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當(dāng)前位置:首頁(yè) » 嘉友資訊中心 » 問(wèn)題探討及處理 » 側(cè)穿和斷針的完全預(yù)防處理


髓室底穿和根管側(cè)穿是牙體科和修復(fù)科的醫(yī)師都會(huì)遇到的意外事故,是由于牙髓治療、病理吸收、齲壞等造成的髓腔和牙周組織的聯(lián)通,其中有相當(dāng)大的比例是醫(yī)源性的穿孔。一些牙髓治療失敗與意外穿孔有關(guān),它是造成牙髓治療失敗的第二大原因,在患者拔牙時(shí),可能會(huì)導(dǎo)致根管側(cè)穿或髓室底穿等并發(fā)癥。所以在治療時(shí)一定要防止意外穿孔,一旦發(fā)生穿孔,還應(yīng)做好穿孔后的治療。作者通過(guò)研究總結(jié)易穿孔的位置、注意事項(xiàng)及相應(yīng)的治療措施,具體報(bào)道如下:


1、發(fā)病位置及發(fā)病原因

1.1 醫(yī)源性穿孔

擴(kuò)大或找尋根管口、修復(fù)植樁、去齲、根管準(zhǔn)備及開(kāi)髓時(shí)常會(huì)導(dǎo)致穿孔,而擴(kuò)大或找尋根管口、去齲及開(kāi)髓常會(huì)導(dǎo)致髓室底穿,修復(fù)植樁及根管準(zhǔn)備常會(huì)引起根管側(cè)穿,如果操作失誤和經(jīng)驗(yàn)不足在根管形態(tài)異常、根管鈣化和彎曲等因素存在的時(shí)候則更易發(fā)生。筆者統(tǒng)計(jì)了多年來(lái)臨床59例意外穿孔病例,結(jié)果顯示穿孔可能發(fā)生于各個(gè)牙位,上頜牙較下頜牙更多見(jiàn)。上頜尖牙的發(fā)生率最高,其次為側(cè)切牙、中切牙與前磨牙,而磨牙的發(fā)病率最低。然而下頜第一磨牙的發(fā)病率最高,其次為第二前磨牙與第一前磨牙,尖牙的發(fā)病率最低,牙髓的就醫(yī)率與發(fā)病率相當(dāng)。穿孔最多見(jiàn)于頰側(cè)和近中根面,其次為遠(yuǎn)中根面與髓室底穿孔,而舌側(cè)的穿孔發(fā)生率較低。上頜部前牙容易在頰側(cè)穿孔,根的近中側(cè)穿多發(fā)生于前磨牙和磨牙,根管準(zhǔn)備時(shí)發(fā)生醫(yī)源性穿孔的概率低于根管釘?shù)赖闹贫ㄅc根管的固定,在治療過(guò)程中,鈣化根管出現(xiàn)穿孔概率較高,彎曲根管及找尋根管時(shí)發(fā)生穿孔的概率次之。


1.2生理性、病理性與特發(fā)性吸收

乳牙替牙期多發(fā)生這種吸收。恒牙處多發(fā)生根分叉位置及根尖附近的慢性炎癥。一般情況下,上頜低于下頜特發(fā)性吸收的概率,但還不能確定,這與外傷有相關(guān)性。髓室底處地穿孔一般為病理性吸收。


1.3齲壞穿孔與髓室底穿孔

髓室底處的穿孔常由齲壞穿孔引起,上頜部地發(fā)病率低于下頜部發(fā)病率。


2、意外穿孔

若病變部位發(fā)生較為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng),炎癥可擴(kuò)散到牙周其他部位,對(duì)牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)或牙槽骨進(jìn)行吸收,形成牙周袋,喪失牙周支持組織,繼而拔除松動(dòng)的牙齒。在臨床上拔除患牙的常見(jiàn)原因主要有牙周膿腫、疼痛、根折。下列因素和炎癥的程度有關(guān):充填材料的毒性和密閉性;穿孔的大小和部位及與齦溝的關(guān)系;機(jī)械性創(chuàng)傷程度;有無(wú)感染存在。


3、穿孔的診斷

由于出血和疼痛使得較大的穿孔易于診斷??梢圆迦敫芷餍祷蜓滥z尖借助x線診斷根管側(cè)穿或不易發(fā)現(xiàn)的穿孔。


4、穿孔治療的不利因素

一旦發(fā)生穿孔,就應(yīng)及時(shí)進(jìn)行填充封閉,穿孔暴露的時(shí)間越長(zhǎng),其預(yù)后的效果越差。一般情況下穿孔較為狹小,并且材料的結(jié)固和性能因?yàn)槌鲅獫B出,環(huán)境潮濕,大部分器械不能到達(dá)穿孔部位。若穿孔是無(wú)底洞型穿孔,穿孔內(nèi)組織較軟,容易導(dǎo)致充填過(guò)多,因此會(huì)壓迫牙根處的組織結(jié)構(gòu),預(yù)后較差。


5、處理方法

過(guò)去多由于無(wú)恰當(dāng)?shù)奶幚矶纬佳溃壳坝休^多處理方法,但應(yīng)視具體的病例而定。


5.1無(wú)需特殊的處理,只在常規(guī)的根管充填中處理側(cè)穿

兩種情況適用:近根尖部的穿孔且發(fā)生在彎曲根管;由于內(nèi)吸收造成的小穿孔??上扔肅a(HO)2糊劑充填根管,兩周后再進(jìn)行常規(guī)的根管治療和充填。


5.2將穿孔作為側(cè)支根管來(lái)充填

首先初步探測(cè)穿孔的位置及深度,穿孔下可以進(jìn)行常規(guī)填充,對(duì)于穿孔,我們用適當(dāng)?shù)难滥z尖進(jìn)行填充,這樣可以減少或避免對(duì)牙周組織的損傷。


5.3牙半切術(shù)與根尖截根術(shù)及切除術(shù)

對(duì)于穿孔修復(fù)不全、根尖附近、穿孔位置出現(xiàn)較重的感染或根管難以打通等情況,我們可以采取以上措施。在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)堅(jiān)持保守治療的原則,盡量減少手術(shù)的切除,減少手術(shù)創(chuàng)面。若患者表現(xiàn)為上頜磨牙處近頰根腭側(cè)的側(cè)穿與下頜磨牙的近中根遠(yuǎn)中側(cè)穿,手術(shù)中難以將器械植入,所以,對(duì)此情況可以采取截根或半切術(shù)進(jìn)行治療,采用逆充填方式進(jìn)行填充。


5.4采用充填修復(fù)是治療髓室底穿的有效措施

此種方法無(wú)毒性、無(wú)致癌性、不會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng),有利于牙槽骨和牙骨質(zhì)的修復(fù),所用材質(zhì)較為實(shí)惠,花費(fèi)較少,且性能好的充填材料最為理想。臨床上多采用在嚴(yán)格的隔濕和消毒條件下,用Ca(HO)2糊劑將穿孔嚴(yán)密覆蓋,若無(wú)癥狀,兩周后進(jìn)行常規(guī)的根管治療和充填。若底穿是齲壞引起的,則要徹底的消毒和消炎處理窩洞,之后再修復(fù)穿孔。


6、臨床上出現(xiàn)的問(wèn)題

①炎癥:機(jī)械創(chuàng)傷程度和修復(fù)材料的生物相容性決定穿孔區(qū)組織的炎癥反應(yīng),修復(fù)成敗的關(guān)鍵就是炎癥,主要因素又是生物相容性,生物相容性差,創(chuàng)傷程度大,炎癥反應(yīng)就重,愈合就不好。穿孔修復(fù)時(shí)應(yīng)盡可能減少對(duì)穿孔區(qū)的刺激,避免超填。


②超填:在填充過(guò)程中,應(yīng)給予適宜的壓力才能完成填充,若穿孔為無(wú)底洞型穿孔,填充進(jìn)去的材料容易壓迫牙周組織,預(yù)后較差。故在充填時(shí)不必加過(guò)大的壓力,以減少超填的可能。


③封閉性:嚴(yán)密的隔絕髓腔和根周組織是減少炎癥的先決條件,故在修復(fù)穿孔時(shí),材料一定要嚴(yán)密地覆蓋于穿孔處。綜上所述,在手術(shù)過(guò)程鎮(zhèn)南關(guān)應(yīng)盡量減少或避免穿孔的發(fā)生。而且一旦發(fā)現(xiàn)穿孔應(yīng)立即給予治療、修復(fù),患牙應(yīng)盡量保存。


根管治療術(shù)的全過(guò)程主要包括根管預(yù)備和根管消毒以及根管充填這三個(gè)方面的內(nèi)容,而這三個(gè)方面也是具有連續(xù)性的,在這當(dāng)中比較重要的是根管預(yù)備這個(gè)階段,在實(shí)施臨床操作的時(shí)候,出現(xiàn)擴(kuò)孔鉆銼等等在進(jìn)行操作過(guò)程中導(dǎo)致斷針的現(xiàn)象,對(duì)治療的效果帶來(lái)不利影響。


1. 根管治療斷針的原因分析


1.1 操作人員的操作問(wèn)題


臨床上具有操作人員因?yàn)閷?duì)根管系統(tǒng)的了解還不夠完善,也不夠了解操作器械的特點(diǎn)與正確的操作手段。


因?yàn)橛写蟾乓话氲难栏饪撞⒉惶幱诟?,而?huì)偏向一側(cè)。很容易由于攝X線片沒(méi)有達(dá)到根尖位置,但是操作人員若強(qiáng)行向根尖位置推進(jìn),造成擴(kuò)大針斷在根下的三分之一的位置。


很多時(shí)候操作人員在進(jìn)行操作的過(guò)程中因?yàn)榉N種原因會(huì)發(fā)生旋轉(zhuǎn)或者加壓過(guò)大的情況。但是相關(guān)的研究表明,垂直施力大或者是在器械工作之前就施加垂直作用的壓力會(huì)導(dǎo)致器械的轉(zhuǎn)矩提升,容易造成器械斷裂。


根管沖洗能夠有效潤(rùn)滑根管壁,降低器械折斷問(wèn)題,可是這種優(yōu)勢(shì)很容易被忽視。有時(shí)因?yàn)閿U(kuò)大針的使用次數(shù)比較多,沒(méi)有盡早發(fā)現(xiàn)存在的損壞情況,導(dǎo)致斷針現(xiàn)象。所以想要防止這種問(wèn)題的出現(xiàn)可以對(duì)擴(kuò)大針的使用頻率進(jìn)行明確,防止這種問(wèn)題的出現(xiàn)。


1.2 根管的特點(diǎn)

根管存在共性也因?yàn)閭€(gè)體差異存在其獨(dú)特性,因?yàn)閭€(gè)體之間的區(qū)別,繼發(fā)牙本質(zhì)形成和管周牙本質(zhì)的生長(zhǎng)還有牙本質(zhì)小管的鈣化問(wèn)題,會(huì)出現(xiàn)根管細(xì)化和鈣化不通以及彎曲的情況。


根管的彎曲程度比較大,也就是說(shuō)彎曲的半徑比較小,在對(duì)器械使用的過(guò)程中很容易發(fā)生疲勞,在操作過(guò)程中器械應(yīng)力與扭轉(zhuǎn)力的逐漸提升導(dǎo)致器械的疲勞周期減小,很容易出現(xiàn)折斷問(wèn)題。


相關(guān)的研究也表明,根管的細(xì)小程度與發(fā)生斷針的概率成正比例關(guān)系。


1.3 根管沖洗的問(wèn)題

相關(guān)的機(jī)械預(yù)備與逐步的深入法能夠使得根管沖洗液能夠到達(dá)根管預(yù)備中的最前端,因此在臨床上需要有效發(fā)揮這個(gè)優(yōu)勢(shì)的作用,在每個(gè)步驟完成后都要進(jìn)行充足的沖洗。


現(xiàn)階段臨床上沖洗液的種類非常多,比如30mL/L的過(guò)氧化氫液和生理鹽水以及2.5 g/L的替硝哇液還有150 g/L的EDTA液,另外還有52.5 g/L的次氯酸鈉液等等。


以上提到的沖洗液都具有其各自的優(yōu)勢(shì),在這當(dāng)中的150 g/L的EDTA液與52.5 g/L的次氯酸鈉液對(duì)根管壁的玷污層與Ca2+具有鰲合的作用,對(duì)牙本質(zhì)發(fā)揮的軟化作用是比較突出的,對(duì)于根管預(yù)備具有積極作用,但是有相關(guān)的報(bào)道顯示150 g/L的EDTA液在根管中滯留會(huì)被吸收,需要對(duì)這個(gè)問(wèn)題重視起來(lái)。


2. 斷針的臨床處理分析

按照X線片能夠知道器械折斷其長(zhǎng)度和粗細(xì)以及其在根管的內(nèi)部位和根管是否存在無(wú)彎曲,對(duì)取出的困難程度進(jìn)行預(yù)估,如果能夠取出或者構(gòu)件旁路,則進(jìn)行常規(guī)的充填。


如果沒(méi)有條件或者不能取出以及不能構(gòu)建旁路,可以使用塑化或者根管糊劑與牙膠尖進(jìn)行充填。在治療活髓的過(guò)程中發(fā)生器械分離和根管的系統(tǒng)沒(méi)有敞開(kāi)并且沒(méi)有微生物侵入,那么遠(yuǎn)期的預(yù)后比較好,假如患者具有根尖周炎,那么最好取出,通過(guò)分離器械實(shí)施根尖封閉是難以實(shí)現(xiàn)的。


因?yàn)闆_洗液和藥物很有可能會(huì)滲透入阻塞位置,因此需要使用大量的次氯酸鈉液進(jìn)行浸泡。這樣能夠在最大程度上防止感染的出現(xiàn)。在進(jìn)行充填的過(guò)程中,就算無(wú)法即到達(dá)根尖,也要最大限度地靠近根尖部位,這對(duì)于之后的手術(shù)成功具有重要的意義,根管的消毒對(duì)于斷針的病例是比較關(guān)鍵的。


患者可以利用口服抗生素來(lái)使得根外得到盡快的恢復(fù),在根管中使用5%的次氯酸鈉和3%的過(guò)氧化氫以及0.9%的氯化鈉進(jìn)行沖洗,在進(jìn)行充填或者塑化之前需要使用大量的5%的次氯酸鈉進(jìn)行浸泡和消毒,這樣來(lái)降低根管中微生物的繁殖。實(shí)施充填治療以后應(yīng)用臨時(shí)的修復(fù)體對(duì)患牙進(jìn)行保護(hù)或者調(diào)領(lǐng)。


3. 預(yù)防的方法分析

首先,醫(yī)生需要進(jìn)行規(guī)范的操作。操作人員如果在進(jìn)行治療的操作不規(guī)范等問(wèn)題,無(wú)法有效了解根管的具體形態(tài),使得器械與根管的長(zhǎng)軸出現(xiàn)角度,在支點(diǎn)位置很容易導(dǎo)致器械折斷。


操作人員沒(méi)有根據(jù)擴(kuò)大器從小到大的順序,或者治療過(guò)程中根管狹窄存在阻力實(shí)施暴力操作,也很容易發(fā)生器械折斷問(wèn)題。


在進(jìn)行實(shí)際操作的過(guò)程中一定要仔細(xì)和全神貫注,防止斷針現(xiàn)象的出現(xiàn),因此需要強(qiáng)化自身的專業(yè)練習(xí)和技術(shù)的培訓(xùn),對(duì)各個(gè)根管的器械性質(zhì)與使用的規(guī)范進(jìn)行較為全面的熟悉,對(duì)根管的內(nèi)解剖的形態(tài)改變進(jìn)行科學(xué)的分析,提升預(yù)備操作的技能,才可以有效減少操作過(guò)程中發(fā)生失誤的頻率。


其次還要保證器械的質(zhì)量。根管預(yù)備的各種器械根據(jù)材質(zhì)可以分為碳鋼和不銹鋼以及鎳鈦合金等,而擴(kuò)大針在彎曲的根管中旋轉(zhuǎn)360度就會(huì)經(jīng)歷拉與壓力的循環(huán),這也是造成器械折斷的關(guān)鍵因素。


鎳鈦器械的彈性模量比較小,對(duì)于中度彎曲的根管預(yù)備過(guò)程中具有較為強(qiáng)大的優(yōu)點(diǎn),可是在極度彎曲的情況下很容易超出彈性的極限,從而出現(xiàn)器械的折斷問(wèn)題,在極度彎曲的時(shí)候需要重視,規(guī)范使用。


另外還要防止質(zhì)量不符合要求或者器械在消毒液當(dāng)中浸泡的時(shí)間比較長(zhǎng),產(chǎn)生銹蝕問(wèn)題。防止器械過(guò)度的重復(fù)使用帶來(lái)不利影響。


對(duì)于受損和變形以及彈性差需要進(jìn)行盡快更換,避免器械折斷問(wèn)題。還需要注意的是,操作人員需要掌握根尖的形態(tài)和解剖的結(jié)構(gòu),這樣才能保證操作能夠心中有數(shù)。


在對(duì)器械進(jìn)行使用之前需要實(shí)施仔細(xì)的檢查工作,檢查是否存在生銹和螺紋變形與拉長(zhǎng)的問(wèn)題。在進(jìn)行操作的過(guò)程中需要認(rèn)真細(xì)致,保持耐心和細(xì)心。


還要在實(shí)際操作中根據(jù)正規(guī)的要求進(jìn)行,避免出現(xiàn)越號(hào)擴(kuò)挫和旋轉(zhuǎn)角度超限或者用力過(guò)猛的問(wèn)題,可以應(yīng)用邊旋進(jìn)和邊退回的方式,交替沖洗和逐號(hào)擴(kuò)挫方式來(lái)進(jìn)行。


如果阻力比較大,可以結(jié)合機(jī)擴(kuò)或者化學(xué)預(yù)備法來(lái)進(jìn)行。


4. 結(jié)論

總而言之,根管治療技術(shù)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步也在逐漸革新,斷針發(fā)生的頻率也在逐漸降低,但是還是需要加強(qiáng)對(duì)根管治療的分析,操作人員要掌握根管的解剖,在操作中保證耐心和細(xì)致。


在這樣的前提下根據(jù)操作的規(guī)程,會(huì)有效防止斷針的出現(xiàn),保證根管治療的效果。


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