前 言
    本病例通過數(shù)字化診療手段對重度牙周炎患者進行種植方案制定，并應用分階段固位釘導板完成全程引導下的全口種植手術，術后進行即刻修復。最終，利用原廠CAD/CAM純鈦烤塑橋架完成了滿意的種植修復。本病例獲得2019年第八次BITC口腔種植大獎賽數(shù)字化賽區(qū)一等獎。

患者情況

患者年齡：40歲
患者性別：女
主訴：口內(nèi)多顆牙松動影響咀嚼，要求種植修復
現(xiàn)病史：患者五年前開始發(fā)現(xiàn)口內(nèi)牙齒松動，曾行牙周系統(tǒng)治療，未見明顯好轉，要求種植修復
既往史：既往體健，否認全身系統(tǒng)病史

口內(nèi)檢查

臨床檢查：17、37、32-42、37缺失；
前牙區(qū)牙齒扇形移位，口腔衛(wèi)生狀況較差；
菌斑指數(shù)：2；
牙石指數(shù):3，色素 (+)；
牙齦顏色暗紅，腫脹，質(zhì)地松軟；
口內(nèi)余留牙松動度II°~III°；
根分叉病變III°~IV°。

口外檢查
面部基本對稱；
面下1/3垂直距離尚可；
上前牙前突。

影像學檢查
CBCT檢查：顯示口內(nèi)余留牙牙槽骨吸收至根尖1/3；

上頜雙側后牙區(qū)上頜竇底可用骨高度不足；

下頜雙側后牙區(qū)下頜神經(jīng)管上方可用骨高度不足。

診斷
上下頜牙列缺損；

牙周炎Ⅳ期，廣泛型，C級。

初步診療方案
方案 1
建議13~23牙位試治療，其余牙拔除后種植修復；

上前牙余留牙美觀效果不佳，女性患者對美觀要求較高，后期酌情正畸修復聯(lián)合治療；

上頜后牙區(qū)需行上頜竇提升術。

方案 2
牙周基礎治療

然后拔除口內(nèi)余留牙，進行全口種植修復

患者權衡利弊后選擇方案 2：進行全口種植修復。

術前評估
種植術前從外科角度和修復角度對患者進行詳細的術前評估。

治療計劃

在前述術前評估的基礎上制定詳細的治療計劃；

通過面部和口內(nèi)相的重疊進行數(shù)字化微笑設計，以此指導虛擬排牙；

最后根據(jù)排牙信息和頜骨的骨量確定種植體的位置和型號。

制作牙支持固位釘導板，固位釘支持種植導板，以及固位釘輔助就位的臨時修復體；
以期利用牙支持式導板的高精確性完成全程引導下的種植手術。

外科手術過程
上頜種植手術
常規(guī)消毒碧藍麻局麻下，利用牙支持式導板確定固位釘位置后取下導板；

然后分離牙齦，于牙槽嵴頰腭側略翻瓣暴露牙根與牙槽骨間隙，切除齦瓣邊緣炎性肉芽組織，拔除上頜16-27牙，球鉆清理拔牙窩，并用大量生理鹽水沖洗；

通過先前固位釘位置安放固位釘支持式種植導板，因拔牙前后軟硬組織變化較大，需耐心尋找先前固位釘位置；

導板就位后利用Straumann BLT全程導板工具盒全程備洞，取下導板后利用測量桿確認種植體窩方向和深度以及種植窩周圍骨量；

植入6顆Straumann BLT種植體，植入扭矩均達到45Ncm以上：

 16、26：4.1mm×14mm

14、24：4.1mm×12mm

12、22：3.3mm×12mm

安裝SRA基臺，均加力至35Ncm：

16、26：RC30°4mmA型

14，24：RC17°2.5mmA型

12，22：NC17°2.5mmA型

旋入SRA基臺保護帽，修整粘膜，縫合。

下頜種植手術
手術操作流程與上頜基本一致，最終植入4顆Straumann BLT種植體，植入扭矩均達到45Ncm以上：

35、45：4.1mm×14mm

32、42：3.3mm×12mm

安裝SRA基臺，均加力至35Ncm：

35、45：RC30°4mmA型

32、42：NC直型2.5mm

旋入SRA基臺保護帽，修整粘膜，縫合。

手術完成后復查CBCT與術前設計對比，驗證植入精度。

修復操作
術后放棄固位釘引導修復體就位，改用傳統(tǒng)的pick-up技術口內(nèi)粘接術前制作的臨時修復體；

術后2月，種植體完成骨結合，復查CBCT顯示種植體周圍骨穩(wěn)定，未見明顯邊緣骨吸收；

取下臨時修復體后口內(nèi)檢查，基臺周圍軟組織健康；

夾板開窗取印模，面弓轉移，復制臨時修復體頜位關系后設計CAD/CAM樹脂橋；

CAD/CAM樹脂橋戴入口內(nèi)后獲得了滿意的微笑曲線及軟組織側貌；

通過調(diào)整獲得了滿意的咬合關系，正中咬合時后牙保護前牙：雙側后牙均勻接觸，前牙輕接觸；
前伸及側方時前牙保護后牙：
前伸運動：前牙引導
側方運動：尖牙引導

夾板開窗加個性化托盤取最終印模，灌注石膏模型后在模型上制作石膏夾板，再將石膏夾板戴回口內(nèi)驗證模型精確度；

利用第二幅過渡義齒進行面弓轉移，并將模型上 架；

復制臨時義齒咬合關系后將下頜模型上 架，并通過復制前伸和側方運動確定切導斜度；

計算機輔助設計最終修復體，回切后設計鈦支架形態(tài)；

計算機輔助設計最終修復體，回切后設計鈦支架形態(tài)；

鈦支架口內(nèi)試戴及X線檢查；

永久修復的咬合設計及口內(nèi)調(diào)整；

永久修復體戴入后的口內(nèi)相及唇齒關系；

患者面相的術前術后對比。

戴牙后對患者進行健康宣教
個人日常護理
橋體及植體鄰面：間隙刷+沖牙器
下頜舌側及上頜腭側：彎頭牙刷

醫(yī)院定期維護
修復完成后1周、1月、3月、6月復查；

后期每隔6月復查，酌情調(diào)整咬合及種周維護。

結論
    重度牙周炎患者由于牙齒的松動和脫落，常常影響患者的咀嚼功能及美觀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。牙周炎位點拔牙后即刻種植已經(jīng)得到了動物試驗和臨床研究的證實，但是關于此類種植修復患者的全程數(shù)字化解決方案報道較少；

    本病例應用了完善的術前的數(shù)字化診療方案設計，包括數(shù)字化微笑設計 (DSD)，數(shù)字化虛擬排牙，在導板軟件中精確設計種植體的方向和位置，3D打印數(shù)字化導板等等；

    在種植之后的修復程序中，應用軟件設計修復體形態(tài)，并最終制作原廠切削鈦支架烤塑修復體，完成了種植修復，并且印證了術前的設計方案；

    基本實現(xiàn)了牙周炎患者即刻種植即刻修復的數(shù)字化流程，相信在不久的將來，隨著面部輪廓掃描、口掃取模、電子面弓和??架等技術的應用，該流程會更加完善。

來源；士卓曼