一 臨床背景

圖1 無法保留的上頜隱裂后牙，拔牙后即刻種植。

    后牙區(qū)或者是非美學(xué)區(qū)即刻種植，對于患者和臨床醫(yī)生而言，存在一些明顯的優(yōu)勢；比如更小的外科創(chuàng)傷、更短的愈合周期、更少的椅旁時(shí)間、更高的患者接受度以及更低的治療費(fèi)用等。除此之外，在上頜后牙區(qū)即刻種植還可以減少上頜竇的氣化現(xiàn)象【Sharan等.2008】；但并非所有的后牙位點(diǎn)都適合即刻種植，后牙區(qū)即刻種植對醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求更高；由于解剖等諸多條件的差異，美學(xué)區(qū)即刻種植的臨床注意事項(xiàng)與后牙區(qū)即刻種植存在諸多不同之處；與本文旨在通過詳細(xì)的文獻(xiàn)回顧及臨床案例對后牙區(qū)即刻種植治療提供臨床參考。

二  后牙區(qū)即刻種植的適應(yīng)證

為了獲得成功的后牙區(qū)即刻種植治療，需要盡量滿足以下條件：

（1）患者排除系統(tǒng)疾病及不良生活習(xí)慣。

（2）微創(chuàng)拔牙、拔牙窩的解剖特點(diǎn)滿足同期植入。

（3）實(shí)施不翻瓣手術(shù)。

（4）種植體的外形利于獲得初期穩(wěn)定性、表面處理利于骨結(jié)合。

（5）可以有效的關(guān)閉拔牙創(chuàng)（圖2、圖3）。

圖2 初期穩(wěn)定性良好的位點(diǎn)，采用愈合基臺+縫合固定的方法

關(guān)閉拔牙創(chuàng)，術(shù)后1周獲得良好的軟組織愈合。

圖3 初期穩(wěn)定性不足的位點(diǎn)，采用膠原蛋白覆蓋（倍菱）

+縫合固定的方法關(guān)閉拔牙創(chuàng)，術(shù)后10天獲得良好的軟組織愈合。
而術(shù)前正確分析拔牙窩的解剖分型是后牙即刻種植成功諸多因素中的關(guān)鍵。

三  后牙區(qū)拔牙窩的解剖分型

    拔牙窩的解剖是后牙即刻種植成功的關(guān)鍵。在唇側(cè)或多個(gè)拔牙窩骨壁缺失的情況下，可能不適合后牙區(qū)即刻種植，更適合位點(diǎn)保存或延期種植。

Smith和Tarnow根據(jù)種植體在拔牙窩內(nèi)獲得初始穩(wěn)定性的情況提出了一個(gè)后牙位點(diǎn)即刻種植的分類系統(tǒng)。分為A型、B型和C型三種（圖4）。

圖4 Smith和Tarnow后牙位點(diǎn)即刻種植分類。

3.1 A型拔牙窩：

A型拔牙窩，種植體可完全放置在間隔骨內(nèi)，在種植體和拔牙窩骨壁之間無空隙（圖5），可按照理想的三維位置在牙槽間隔內(nèi)進(jìn)行種植體的植入。

圖5 A型拔牙窩-種植體植入到牙槽間隔內(nèi)，并被骨完全包繞。

如果不進(jìn)行即刻修復(fù)，初期穩(wěn)定性大于15Ncm通常就可以獲得成功骨結(jié)合，研究報(bào)道成功率大于86%，如果初始穩(wěn)定性大于30Ncm，則骨結(jié)合的成功率大于90%【Akimoto等.1999】。

3.2  B型拔牙窩：

   B型拔牙窩，有足夠的間隔骨來穩(wěn)定種植體，但不能完全包圍，在種植體的一個(gè)或多個(gè)表面和拔牙窩骨壁之間留有間隙（圖6）。

圖6 B型牙槽窩-種植體能植入到牙槽間隔并獲得足夠的初期穩(wěn)定性，但與拔牙窩骨壁之間留有間隙。

有數(shù)據(jù)表明，如果創(chuàng)口能獲得一期關(guān)閉，<2 mm="">2 mm 并且可以創(chuàng)口能實(shí)現(xiàn)初期關(guān)閉，則應(yīng)在該部位進(jìn)行植骨。

圖7 B型牙槽窩，建議在>2mm的間隙內(nèi)植骨以保持牙槽嵴的尺寸。

3.3  C型拔牙窩：

C型拔牙窩，幾乎沒有間隔骨，因此需要種植體與拔牙窩周邊貼合。一般而言，種植體應(yīng)超過根尖至少 3-5 mm，以獲得初期穩(wěn)定性（圖8、圖9），但在后牙位點(diǎn)，這樣比較困難；最常見的原因是下牙槽神經(jīng)或上頜竇靠近根尖。

圖8 上頜殘冠根方與上頜竇底之間有充足的骨，可用于獲得種植體初期穩(wěn)定性。

圖9 完成種植體即刻植入，利于根方骨獲得足夠的初期穩(wěn)定性。

在不存在牙槽間隔骨的 C 型牙槽中，常規(guī)種植體可能很難獲得初期穩(wěn)定性。因此，為了在大多數(shù) C 型拔牙窩中獲得植入物穩(wěn)定性，需要非常寬的種植體。此外，擁有較厚的頰舌側(cè)骨壁，拔牙和種植體植入后的牙槽嵴結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著變化的可能性降低。如果 C 型拔牙窩部分或全部頰側(cè)壁缺失，則不應(yīng)植入種植體。

四  后牙區(qū)即刻種植位點(diǎn)的正確三維位置

    理想情況下，應(yīng)將種植體的肩臺置于頰舌側(cè)牙槽嵴的根方（1～2 mm）【Fickl等.2008】或者位于牙槽間隔的水平，以補(bǔ)償預(yù)期的牙槽嵴骨重建，并在種植體周圍缺陷中進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹补牵▓D10）。

圖10 種植體肩臺應(yīng)位于牙槽間隔的水平。

另外，牙根的長度（根分叉到根尖的長度）將決定安全種植的骨高度或深度，應(yīng)避免根尖以外的解剖“危險(xiǎn)區(qū)”（例如，下牙槽神經(jīng)、上頜竇，圖11）。

圖11 擬行即刻種植的位點(diǎn)術(shù)前應(yīng)CBCT檢查

根分叉距離下頜神經(jīng)管或上頜竇的距離。

    牙冠和CEJ處的牙齒寬度與種植體平臺的寬度和種植體植入深度有關(guān)，因?yàn)檫@個(gè)空間將形成適當(dāng)?shù)拇l輪廓，同時(shí)避免不衛(wèi)生的蓋嵴輪廓。雖然較寬直徑的種植體（6 mm或更寬）可以為適當(dāng)?shù)难拦诖l輪廓提供一個(gè)可預(yù)測的平臺，但如果將種植體放置在適當(dāng)?shù)拇怪蔽恢茫褂脴?biāo)準(zhǔn)直徑（4-5 mm）的種植體也可以獲得好的穿齦輪廓。

五 后牙即刻種植案例分享

5.1  術(shù)前情況：

患者為70歲女性，右下后牙樁核冠因遠(yuǎn)中牙根縱裂脫落，全身健康狀況良好，輕度骨質(zhì)疏松?？趦?nèi)檢查：47殘根，遠(yuǎn)中根縱裂，部分根面已腐至齦下2mm，叩（++），松（-）；48近中傾斜阻生，咬合關(guān)系、修復(fù)間隙及牙周情況正常（圖12）。

圖12 遠(yuǎn)中根縱裂及根面齲導(dǎo)致47殘根無法保留。

術(shù)前CBCT（美亞光電）檢查：47根分叉下方骨高度及骨寬度滿足即刻種植要求（圖13）。

圖13 47根分叉區(qū)骨寬度及骨高度（與下頜神經(jīng)管之間的距離）滿足即刻種植要求。

5.2 治療計(jì)劃：

（1）定點(diǎn)后，微創(chuàng)拔除47殘根。

（2）47位點(diǎn)預(yù)備窩洞，即刻植入康盛CANSUN柱形親水種植體。

（3）在種植體與骨壁間隙內(nèi)植骨（植骨材料：Geistlich Bio-Oss Collagen）。

（4）根據(jù)種植體初期穩(wěn)定性選擇封閉拔牙創(chuàng)的方案。

（5）術(shù)后10周戴入正式種植修復(fù)體，常規(guī)負(fù)重。

5.3 手術(shù)過程：

5.3.1  使用球鉆及帶有定深器的先鋒鉆在根分叉上方定點(diǎn)、定深，確定方向（圖14）。

圖14 選擇在殘根根分叉上方定點(diǎn)，先鋒鉆預(yù)備方向。

5.3.2  逐級預(yù)備種植窩洞后，側(cè)切鉆分根，微創(chuàng)拔除殘根，探查頰、舌側(cè)骨板完整，仔細(xì)搔刮拔牙窩，生理鹽水沖洗（圖15）。

圖15 微創(chuàng)拔牙后確認(rèn)種植窩洞位于牙槽間隔內(nèi)。

5.3.3  根據(jù)拔牙窩內(nèi)的牙槽間隔高度,植入康盛CANSUN柱形親水種植體（4.3*8mm)，確保種植體肩臺與牙槽間隔平齊，種植體的所有表面均被自體骨包繞（圖16），植入扭矩為25N.cm。

圖16 盡量讓種植體表面被牙槽間隔的自體骨包繞。

5.3.4  旋入覆蓋螺絲，在種植體與四周骨壁的間隙內(nèi)植入 Bio-Oss Collagen，植骨材料用生理鹽水濕潤后，用15#刀片分割為小塊分別植入，并用充填器壓實(shí)（圖17）。

圖17 后牙即刻種植植骨推薦使用骨膠原材料，有利于軟組織愈合。

5.3.5  考慮到初始植入扭矩未達(dá)到30N.cm，采用外覆”倍菱“膠原蛋白+縫線固定的方式關(guān)閉創(chuàng)口的方案（圖18）。

圖18 創(chuàng)口使用”倍菱“膠原蛋白保護(hù)，促進(jìn)愈合。

5.3.6 術(shù)后即刻CBCT（美亞光電）檢查種植體軸向及深度良好（圖19）。

圖19 術(shù)后即刻CBCT確認(rèn)種植體頰、

舌側(cè)骨板完整，并保持了足夠的厚度。

5.3.7  術(shù)后1周拆線，47位點(diǎn)愈合良好（圖20），患者術(shù)后未訴疼痛不適。

圖20 不翻瓣即刻種植手術(shù)可有效減小術(shù)后不適。

5.3.8  術(shù)后第3周，拔除48近中傾斜阻生智齒，觀察47位點(diǎn)愈合良好（圖21）。

圖21 拔除傾斜阻生的48，利于47后期的修復(fù)。

5.3.9  術(shù)后第6周，47行種植2期手術(shù)，可見種植體周圍愈合良好，牙齦成型后，旋入愈合基臺（圖22）。

圖22 種植體周圍獲得了良好的骨整合。

5.4 修復(fù)過程：

5.4.1  術(shù)后第8周，47取種植開窗式印模，O-Bite記錄咬合關(guān)系（圖23）。

5.4.2  47選擇原廠CAD/CAM基臺+ 愛爾創(chuàng)“魅影”全鋯冠，口外粘接為一體冠（圖24）。（義齒加工單位：哈爾濱芽美美牙工作室）

5.4.3  術(shù)后第10周，47戴入最終種植冠，X片確認(rèn)基臺就位準(zhǔn)確（圖25），以30N.cm扭矩旋緊基臺螺絲（圖26）。

5.4.4  種植冠封閉螺絲孔后，調(diào)合，拋光，完成最終修復(fù)（圖27）；戴牙前CBCT顯示：種植體頰側(cè)骨板厚度為2.88mm；47種植冠獲得了良好的穿齦輪廓，并維持了正常的頰側(cè)牙弓輪廓。

5.5  案例小結(jié)：

通過術(shù)前CBCT的仔細(xì)分析，確認(rèn)該患者符合后牙即刻種植的適應(yīng)證。拔牙前利用殘根進(jìn)行精確定位，實(shí)施微創(chuàng)的不翻瓣手術(shù)，結(jié)合使用親水表面種植體及骨膠原植骨材料，并采用了合理的創(chuàng)口封閉方案?；颊咴诎窝篮蟮?0周就完成了最終修復(fù)及種植體負(fù)重，顯著縮短了整體治療時(shí)間，并大大減輕了種植治療中的疼痛不適。

六 討論與總結(jié)

  在獲取可靠的臨床結(jié)果之外，通過回顧有關(guān)后牙區(qū)即刻種植的成功率及治療結(jié)果可預(yù)期性的文獻(xiàn)，同樣能發(fā)現(xiàn)積極的結(jié)論。

Schwartz-Arad等研究了56個(gè)后牙區(qū)的即刻種植（17個(gè)上頜和39個(gè)下頜）。在研究中，第二階段手術(shù)在種植后6.8個(gè)月在上頜和5.5個(gè)月在下頜骨進(jìn)行。所有的種植體都進(jìn)行固定修復(fù)，平均隨訪15個(gè)月（4～60個(gè)月），有6顆種植體失敗，報(bào)告5年累積生存率為89.3%。

Prosper等評估了111個(gè)種植體植入到新鮮的后牙拔牙窩中（75個(gè)上頜和36個(gè)下頜）。第二階段手術(shù)在4到6個(gè)月后進(jìn)行，沒有一顆種植體顯示出松動(dòng)、種植體周圍炎或骨喪失的跡象。4年后，種植成功率為97.3%。

    Fugazzotto等評估了上頜磨牙拔除時(shí)種植體植入的可預(yù)測性。在上頜第一磨牙或第二磨牙部位共植入83顆錐形種植體，根尖直徑4.1mm，頸部直徑6.5mm。所有種植體均采用單一烤瓷冠修復(fù)；在文章發(fā)表時(shí)已成功行使功能長達(dá)18個(gè)月（平均：12.4個(gè)月）。

其他的一些研究【Artzi Z等.2003;Levin L等.2006;Becker W等.1995;Vergara JA等.2003】均認(rèn)為:拔牙后在上頜或下頜后牙位點(diǎn)即刻種植的結(jié)果是可預(yù)期的；隨訪6個(gè)月到5年的生存率在89%到100%之間。

    綜上，我們認(rèn)為后牙區(qū)即刻種植通過仔細(xì)選擇適應(yīng)證（特別是術(shù)前仔細(xì)的CBCT判讀）、掌握正確的外科操作技巧、選擇恰當(dāng)?shù)姆N植體系統(tǒng)可以獲得理想的種植修復(fù)效果；親水的種植體表面可能有助于縮短整體的治療時(shí)間。

 來源；口腔種植讀書會 ，作者 崔廣 趙陽