嚴(yán)重的牙齒損傷會(huì)導(dǎo)致牙齒永久性脫落。上頜前牙區(qū)是最容易受傷的區(qū)域，最容易發(fā)生意外的年齡在8到12歲之間。切牙萌出時(shí)，此時(shí)牙周膜對(duì)外力的抵抗力最小。在頜面部發(fā)育完成之前必須保持缺牙間隙。其中一種方法是種植。但是一般不推薦，因?yàn)檫@些患者面部發(fā)育未完成。
另外一種包括修復(fù)和正畸治療。另一方面，如果供體牙可用，可以考慮自體移植。自體移植包括在同一個(gè)體中將牙齒從一個(gè)部位移動(dòng)到另一個(gè)部位。在骨缺失的情況下，移植牙可以誘導(dǎo)骨形成和牙槽窩的重建。成功的牙齒移植可以促進(jìn)咀嚼，語(yǔ)言，美觀，頜面部生長(zhǎng)和牙弓形成。移植牙根已形成2/3或3/4或者根尖孔未閉合的前磨牙，提高了自體移植后牙髓的存活率，并降低了牙根再吸收的風(fēng)險(xiǎn)。
本病例報(bào)告描述了一名10歲男孩牙齒嚴(yán)重受傷后的治療，該男孩通過(guò)下頜前磨牙的自體移植以恢復(fù)上頜中切牙區(qū)外傷所致間隙。
病例報(bào)告
車禍后，一名10歲男孩被送往Shariati醫(yī)院急診科。診斷出上頜中切牙的脫落和側(cè)切牙的嵌入（圖1）。脫落的中切牙丟失了，沒(méi)有進(jìn)行再植。全景片示除第二磨牙外的恒牙列（圖2）。
圖1. 初診口內(nèi)照
圖2. 初診全景片
事故發(fā)生四周后，這名男孩接受了正畸醫(yī)生的檢查?？谕鈾z查顯示沒(méi)有軟組織損傷，可能是因?yàn)闄z查較遲?？趦?nèi)檢查也沒(méi)有撕裂傷或牙槽骨骨折。臨床檢查顯示，患者為安氏II類錯(cuò)合，開(kāi)牙合，下頜間隙不足及擁擠。正畸治療的目的是改善II類錯(cuò)合畸形并通過(guò)拔牙改善下頜擁擠。在完成影像和臨床檢查后，選擇拔除下頜第二前磨牙。由于上頜切牙的缺失，我們決定在正畸拔牙時(shí)將下頜第二前磨牙移植到上頜切牙的位置。
術(shù)前正畸治療
初步正畸牽引嵌入的上頜側(cè)切牙并重新獲得切牙空間。上頜側(cè)切牙的預(yù)后顯示有嚴(yán)重的牙根吸收。因此需要拔除上頜側(cè)切牙（圖3）。
圖3. 影像學(xué)顯示上頜側(cè)切牙牙根吸收
移植和手術(shù)前的牙齒準(zhǔn)備
前磨牙的牙根長(zhǎng)度已達(dá)到其可能長(zhǎng)度的2/3。在拔牙之前，借助于根尖周X線片，測(cè)量前磨牙牙根的大小和長(zhǎng)度，然后在上頜中切牙區(qū)域進(jìn)行牙槽窩預(yù)備。預(yù)備一個(gè)稍大的牙槽窩，目的是盡量減少損傷牙周膜。局麻下拔除前磨牙。在脫位之前用12號(hào)刀片在齦溝內(nèi)作一切口，最大可能地保留牙根表面的牙周膜。用棉卷覆蓋牙冠以避免鉗喙與牙根表面接觸。牙齒拔除后，立即將供體牙植入到預(yù)備好的牙槽窩中（圖4）。前磨牙的近中面成為切牙的唇面。
圖4. 下頜第二前磨牙的移植
術(shù)后正畸治療
使用0.3mm的不銹鋼絲和復(fù)合材料將移植的牙齒固定在相鄰的牙齒上10天。移植后5個(gè)月，進(jìn)行臨床和影像學(xué)檢查。沒(méi)有根骨粘連的跡象，而且牙根已經(jīng)開(kāi)始繼續(xù)發(fā)育。接下來(lái)的正畸治療包括粘托槽以及移動(dòng)牙齒及移植牙。移植牙的牙根繼續(xù)發(fā)育，并且和其他牙齒一樣在正畸力的作用下移動(dòng)。
6個(gè)月后，移植牙的根尖片顯示治療期間沒(méi)有出現(xiàn)牙根吸收的影像。患者沒(méi)有出現(xiàn)不適，沒(méi)有發(fā)生牙齦炎。在23個(gè)月期間沒(méi)有進(jìn)行任何修復(fù)完成治療，達(dá)到I類關(guān)系（圖5和圖6）。
圖5. 正畸后影像學(xué)檢查
圖6. 正畸后口內(nèi)照
隨訪：
六年和十三年的隨訪顯示移植牙的情況是正常的。移植牙在臨床上是有活力的，影像學(xué)是正常的，沒(méi)有出現(xiàn)髓腔鈣化，也沒(méi)有根骨粘連或牙根吸收的跡象和癥狀（圖7和圖8）。雖然移植牙的牙周膜和牙髓活力都是正常的，但是他們的牙根發(fā)育和冠/根比并不相似。移植牙與鄰牙的牙槽嵴高度相同。
然而，由于移植牙之間較大的間隙，中線處存在吸收的區(qū)域。年齡增長(zhǎng)之后可以進(jìn)行口腔修復(fù)治療或牙周美學(xué)手術(shù)。
圖7. 6年隨訪口內(nèi)照及影像學(xué)檢查
圖8. 13年隨訪口內(nèi)照及影像學(xué)檢查
討論：
嚴(yán)重的牙齒外傷導(dǎo)致上頜切牙缺失是常見(jiàn)的，特別是在8到12歲之間。生長(zhǎng)發(fā)育期間的牙齒缺失會(huì)導(dǎo)致骨和軟組織水平和垂直向的發(fā)育不足。修復(fù)缺失牙有幾種方法，比如正畸或種植。但是在面部生長(zhǎng)發(fā)育完全之前種植是禁忌癥。因?yàn)榉N植前，可能需要進(jìn)行骨和軟組織相關(guān)的大規(guī)模手術(shù)。
如果存在供體牙，另一種可能的治療方法是自體移植。即使之后移植失敗，移植牙也會(huì)保留牙槽骨至生長(zhǎng)完成，對(duì)牙槽骨的保留有利于后期的種植。此外，移植牙可以恢復(fù)本體感受功能和促進(jìn)牙周正常愈合。因此，會(huì)產(chǎn)生自然的咀嚼感和生物反應(yīng)。另外，移植牙還可以用作橋基臺(tái)或正畸固定。
牙根發(fā)育是影響移植牙預(yù)后的主要因素之一。當(dāng)根尖未閉合時(shí)，牙髓血運(yùn)重建和神經(jīng)再支配的機(jī)會(huì)增加。超過(guò)50%的移植牙牙根繼續(xù)發(fā)育，這已經(jīng)顯示出其高成功率。Andreasen等人報(bào)道，移植牙根未發(fā)育完全的前磨牙的存活率為95％至98％，長(zhǎng)達(dá)13年。
理想情況下，供體牙的牙根已形成3/4以及根尖孔直徑超過(guò)1mm時(shí)，自體移植的預(yù)后最佳。前磨牙中，這個(gè)發(fā)育階段一般在10-13歲之間。關(guān)于移植時(shí)期，Northway等研究顯示，牙根已形成2/3和3/4時(shí)是移植的首選時(shí)期。當(dāng)移植的前磨牙的根尖閉合時(shí)，牙髓壞死和牙根吸收的發(fā)生率更高。牙根發(fā)育完全的移植降低了牙髓再生的可能性，但是適當(dāng)?shù)难浪柚委熆梢源_保移植的良好預(yù)后。在我們的病例中，移植一般在牙根形成四分之三時(shí)進(jìn)行的；由于牙根未發(fā)育完全，實(shí)現(xiàn)了牙髓愈合和再生。因?yàn)橐浦惭谰哂形撮]合的根尖孔，所以不需要牙髓治療。
影響移植預(yù)后的另一個(gè)因素是外科手術(shù)。應(yīng)考慮最小化處理和無(wú)創(chuàng)傷拔牙以保護(hù)完整的牙周膜和Hertwig上皮根鞘。否則，可能會(huì)發(fā)生根骨粘連或牙根吸收和附著喪失。盡量縮短拔牙后的植入時(shí)間也很重要。拔牙后應(yīng)立即移植供體牙以避免干燥。但是，Kim等人通過(guò)實(shí)驗(yàn)表明，口外時(shí)間與牙根吸收或根骨粘連沒(méi)有關(guān)系，實(shí)驗(yàn)時(shí)間延長(zhǎng)至7、8分鐘。在我們的病例中，拔牙后立即移植供體牙，并進(jìn)行最大程度的護(hù)理以保留完整的牙周膜和Hertwig上皮根鞘。
移植牙的固定是影響移植結(jié)果的另一個(gè)因素。然而，長(zhǎng)期和堅(jiān)固固定會(huì)對(duì)移植牙牙周膜和牙髓的愈合產(chǎn)生不利影響。
通過(guò)影像學(xué)檢查確定硬骨板的存在和牙周組織的再生后，可以開(kāi)始正畸治療。在我們的病例中，我們?cè)谝浦埠?個(gè)月開(kāi)始進(jìn)行正畸治療。23個(gè)月后正畸治療結(jié)束。Pogrel等建議，通?？稍谝浦埠?年預(yù)測(cè)成功或失敗。在我們的病例中，移植后13年都沒(méi)有觀察到根骨粘連或牙根吸收。
譯者：傅琳
