隨著口腔種植技術(shù)的發(fā)展，原被認(rèn)為是種植手術(shù)禁區(qū)的上頜后牙區(qū)目前也可進(jìn)行種植手術(shù)。但是上頜竇疾病的存在，仍給手術(shù)帶來一些困難，大多數(shù)學(xué)者均在尋求簡便實用的方法來處理種植術(shù)區(qū)上頜竇疾病。本文就1例上頜竇外提升術(shù)同期行上頜竇囊腫治療，植骨后再擇期種植的病例進(jìn)行報道：
 
1.病例簡介
患者，男，48歲，2015年6月因“左上后牙缺失”來海南省口腔醫(yī)學(xué)中心要求種植修復(fù)，患者一年前因根尖周炎拔除左上后牙，拔牙前至今一直伴有左側(cè)鼻塞，流涕，頭痛等癥狀，身體無其他疾患?？谇恍l(wèi)生欠佳，17牙、26牙、27牙缺失，25牙、46牙全冠修復(fù)，術(shù)區(qū)黏膜未見紅腫。

CBCT示：左側(cè)鼻甲水腫，左側(cè)上頜竇內(nèi)可見黏膜呈半圓形隆起，密度均勻升高，未見鈣化及明顯骨質(zhì)破壞；26牙剩余牙槽突高度（residual bone height，RBH）1.8mm，27牙RBH4.2mm，28牙RBH11mm，上頜竇頰側(cè)骨壁厚度約1mm（圖1）。

圖1 術(shù)前CBCT

注：A，矢狀面；B，26頰舌向切面；C，27頰舌向切面；D，28頰舌向切面。
 
建議：上頜竇底外提升術(shù)+竇腔沖洗，擇期種植修復(fù)缺失牙。

治療過程：左側(cè)上頜局麻下，于25~28牙區(qū)作梯形切口，翻瓣。用直徑6mm的去骨環(huán)鉆于25牙遠(yuǎn)中根尖處開窗，去除游離骨片，見竇膜完整，剝離竇膜。從開窗處穿刺抽出約2mL淡黃色粘稠液體，生理鹽水加慶大霉素沖洗竇腔至沖洗液清亮，竇膜穿孔處放1.5 cm×2.5 cm膠原膜1片，在竇底與膠原膜之間植入骨粉1g，開窗表面覆蓋2 cm×2.5 cm膠原膜1片及富血小板纖維蛋白膜3片，減張縫合（圖2）。

圖2 上頜竇外提升術(shù)中。注：A，開窗；B，抽出液體；C，植入骨粉；D，縫合。
 
CBCT示：上頜竇內(nèi)見液平面約達(dá)竇腔1/3（考慮為沖洗液未吸干凈），上頜竇垂直高度得到補足，26牙高度8.4mm，27牙高度為9.5mm（圖3）?；颊呔芙^穿刺液送病理檢查。

術(shù)后用藥：漱口液含漱，口服抗生素以及抗生素滴鼻。囑患者勿用力擤鼻，打噴嚏等，忌劇烈運動，預(yù)防感冒。

圖3 上頜竇外提升術(shù)后CBCT。
注：A，矢狀面；B，26頰舌向切面；C，27頰舌向切面；D，28頰舌向切面。
 
術(shù)后5個月，患者無流涕、鼻塞，無其他自覺癥狀。CBCT示：左側(cè)鼻甲基本恢復(fù)正常，上頜竇高密度影較前明顯減少，仍有少量黏膜增厚。26牙RBH8.1mm，27牙RBH8.4mm（圖4）。擬26~28牙種植修復(fù)。

圖4 種植前CBCT。注：A，矢狀面；B，26頰舌向切面；C，27頰舌向切面；D，28頰舌向切面。
 
2.討論
    上頜后牙區(qū)牙缺失是口腔種植修復(fù)的常見病例，但由于其特殊解剖結(jié)構(gòu)以及牙槽嵴萎縮，在過去該區(qū)域為“解剖禁區(qū)”。目前對于上頜后牙區(qū)骨量嚴(yán)重不足的患者常進(jìn)行上頜竇外提升增加骨量。Summers等認(rèn)為，對于RBH不足5mm的患者，上頜竇外提升術(shù)是較為可靠的方法。本病例26牙RBH僅為1.8mm，27牙RBH為4.2mm，可以采用外提升術(shù)來獲得足夠的牙槽嵴高度。上頜竇外提升即在上頜竇外側(cè)壁開窗，將竇底粘膜向上推移，填入骨替代材料以增加牙槽骨高度。

    Timmenga等發(fā)現(xiàn)有上頜竇炎的患者在竇底提升術(shù)后可出現(xiàn)鼻竇炎癥狀，可能為操作過程中對黏膜直接刺激加重了上頜竇的炎癥。因此術(shù)前需常規(guī)請耳鼻喉科會診，進(jìn)行相應(yīng)治療后再行提升術(shù)，并且建議在治療3個月后行竇底提升術(shù)。
 
    本例患者不僅存在上頜后牙區(qū)牙槽嵴嚴(yán)重萎縮，同時還伴有上頜竇囊腫。如果先進(jìn)行上頜竇根治術(shù)再進(jìn)行上頜竇提升術(shù)，則創(chuàng)傷較大，恢復(fù)時間長，并且會破壞上頜骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)及生理功能。雖然隨著鼻內(nèi)鏡的發(fā)展，其治療創(chuàng)傷減小，但也存在深度感差，操作時患者不適，并可出現(xiàn)鼻出血或血管神經(jīng)迷走性癥狀等情況。因此患者也難以接受這種治療方法。國內(nèi)外有文獻(xiàn)報道在不處理上頜竇囊腫的情況下，可行種植手術(shù)，但上頜竇囊腫畢竟是一個危險因素，可誘發(fā)竇內(nèi)炎癥改變。
 
    本病例在前期不進(jìn)行上頜竇囊腫處理的情況下，僅在上頜竇外提升手術(shù)過程中由開窗處對囊腫進(jìn)行處理，保留了上頜竇黏膜，直接植骨后也獲得了良好的骨高度，鼻塞、流涕癥狀消失，這與Davis等的結(jié)果是一致的。這種治療方法減少了創(chuàng)傷、縮短了治療時間和患者就診次數(shù)，同時避免了二次手術(shù)的痛苦、轉(zhuǎn)科的繁瑣程序以及患者的精神負(fù)擔(dān)，取得了良好效果，但其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。 

 
來源：王秋子, 徐普, 陸麗英,等.

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