⒁獾摹?/p>

取出方法

Braiding technique

關于斷針處理的臨床方法可謂是層出不窮，從傳統(tǒng)的把多支不銹鋼銼編織在一起從而夾出斷針(braiding)，到現(xiàn)代超聲工作尖的使用和不同廠家設計的系統(tǒng)，如Dentsply的Instrument Removal System (IRS），Micro-mega的Masserann kit和Dental Cadre 的 Terauchi File Retrieval Kit (TFRK)等。由于篇幅有限，本文挑選臨床上最容易復制的方法進行介紹。

1超聲工作尖和TFRK

超聲尖的使用已經(jīng)成為現(xiàn)代根管治療最重要的組成部分之一了，成為了臨床中的標準配備，所以最常被用于分離器械的取出。由于Dr.Terauchi的TFRK系統(tǒng)就是基于超聲尖進行設計，所以就一并進行介紹。

超聲取斷針的好處在于效率高且不用犧牲過多的牙本質(zhì)，一般所需時間為3-40分鐘（Nagai et al. 1986)。Suter et al. (2005) 建議超聲的使用盡量不超過45-60分鐘，因為時間越久，術者越疲憊，根管也越容易被過度擴大，取出的可能性也就越低。

不同類型的超聲尖

現(xiàn)在市面上有各種不同的工作尖，如ET25 (上半圖)或者是直接連超聲的K銼 (下半圖)，就是為了方便進入狹窄的根管位置，在斷械旁邊創(chuàng)造空隙。由于此類器械的切削效率極高，臨床醫(yī)生一定要注意利弊權衡，切勿過度磨除牙體組織，導致二次醫(yī)源性意外的發(fā)生。

操作流程

具體操作流程如上圖，首先使用改良的GG鉆 (把尖端磨平至直徑最大處)在斷械冠方預備一平臺(staging platform) (Step 1)。之后使用較細的超聲工作尖(如ET25)或者TFRK的環(huán)切鉆，在斷端冠方幾毫米磨出溝道 (Step 2) (Ruddle 2004)。

Terauchi et al. 2013的實驗分組

過去為了進一步震松器械，會使用超聲在干燥環(huán)境下圍繞斷針繼續(xù)去除根周牙本質(zhì)，但是該方法的效率和安全性已經(jīng)受到質(zhì)疑。Terauchi et al. (2013) 發(fā)現(xiàn)當斷針周圍都失去根管壁的支撐，二次折斷的可能性大大提高 (如上圖1)。因為他們認為在此條件下，超聲的震動及熱力完全轉(zhuǎn)移到斷械上，沒有牙本質(zhì)本身的緩沖作用，最終導致再次折斷。

所以他們建議應該僅僅在斷針的內(nèi)部彎曲壁上(internal curvature)進行間斷的，半圓式的震動，超聲尖的激活時間每次應短于60秒，且在較小的功率設定之下，這樣才能預防由于根管內(nèi)產(chǎn)熱過高而造成牙周組織的永久傷害 (Step 3, 4)。另外，由于一般根管器械都是以順時針方向切削，所以逆時針地使用超聲尖能有助于解除斷械和牙本質(zhì)之間地絞索，起到擰松的作用 (unscrewing)。

依照上述技巧，在根管內(nèi)壁創(chuàng)造約1mm的空間，這時斷針一般都會出現(xiàn)明顯松動，隨后注入17%的EDTA溶液進行超聲震蕩。這一方面是利用EDTA的潤滑作用，另一方面是保持根管內(nèi)的正常溫度，和提高超聲的空穴(cavitation)及聲流作用(acoustic streaming)，協(xié)助斷針取出 (Step 5, 6)。

套環(huán)裝置的操作流程

假如斷械經(jīng)過這些步驟，依然沒有松動的跡象，那就只能謹慎地繼續(xù)往根尖預備，直至出現(xiàn)明顯松動，或者內(nèi)壁過薄形成側(cè)穿之前。一般出現(xiàn)這種情況的，都是由于斷械較長(>4.5mm)，與根管壁卡緊的面積過大，限制了超聲效果。由此，Dr.Terauchi特意設計了套環(huán)裝置(loop device)，通過直徑為0.08mm的鎳鈦絲套住暴露的斷端，然后加力直接從根管內(nèi)取出斷械 (Terauchi et al. 2006)。

Yoshi Loop

其實大家不難發(fā)現(xiàn)，整個TFRK系統(tǒng)都能從臨床中找到接近的替代品，唯獨這個Yoshi Loop較為原創(chuàng)，且尺寸十分精細 (0.45mm直徑的工作尖和0.08mm的鎳鈦絲)，能有效到達狹窄的區(qū)域，直接套緊斷針。當初就是被這些賣點所吸引，特意從AAE單獨買了這個Yoshi Loop來試用。可惜發(fā)現(xiàn)操作難度較高，需要有相關的練習培訓，并且細小的鎳鈦絲非常容易斷裂，臨床使用的次數(shù)一般不能超過3次（雖然Dr. Terauchi本人說能用5次），如果使用蠻力，可能在第一次使用就斷裂，大大增加了治療成本。

預防的方法

預防器械分離，才是最佳的處理方法，在知道了發(fā)生的危險因素后，我們就不難歸納出對應的預防方法：

● 開髓時最好采用直線通路，除非使用的鎳鈦系統(tǒng)具有優(yōu)良的超彈性，或者是記憶金屬；

● 使用機擴前，一定要建立#15或#20號的‘glide path’；

● 嚴格遵循不同系統(tǒng)的說明書上建議的使用方法和參數(shù)，包括轉(zhuǎn)速和扭矩；

● 推薦單個病人使用鎳鈦銼和小號的K銼（≤#20）；

● 保持根管濕潤和充足的根管沖洗；

● 使用機擴時，避免根尖方向用力；

● 對于彎曲半徑特別短小的根管，建議減慢轉(zhuǎn)速，或者改用手動鎳鈦器械，減少循環(huán)負荷。

總結

李亨利取出腭尖斷針的病例

在根管治療前，一定要充足地預估難度，謹記根管解剖，并且要熟悉自己臨床使用器械的設計、尺寸和參數(shù)。雖然說斷針本身并不影響治療效果，但往往都是因為患者的個人意愿，最后選擇取出斷針。如果難度超過術者自身的能力，就一定要轉(zhuǎn)診至專科的牙體牙髓醫(yī)生進行處理。

目前市面上有多個為取斷針而設的系統(tǒng)，術者要根據(jù)自己的實際情況，選擇合適方便的器械使用，而對于新系統(tǒng)的使用，一定要在離體牙上充分練習掌握后，才可用于臨床?，F(xiàn)在的器械效率越高，我們越要謹慎，切勿不顧一切地破壞牙體組織，反而造成永久的損傷。

來源:李亨利