【病例討論】根管治療失敗患牙再治療一例（下）
根管治療是牙髓根尖周炎的首選治療方法，遵循操作規(guī)范徹底清除根管系統(tǒng)內(nèi)的感染，嚴密封閉根管系統(tǒng)，可以獲得良好的療效[1,2]。當(dāng)根管治療不完善，或因根管系統(tǒng)解剖形態(tài)復(fù)雜等原因不能控制根管內(nèi)外感染時，將導(dǎo)致根管治療失敗[3]。針對失敗病例，臨床上可以通過根管再治療，包括非手術(shù)再治療和手術(shù)再治療進一步消除感染，達到控制炎癥、保留患牙的目的，同樣具有較高的成功率[4,5]。北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院牙體牙髓科收治1例多顆上頜前牙根管治療失敗的病例，經(jīng)過非手術(shù)再治療和手術(shù)再治療，控制感染后于修復(fù)科完成最終修復(fù)，療效滿意，現(xiàn)報道如下。
三、治療經(jīng)過
4．術(shù)后復(fù)查：
見圖8,圖9,圖10,圖11。分別于術(shù)后3、6個月時復(fù)查根尖X線片，8個月時復(fù)查錐形束CT并分別進行臨床檢查。復(fù)查結(jié)果顯示根尖病變已愈合，根尖無明顯低密度影。臨床檢查叩診正常，無松動，牙齦位置無明顯變化。
圖8 術(shù)后3個月復(fù)查患者根尖X線片 A：根尖病變明顯縮小；B：根尖病變明顯縮小
圖9 6個月復(fù)查患者根尖X線片 A：根尖病變愈合；B：根尖病變接近愈合
圖10 術(shù)后8個月復(fù)查患者口內(nèi)照片
圖11 術(shù)后8個月復(fù)查錐形束CT截面顯示患者根尖病變已愈合
5．修復(fù)治療：
重新制作臨時冠確保美觀及冠方封閉良好。根尖病變愈合后，開髓洞型使用復(fù)合樹脂充填，完成全瓷冠修復(fù)。
6．再治療術(shù)后2年復(fù)查：
見圖12，圖13。臨床檢查叩診正常，不松動，牙齦色澤正常，切口位置可見隱約瘢痕。根尖X線片顯示根尖無明顯病變。
圖12 術(shù)后2年復(fù)查患者根尖X線片 A：根尖無明顯病變；B：根尖無明顯病變
圖13 患者術(shù)后2年復(fù)查口內(nèi)照片
四、分析和討論
1．根管再治療方案的考量：
根管再治療方法分為非手術(shù)再治療和手術(shù)再治療。如果根管內(nèi)感染是造成根管治療后根尖周病變持續(xù)存在的原因，應(yīng)首選冠向入路的非手術(shù)再治療。如果根尖周病損是由于根管外感染、真性囊腫或異物反應(yīng)引起或無法獲得冠向入路時，則需行手術(shù)再治療[6]。本病例4顆上前牙根尖周感染程度不同，冠部樁核類型不同，因此在確定治療方案時，需要全面分析患牙情況，明確治療失敗的原因。但同時還需要考慮到治療方案的實施難度，是否具備關(guān)鍵的技術(shù)設(shè)備，牙周及修復(fù)情況等。在全面評估的基礎(chǔ)上分別采用非手術(shù)與手術(shù)再治療方案。
2．非手術(shù)再治療中的考量：
本病例非手術(shù)再治療的難點在于掏取纖維樁，建立根管再治療的通道，同時避免過度損傷冠方牙體組織。纖維樁可以使用超聲工作尖磨除。在操作過程中，通過顯微鏡可以觀察到纖維樁與牙本質(zhì)之間的粘接界面，要確保磨除的方向與纖維樁方向一致。術(shù)前根尖X線片和錐形束CT的測量可以準確提供纖維樁的長度，為術(shù)中磨除深度提供參考。在根管充填時出現(xiàn)糊劑的少量超填。雖然糊劑少量超填對療效影響較小[7]，但體外研究顯示混合后的AH-Plus存在一定的細胞毒性，可持續(xù)至根充后2~3周[8]。提示在臨床操作中需注意通過準確測定工作長度、良好的根管預(yù)備及充填技術(shù)避免糊劑超填。本例患者由于在局麻下完成再治療，未能檢查出根尖是否有殘髓存在，因此最終未能得到確切診斷。
3．手術(shù)再治療中的考量：
對本例患者實施手術(shù)再治療時，除應(yīng)確保去除根尖及周圍感染外，還應(yīng)充分考慮到前牙區(qū)域的美學(xué)效果、患牙牙周條件及后期修復(fù)的需要。由于臨床冠已較長，如手術(shù)后牙齦退縮，將進一步增大冠根比例，既影響美觀也會影響牙齒的穩(wěn)定性。根據(jù)患者附著齦較寬的特點，本病例采用了齦緣下方扇形水平切口，有效避免了牙齦退縮。雖然術(shù)后復(fù)查在切口區(qū)域有少量瘢痕，但總體美學(xué)及修復(fù)效果滿意。
根尖唇側(cè)骨板完整，術(shù)前需根據(jù)錐形束CT測量確定牙根長度及去骨開窗位置，在顯微鏡下操作時，可將骨窗直徑精確控制在3 mm左右，實現(xiàn)微創(chuàng)操作。手術(shù)再治療時根尖切除的長度一般建議為3 mm，可以去除98%的根尖分叉及93%側(cè)支根管[9]。但因外吸收牙根長度較短，術(shù)中減少了根尖切除長度，避免冠根比失調(diào)。術(shù)后根尖X線片顯示倒充填材料與樁核末端尚有間隙，這是由于倒預(yù)備使用常規(guī)超聲工作尖工作端長度僅為3 mm，不足以對根管進行充分倒預(yù)備，提示在手術(shù)過程中應(yīng)根據(jù)牙根情況選擇加長的工作尖。
4．修復(fù)治療中的考量：
本病例中手術(shù)后牙根長度有一定程度變短，冠根比條件變差，牙根支持能力有所降低。因此在術(shù)后3個月復(fù)查根尖病變已明顯縮小的基礎(chǔ)上仍繼續(xù)觀察5個月，并拍攝錐形束CT明確根尖病變已愈合才開始進行正式修復(fù)。觀察期內(nèi)重新制作精密的臨時性修復(fù)體，避免刺激牙周組織。在正式修復(fù)中，除考慮美學(xué)需求外，還密切關(guān)注咬合設(shè)計和處理，根據(jù)臨床情況合理選擇減少咬合接觸數(shù)目和面積等措施，減小正中和非正中力，避免咬合創(chuàng)傷。同時應(yīng)在修復(fù)后1周、3個月、半年及1年時復(fù)查，并注意檢查咬合情況。
本病例根管再治療后經(jīng)過2年觀察，療效滿意。當(dāng)根管治療失敗時，只有在全面分析的基礎(chǔ)上，選擇好非手術(shù)及手術(shù)再治療的適應(yīng)證，按照治療規(guī)范進行臨床治療，才能獲得良好的臨床療效。
專家點評
根管治療后患牙根尖周病變未愈合或出現(xiàn)新的病變被稱之為"根管治療后疾病（post-treatment endodontic disease）" ，其臨床表現(xiàn)主要為患牙根管治療后疼痛持續(xù)存在或根尖周病損經(jīng)久不愈。根管治療后疾病是根管治療失敗的標志。對于根管治療失敗患牙的治療設(shè)計，最重要的是對患牙的診斷和評估，一般治療方法為觀察、根管再治療、顯微根尖手術(shù)或拔除患牙。
本文報告1例多顆上頜前牙根管治療后出現(xiàn)牙齦腫脹、咬合痛的病例，針對不同患牙分別采取顯微根尖手術(shù)和根管再治療，經(jīng)過2年復(fù)查，取得了比較滿意的臨床療效。該病例有助于臨床醫(yī)師對根管治療后疾病的理解和認識，同時也為此類病例臨床治療方案的選擇提供了參考。針對該病例的診斷和治療方法，一些細節(jié)值得和作者商榷：①根管再治療前的診斷為"殘髓炎或牙髓壞死" ，但臨床檢查并未給出相應(yīng)的診斷依據(jù)，殘髓炎和牙髓壞死有不同的臨床表現(xiàn)，根管內(nèi)的感染程度也不相同，因此治療前明確診斷將更有利于治療方法的選擇。②該病例顯微根尖手術(shù)采用"扇形"膜齦切口，但圖1和圖2顯示術(shù)前中切牙與側(cè)切牙牙齦高度相差較大，因術(shù)后必須重做冠修復(fù)，如果手術(shù)采取溝內(nèi)切口，并對牙齦進行美學(xué)修整，術(shù)后可能獲得更佳的美學(xué)效果，且不會在牙齦黏膜上留下瘢痕。溝內(nèi)切口可能會出現(xiàn)輕微的牙齦退縮，但這種風(fēng)險在后期冠修復(fù)時可以彌補。③從術(shù)后2年復(fù)查時的根尖X線片上看，根尖似乎存在外吸收的可能，故應(yīng)該檢查咬合，并繼續(xù)追蹤觀察。
來源：口腔空間
