病歷摘要 患者女性，34歲，因“下前牙松動4個月，逐漸加重伴無力咀嚼食物”就診?；颊呒韧⒀罆r出血較多，偶有自發(fā)性出血。2年前左下后牙因松動被拔除。每天刷牙2次，每次持續(xù)約1分鐘?；颊?年前被診斷為糖尿病，未采取有效措施控制血糖，也未復查血糖，就診當日查空腹血糖為8.28 mmol/L。
       口腔檢查 口腔衛(wèi)生狀況差，牙石Ⅲ度，軟垢大量；下前牙唇側(cè)牙齦鮮紅色，齦乳頭球狀增生，覆蓋部分牙面，可見白色膿點，余牙牙齦色紅，齦緣輕中度水腫，質(zhì)地松軟。全口普遍牙周袋深約5~8 mm，出血指數(shù)3~5，牙周袋內(nèi)溢膿。下切牙松動Ⅲ度，牙齒浮出，余牙普遍松動Ⅰ~Ⅱ度（圖1）。牙片顯示下切牙根周區(qū)牙槽骨廣泛吸收。
       治療 ①在積極控制血糖的同時，予以牙周序列治療并輔助應用抗生素，從而減輕并控制牙周炎癥；②口腔衛(wèi)生宣教，使患者改變刷牙習慣及方法，從而改善口腔衛(wèi)生狀況；③牙周基礎(chǔ)治療（包括齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)和根面平整術(shù)）；④定期復查。
       預后 患者牙周炎癥得到良好控制，牙齦呈淡粉色、齦緣菲薄，質(zhì)地堅韌（圖2）。牙周袋變淺至2~5 mm，出血指數(shù)為1~2。多數(shù)牙齒松動度減輕，但下切牙由于治療不及時，牙槽骨吸收嚴重，無法保留，拔除后予以義齒修復。
       啟示 近年來糖尿病發(fā)病率不斷上升，且呈現(xiàn)出低齡化趨勢，值得注意的是，我國糖尿病患者牙周炎的檢出率、知曉率和控制率均較低。許多研究已經(jīng)證實，糖尿病與牙周炎存在雙向關(guān)系：一方面糖尿病是牙周炎的危險因素；另一方面牙周炎作為慢性炎癥對糖尿病的代謝控制具有負面影響。近年來至口腔科就診的糖尿病患者人數(shù)日益增多，很多患者因牙齒明顯松動而就診，此時由于牙周組織破壞嚴重而導致牙齒不得不被拔除。因此，糖尿病患者牙周炎的早期防治對于血糖控制與生活質(zhì)量提高具有重要意義。
       吸煙：糖尿病患者失牙的危險因素
       在2型糖尿病（T2DM）流行形勢日益嚴峻的今天，飲食治療仍是T2DM最基本、最重要的干預手段之一，它要求患者進食高纖維、低脂食物，而進食這些食物需要依靠較強大的咀嚼功能，此時牙齒的完整性就顯得尤為重要。
      牙周病是成人失牙的首要原因，既往多項研究提示，吸煙是牙周病的重要危險因素。我院一項入選354例40~79歲男性T2DM患者的研究結(jié)果顯示，與非吸煙組相比，吸煙組患者失牙均數(shù)顯著增加（8.7顆對6.0顆），牙列完整率顯著降低（5.0%對9.4%），且失牙均數(shù)與吸煙指數(shù)呈正相關(guān)，輕、中、重度吸煙患者失牙均數(shù)分別為7.8顆、9.5顆和11.3顆。此外，吸煙組患者口腔衛(wèi)生水平也明顯劣于非吸煙組。由此可見，吸煙導致男性T2DM患者牙周病發(fā)病率升高，同時加重了牙周病引起的牙周組織破壞，失牙數(shù)量隨之增加。
吸煙對牙周組織的潛在影響
      吸煙對牙周組織的影響與糖尿病相似，兩者合并會進一步升高牙周病發(fā)病率，其潛在機制在于以下方面。
    ● 糖尿病引起牙周組織微循環(huán)障礙，煙草中的多種有害物質(zhì)也會對牙周局部組織和血液循環(huán)產(chǎn)生不良影響，加重牙齦慢性炎癥。微循環(huán)障礙還會直接阻礙氧和營養(yǎng)物質(zhì)的彌散，代謝產(chǎn)物的清除以及免疫防御因子的釋放，最終導致組織修復和再生效率下降，加重牙周病變。
     ● 吸煙者口內(nèi)局部菌斑和軟垢沉積使牙周病變加重，加之牙石機械性損傷牙齦，為細菌入侵創(chuàng)造了良好條件。此外，吸煙者口內(nèi)處于缺氧狀態(tài)，有利于厭氧菌生存；糖尿病也可造成牙周組織缺氧，從而損傷血管內(nèi)皮，有利于細菌及毒素的侵襲，導致感染發(fā)生。
     ● 吸煙和糖尿病均可導致骨吸收增加，并產(chǎn)生骨質(zhì)疏松傾向，造成牙槽骨喪失及其附著水平下降。上述變化影響了牙周組織的正常結(jié)構(gòu)，降低了牙周組織對感染和不良刺激的抵抗力，進而增加了牙周病易感性。
如何管理吸煙的糖尿病患者
      口腔科醫(yī)生應與糖尿病?？漆t(yī)生加強合作，共同對吸煙的T2DM患者加強牙周病和失牙風險的宣教，從而有助于減少牙周病發(fā)生，減輕牙周病嚴重程度并降低失牙率，進而改善患者咀嚼功能，增強飲食治療效果，最終目標在于提高患者生活質(zhì)量，維護其身體健康。具體建議如下：
     ● 控制血糖 血糖不穩(wěn)定患者常存在牙周病炎癥程度較重以及臨床療效較差的現(xiàn)象，因此積極控制血糖是治療基礎(chǔ)。
     ● 定期牙周維護 糖尿病患者應重視口腔衛(wèi)生，定期進行口腔檢查和牙周基礎(chǔ)治療，增加口腔保健常識，積極預防及治療牙周病，從而減少失牙的發(fā)生。
     ● 倡導戒煙 尤其對于糖尿病病程長、合并癥多、血糖控制較差的患者，首先應倡導其戒煙，從而降低吸煙所引發(fā)的牙周病發(fā)生率。
糖尿病患者口腔疾病的治療原則
     ● 糖尿病患者保持口腔衛(wèi)生尤為重要，有利于減小口腔并發(fā)癥風險。
     ● 口腔并發(fā)癥風險隨血糖水平升高而增大，所以控制血糖是預防并發(fā)癥和維護口腔健康的關(guān)鍵。當糖化血紅蛋白＞8%時，推薦患者在糖尿病專科醫(yī)生指導下接受降糖治療。
      ● 全面記錄病史（或應作為口腔操作中的常規(guī)），包括用藥情況、血糖控制程度及全身并發(fā)癥。
      ● 血糖控制良好且無并發(fā)癥的患者可以與其他非糖尿病患者進行相似口腔科處理，但血糖控制不佳的患者需要特殊處理。
      ● 在處理糖尿病合并口腔并發(fā)癥的患者前，口腔科醫(yī)生應咨詢糖尿病專科醫(yī)生，尤其在考慮進行手術(shù)時。
      ● 在口腔手術(shù)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后應通過血糖儀來檢測糖尿病患者血糖水平，以防止發(fā)生嚴重低血糖或酮癥酸中毒伴嚴重高血糖。
糖尿病患者常見口腔疾病的診治要點
牙周病
      牙周病是最常見的糖尿病口腔并發(fā)癥。推薦采用非手術(shù)清創(chuàng)和四環(huán)素治療。四環(huán)素既有抗生素的作用，又可以抑制骨喪失，治療牙周病具有雙重功效。盡可能避免手術(shù)，因為糖尿病患者傷口愈合緩慢，且手術(shù)可能需要調(diào)整用藥。此外，糖尿病患者常常難以維持正常飲食，而正常飲食對于避免低血糖和促進愈合是必需的。
     更值得一提的是，有證據(jù)表明，非手術(shù)治療牙周病可降低糖化血紅蛋白水平，且控制牙周感染對于1型和2型糖尿病患者的血糖控制均能產(chǎn)生良好影響。
急性口腔感染
       糖尿病患者易發(fā)生急性細菌、病毒或真菌性口腔感染，其發(fā)病機制與牙周病相似。
       良好的血糖控制可減輕急性口腔感染造成的不良影響。對于單純皰疹病毒感染，可采取治療或預防性應用抗病毒藥物；對于念珠菌病，可應用局部或全身抗真菌藥物治療，但應避免使用含糖量高的抗真菌藥物。
口干
       口干可能由涎腺功能障礙、多尿、潛在代謝或內(nèi)分泌問題，或使用有口干副作用的藥物所造成?？诟蓵龃簖x齒、念球菌病、潰瘍、脫皮和舌炎風險。
       局部使用促唾液分泌劑（如無糖口香糖或潤喉糖）有助于緩解口干。輔助氟化物漱口有助于減少口干患者發(fā)生齲齒。
灼口綜合征
       此病可引起劇烈疼痛或燒灼感，但通常無法檢查到病變。病因未明，或與唾液腺功能障礙、念珠菌病或抑郁等神經(jīng)異常有關(guān)。
       在控制血糖或治療口干和念珠菌病后，灼口綜合征可能得以解決。
       總之，口腔科醫(yī)生可以通過控制糖尿病患者牙周情況，推薦其遵循正確的生活方式和口腔保健方法，以及轉(zhuǎn)診疑似糖尿病患者至糖尿病?？漆t(yī)生處等措施來發(fā)揮糖尿病防治作用。由此可見，糖尿病防治離口腔科醫(yī)生并不遙遠，口腔科醫(yī)生也是糖尿病防治過程中不可或缺的重要環(huán)節(jié)。

來源于口腔精英