下頜第三磨牙拔除術(shù)是口腔頜面外科的重要組成部分，皮下氣腫作為牙拔除術(shù)后并發(fā)癥之一，早在1900年，Turnbull即報(bào)道了1例前磨牙拔除術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫和縱隔氣腫的病例，推測(cè)與該患者術(shù)后即刻吹號(hào)角致使口腔內(nèi)壓力增高有關(guān)。雖然皮下氣腫少見且大多病情局限、具有自限性，但壓迫重要組織或發(fā)生感染時(shí)，將嚴(yán)重威脅患者生命。本文報(bào)告1例下頜第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)雙側(cè)面頸部廣泛性皮下氣腫及縱隔氣腫病例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期為臨床工作提供幫助。

1    病例資料

　　患者男，24歲，以“雙側(cè)下頜智齒拔除術(shù)后2 d伴胸痛”為主訴于2019-12-25來(lái)北京大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科就診?；颊咦允? d前拍攝曲面體層片發(fā)現(xiàn)雙側(cè)下頜第三磨牙阻生（圖1）

   否認(rèn)反復(fù)牙齦腫痛病史，于外院拔除雙側(cè)下頜第三磨牙，局部麻醉后使用“高速渦輪機(jī)分牙拔除”，手術(shù)時(shí)間約50 min，術(shù)中自覺頸部突發(fā)疼痛、肌肉抽搐，術(shù)后即刻出現(xiàn)胸痛，深呼吸時(shí)疼痛加重。術(shù)后第1天轉(zhuǎn)動(dòng)頸部時(shí)出現(xiàn)氣泡破裂音，偶有頭暈，否認(rèn)發(fā)熱、惡心、心悸、呼吸困難，于外院靜脈輸液“美洛西林舒巴坦5 g（每日2次）、奧硝唑200 mL（每日1次）”1 d，自覺癥狀稍有減輕，于術(shù)后第2天來(lái)我院就診要求進(jìn)一步治療。臨床檢查：雙側(cè)面頰部自眶下至下頜骨下緣、頸部、鎖骨上及胸部輕度腫脹，皮溫不高，皮色不紅，觸診可及捻發(fā)音（圖2）

   觸痛（-）；開口度22 mm；38、48拔牙窩周圍輕度紅腫，無(wú)溢膿、無(wú)積液，未見縫線。頜面頸胸部螺旋CT示：雙側(cè)上縱隔、胸壁、鎖骨上區(qū)、頸部、口底、頦下區(qū)、下頜下區(qū)、咽旁間隙、頸深上區(qū)、椎前、頸后區(qū)、腮腺咬肌區(qū)、頰部及左側(cè)顳下窩軟組織可見大量氣腔影像（圖3）

診斷：雙側(cè)面頸部皮下氣腫；縱隔氣腫。

　　治療過程：延續(xù)原有抗感染治療方案，繼續(xù)靜脈輸液，2 d后復(fù)查。術(shù)后第4天，患者訴癥狀較之前緩解，胸痛明顯減輕，轉(zhuǎn)動(dòng)頸部時(shí)氣泡破裂音消失。否認(rèn)發(fā)熱、心悸、呼吸困難等不適。臨床檢查：雙側(cè)面部、頸部、胸部腫脹較之前減?。▓D4a），下頜下緣至鎖骨下緣可觸及捻發(fā)音（圖2），范圍較前縮小；開口度25 mm；38、48拔牙窩紅腫較前減輕，拔牙創(chuàng)較前縮小（圖4b）。下一步治療方案：口服頭孢克洛0.25 g（每日2次）抗感染治療，3 d后復(fù)查。術(shù)后第7天，患者訴腫脹減輕，胸痛消失。無(wú)發(fā)熱及呼吸困難。臨床檢查：雙側(cè)面頸部、胸部腫脹較之前減?。▓D4c），觸診未及捻發(fā)音；開口度27 mm；38、48拔牙窩無(wú)紅腫，基本愈合（圖4d）。頜面頸胸部螺旋CT：雙側(cè)咽旁、下頜下區(qū)、頦下區(qū)、口底、頸部、鎖骨上區(qū)及縱隔軟組織可見散在積氣影像，氣腔累及間隙范圍明顯減少，雙頰部軟組織腫脹較前減輕。下一步治療方案：延續(xù)口服抗生素抗感染治療，定期隨訪。電話隨訪，患者無(wú)發(fā)熱及呼吸困難。術(shù)后第27天復(fù)查，患者癥狀完全消失。

2    討論

2. 1    發(fā)病情況及發(fā)生機(jī)制    下頜第三磨牙拔除術(shù)后皮下氣腫發(fā)生率約0.018%，其他口腔治療后皮下氣腫發(fā)生率更低。McKenzie等分析了32例與口腔科相關(guān)的醫(yī)源性皮下氣腫病例，其病因涉及術(shù)中使用高速渦輪機(jī)、CO2激光治療、N2O冷凍、氣管插管機(jī)械通氣及術(shù)后患者活動(dòng)。

　　發(fā)生皮下氣腫有2個(gè)必要因素，即與皮下組織的交通通道和氣體壓力?？谇唤煌ㄍǖ腊つて茡p和牙周膜。前者多由治療或創(chuàng)傷造成，后者少見，多發(fā)生在深牙周袋患者。下頜第二、第三磨牙牙根有時(shí)與舌下、下頜下間隙直接相通，使該牙位治療時(shí)更容易引起皮下氣腫。氣體壓力包括醫(yī)源性和自發(fā)性。醫(yī)源性氣體壓力多由高速渦輪機(jī)或氣槍產(chǎn)生，較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間會(huì)加重皮下氣腫。Arai等對(duì)47例皮下氣腫病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其中31例術(shù)中采用高速渦輪機(jī)，7例使用氣槍。而自發(fā)性皮下氣腫多由于患者術(shù)后咳嗽、擤鼻、強(qiáng)力鼓氣、乘坐飛機(jī)、吸煙或嘔吐、Valsalva動(dòng)作等致口腔內(nèi)氣壓增高，多在術(shù)后一段時(shí)間后發(fā)生，且癥狀一般較輕。

　　推測(cè)本病例的病因?yàn)檠腊纬g(shù)中使用高速渦輪機(jī)時(shí)，氣流經(jīng)舌側(cè)骨質(zhì)缺損進(jìn)入舌側(cè)間隙、舌下間隙，向上擴(kuò)散至翼下頜間隙、顳下間隙，向下擴(kuò)散至下頜下間隙、咽旁間隙、咽后間隙、內(nèi)臟旁間隙、食管后間隙、氣管前間隙及縱隔所致。

2. 2    臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥    皮下氣腫主要表現(xiàn)為局部腫脹和特征性捻發(fā)音，多不伴觸壓痛、皮色和皮溫改變。初期具有一定進(jìn)展性，部分患者可能經(jīng)數(shù)小時(shí)潛伏期后才出現(xiàn)捻發(fā)音或呼吸困難等癥狀，有的甚至大于1 d后才被診斷為皮下氣腫，少數(shù)嚴(yán)重患者術(shù)中即刻出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等。術(shù)中高速渦輪機(jī)停轉(zhuǎn)后發(fā)現(xiàn)有氣泡自拔牙創(chuàng)冒出，此時(shí)應(yīng)高度懷疑發(fā)生皮下氣腫。皮下氣腫需要與急性腫脹性病變相鑒別，其中與局部麻醉藥過敏反應(yīng)混淆者相對(duì)多見，其他還包括血管性水腫、血腫、蜂窩織炎等，有時(shí)還需要與術(shù)后反應(yīng)相鑒別。

　　氣體積壓在咽旁、咽后間隙會(huì)使氣道受累，壓迫其他組織時(shí)會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的暫時(shí)性癥狀，如吞咽疼痛、麻痹、眼或耳部癥狀等。進(jìn)展為縱隔氣腫多表現(xiàn)為聲音沙啞、呼吸困難、胸痛或背痛，以及心臟聽診時(shí)可出現(xiàn)特征性黑曼征，部分患者有異常心電圖表現(xiàn)。大量氣體堆積可能形成氣栓，或進(jìn)入胸膜腔、心包、腹腔、硬膜外腔等，造成氣胸、心包積氣、氣腹，嚴(yán)重者產(chǎn)生心臟壓塞?？谇痪?、未經(jīng)消毒的氣體和水，都可作為氣腔繼發(fā)感染的感染源，將導(dǎo)致壞死性筋膜炎及縱膈炎發(fā)生，頜面頸部本身存在感染者更為危險(xiǎn)。

2. 3    治療    目前臨床上并無(wú)明確的治療共識(shí)，但由于大部分皮下氣腫病例的病情局限且具有自限性，因此在生命體征穩(wěn)定、氣道未受累且密切監(jiān)測(cè)的情況下，大多采用保守治療，即預(yù)防性使用抗生素及對(duì)癥治療。早期可配合局部冷敷減少氣體擴(kuò)散，48 h后配合熱敷促進(jìn)其吸收。伴較小氣胸時(shí)也可采取保守治療。一般多在高峰期后3 ~ 5 d癥狀明顯緩解，7 ~ 10 d。

　　嚴(yán)重者首先確保呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開術(shù)。大面積皮下氣腫持續(xù)進(jìn)展，造成嚴(yán)重不適、呼吸窘迫者可采取措施排氣減壓，主要方法包括：鎖骨周圍切開或穿刺排氣，插入皮下大口徑引流管、引流套管針或側(cè)孔引流管等?，F(xiàn)多采用微創(chuàng)引流的方法，通過將側(cè)孔引流管插入合適區(qū)域、配合負(fù)壓引流并進(jìn)行多次按摩幫助排出氣體。負(fù)壓創(chuàng)口治療也被用于廣泛性皮下氣腫治療，特別是對(duì)于不耐受手術(shù)及皮下插管抽吸無(wú)效者，但其療效和安全性尚有待進(jìn)一步研究。

　　綜上，臨床醫(yī)生應(yīng)意識(shí)到皮下氣腫發(fā)生的可能性及其進(jìn)展的危險(xiǎn)性，從而盡量避免其發(fā)生及發(fā)展。盡管預(yù)防方法尚不明確，但手術(shù)仍應(yīng)微創(chuàng)，合理設(shè)計(jì)切口，減少舌側(cè)翻瓣，避免舌側(cè)骨板穿通，減少創(chuàng)面暴露范圍及時(shí)間，有條件可結(jié)合使用超聲或電動(dòng)拔牙器械；術(shù)后采用拉攏縫合而不是嚴(yán)密縫合，做好宣教工作，合理分析患者不適主訴，及時(shí)復(fù)查和干預(yù)，避免遺漏并發(fā)癥。出現(xiàn)皮下氣腫應(yīng)早期診斷、及時(shí)處理，建議有癥狀患者行CT檢查，較X線片更能明確氣體范圍及對(duì)周圍組織的影響。輕癥宜保守治療，但仍需密切隨訪以確保氣腫無(wú)進(jìn)展；重癥應(yīng)及時(shí)請(qǐng)胸外科醫(yī)生會(huì)診，避免致死性并發(fā)癥發(fā)生。

 原創(chuàng) 趙珺如，崔念暉  中國(guó)實(shí)用口腔科雜志