CR臨床觀察

牙釉質(zhì)與樹脂的粘結(jié)是容易的而且可靠，還有強度高、使用時間長的優(yōu)點。并且在上個世紀(jì)60年代就已經(jīng)被證實了。而牙本質(zhì)的粘結(jié)，則一直被研究人員所探尋，長久以來被認(rèn)為是難以琢磨、難以預(yù)測的，也被很多廠商所夸大。體外實驗經(jīng)常會獲得

非常良好的結(jié)果，而到了實際的臨床應(yīng)用層面則有很大的技術(shù)敏感性，牙本質(zhì)粘結(jié)的持續(xù)效用也只能維持在很短的時限。本文給出了簡化了牙本質(zhì)粘結(jié)的理由，并坦率的承認(rèn)：早幾代的牙本質(zhì)粘結(jié)劑（90年代之前的）也許比后面幾代的粘結(jié)劑更加有

效。在忙碌的日常臨床工作當(dāng)中，對于牙本質(zhì)的粘結(jié)推薦使用自酸蝕的方法。

50年的時間已經(jīng)證實，與復(fù)合樹脂的粘結(jié)前要使用磷酸進行酸蝕牙釉質(zhì)，這項技術(shù)已經(jīng)在牙科廣泛普及。在相當(dāng)長的一段時間當(dāng)中，這幾乎已經(jīng)是不會再改變了。但是，復(fù)合樹脂與牙本質(zhì)的粘結(jié)的結(jié)果一直令人沮喪。牙本質(zhì)粘結(jié)的歷史一直爭論激

烈，始終處于一種短期相對的可接受，但長期失敗率很高的渺茫狀態(tài)。在今天這個時間節(jié)點上，我們該如何看待牙本質(zhì)粘結(jié)？

本文報告了對牙本質(zhì)粘結(jié)劑的綜述，總結(jié)了各“代”粘結(jié)劑的概念，并且基于科學(xué)研究和臨床觀察，客觀的評價了這些粘結(jié)劑在牙本質(zhì)粘結(jié)時的有用和無用之處。

圖1

圖2

圖（1）顯示了預(yù)備后的瓷貼面，唇側(cè)牙面只剩下了50%的牙釉質(zhì)。首先使用磷酸酸蝕（皓齒公司產(chǎn)品，Ultraetch)），反復(fù)清洗，在整個預(yù)備體上使用自酸蝕處理劑。使得釉質(zhì)被充分酸蝕而不造成牙本質(zhì)的術(shù)后敏感。圖（2）顯示了最終的臨床效果。

各代粘結(jié)劑的簡介

下列關(guān)于各代粘結(jié)劑的簡介，將幫助你了解你目前使用的是第幾代粘結(jié)劑。未來要使用哪些粘結(jié)劑。第四到第七代粘結(jié)劑今天依然在臨床中使用。

第一代：（1950年末到1970年末）沒有牙本質(zhì)酸蝕，使用化學(xué)成分，在玷污層有非常微弱的粘結(jié)力，效果很差。

第二代：（1970年末）沒有牙本質(zhì)粘結(jié)，玷污層粘結(jié)效果不確定而且非常容易斷裂，水解和脫粘結(jié)的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。

第三代：（1980年代）牙本質(zhì)開始酸蝕，部分去除玷污層，與軟化的玷污層向粘結(jié)，樹脂不能深入玷污層。粘結(jié)劑分為三種組分，微弱或者中等的粘結(jié)力。

第四代：（1990年早期）牙本質(zhì)需要被酸蝕，去除全部的玷污層，“濕粘結(jié)”開始出現(xiàn)，親水性的處理劑滲透到開放的膠原形成混合層。最常用的產(chǎn)品是3M ESPE推出的Scotchbond Multipurpose由此帶來了要如何界定“濕”和“干”這一挑戰(zhàn)。如果這項技術(shù)可以充分完善，樹脂帽可以封閉牙本質(zhì)小管，技術(shù)敏感度高，在體外實驗中有優(yōu)秀的粘結(jié)力。

第五代：（1990年代中期）將處理劑與粘結(jié)劑合為一瓶，最常見的產(chǎn)品是登士柏公司的Prime and Bond由此時，某些自酸蝕系統(tǒng)進入到粘結(jié)市場，取得了成功，在體外實驗中有相對較高的粘結(jié)力。

第六代：（1990年代末到21世紀(jì)初期）自酸蝕處理劑，常見的是兩瓶裝，最常用的品牌是可樂麗的Clearfil SE Bond術(shù)后敏感的現(xiàn)象幾乎消失，臨床醫(yī)生中非常受歡迎，體外的牙本質(zhì)粘結(jié)強度較高，與釉質(zhì)粘結(jié)能力低于第四代或者第五代粘結(jié)劑。

第七代：（2002年至2009年）酸蝕，預(yù)處理和粘結(jié)混合于一瓶當(dāng)中，有許多產(chǎn)品都非常有競爭力，簡單易用，成膜厚度低，體外實驗與牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的粘結(jié)力良好，但與釉質(zhì)的粘結(jié)力弱于第四代或者第五代粘結(jié)劑。

總結(jié)目前臨床應(yīng)用的牙本質(zhì)粘結(jié)劑：第四代到第七代粘結(jié)劑都在使用。目前，第六代自酸蝕粘結(jié)劑使用范圍最廣，因為幾乎消除了術(shù)后敏感。從科學(xué)的視角來看，很多研究人員和學(xué)者更喜歡“全酸蝕”的第四代粘結(jié)劑。以為釉質(zhì)的酸蝕更加完全，而

且有更高的釉質(zhì)粘結(jié)強度。為了克服使用自酸蝕模式時較低的釉質(zhì)粘結(jié)強度，許多廠家推薦將第六代粘結(jié)劑涂布在整個預(yù)備牙面之前，使用可控制的酸蝕劑酸蝕牙釉質(zhì)

臨床醫(yī)生使用牙本質(zhì)粘結(jié)劑的原因

過去幾年，有數(shù)千位醫(yī)生參加了CR的口腔醫(yī)學(xué)新進展課程（Dentistry Update），被調(diào)查的醫(yī)生描述了他們對期待牙本質(zhì)粘結(jié)劑具有哪些特性。下面開出了清單，按照重要程度排序。這些意見基于口腔醫(yī)生們的臨床經(jīng)歷，概括了他們在牙本質(zhì)粘結(jié)

這個還屬未知領(lǐng)域所經(jīng)歷過的失敗。

最感興趣的特性

1.防止術(shù)后敏感

2.易用

3.可以在干燥或者濕潤環(huán)境使用

感興趣程度居中的特性

1.阻射性

2.可以接受的粘結(jié)強度

3.低的成膜厚度

4.對預(yù)備后的牙體進行封閉

很少或從未提及的特性

1.沒有邊緣變色

2.保質(zhì)期內(nèi)成分穩(wěn)定

3.化學(xué)性預(yù)防

4.花費中等

CR的觀察以及臨床使用牙本質(zhì)粘結(jié)劑時的一些建議

1.與牙本質(zhì)的粘結(jié)，這只是理想的牙本質(zhì)粘結(jié)劑的諸多特性之一。很多牙本質(zhì)粘結(jié)的研究走向了這樣的一條歧路：他們會假定與牙本質(zhì)粘結(jié)的材料，都是條件都達到最理想的程度。事實上，現(xiàn)在使用粘結(jié)劑的理由有很多（上面的列表中提到）。

2.與牙本質(zhì)的粘結(jié)效果非常難以預(yù)測，而且長期效果難以確定。與牙釉質(zhì)粘結(jié)可以精確預(yù)測而且有良好的長期使用記錄相反。牙本質(zhì)的粘結(jié)的效果依然難以預(yù)料，即使是短期效果，在一些案例當(dāng)中：比如瓷貼面全部與牙本質(zhì)相粘結(jié)，產(chǎn)生的結(jié)果多種多樣。

3.牙本質(zhì)最佳的粘結(jié)模式依然有不小的爭議。有些人并不同意對下列給出的建議，但是他們是基于對臨床醫(yī)生忙碌工作的觀察和某些科研成果得出的結(jié)論，也代表了某種臨床使用邏輯。

從一類洞到五類洞的直接修復(fù)，樹脂粘結(jié)操作的一些建議

1.常規(guī)選擇自酸蝕（第六代或者第七代）粘結(jié)劑，在邏輯上是合理的，并且沒有技術(shù)敏感性。

2.如果想要最大的牙釉質(zhì)粘結(jié)強度（比如：五類洞只剩下了切端的牙釉質(zhì)，或者粘結(jié)瓷貼面時有大量的牙本質(zhì)暴露，如第一頁圖1圖2顯示）。使用磷酸小心酸蝕牙釉質(zhì)，然后快速重沖洗，提高牙釉質(zhì)粘結(jié)力但不要酸蝕牙本質(zhì)。

3.在涂布粘結(jié)劑之前，使用包含戊二醛成分的產(chǎn)品，比如GLUMA或者其他產(chǎn)品，可以減小或防止術(shù)后敏感。

4.在預(yù)備較深的情況下，常規(guī)使用樹脂改良型玻璃離子（RMGI）墊底。比如在牙本質(zhì)的最深處，在涂布牙本質(zhì)處理劑之前，建議使用Vitrebond or Fuji Lining LC, 最高的墊底厚度為0.5 mm。

5.有些牙醫(yī)在使用自酸蝕牙本質(zhì)處理劑后，不使用RMGI（樹脂改良型玻璃離子）,而使用流體樹脂進行代替。

粘固間接修復(fù)體時樹脂水門汀的一些使用建議

1.當(dāng)需要最高粘結(jié)強度時，使用能夠樹脂水門汀。大部分醫(yī)生常規(guī)使用RMGI樹脂改良型玻璃離子,而不是使用樹脂。

2.CR的臨床研究（Clinical Research Associates 1998;22(10):1-3)顯示在使用樹脂水門汀之前使用全酸蝕模式會造成大量的術(shù)后敏感。

粘固錢使用含有戊二醛的產(chǎn)品可以減小術(shù)后敏感。

1.被粘結(jié)的預(yù)備體牙面，如果主要由牙本質(zhì)組成。此時推薦使用自酸蝕粘結(jié)劑，要么單獨使用，要么涵蓋在樹脂水門汀的成分當(dāng)中。

2.大部分常用的樹脂水門汀都會提供單獨的自酸蝕預(yù)處理劑（比如Kuraray公司的Panavia F,  Vivadent-Ivoclar公司的Multilink Automix ）

3.有很多品牌的樹脂水門汀涵蓋了自酸蝕預(yù)處理劑，也可以使用。比如3M ESPE的Relyx Unicem

CR結(jié)論：

本次CR報告將臨床觀察與科學(xué)研究有機的結(jié)合在了一起，顯示使用牙本質(zhì)粘結(jié)劑的主要原因不僅僅因為能夠與牙本質(zhì)進行粘結(jié)。當(dāng)進行樹脂直接充填，或者使用樹脂水門汀進行間接修復(fù)時，使用牙本質(zhì)粘結(jié)劑可以減小術(shù)后敏感。自酸蝕粘結(jié)劑，盡管

對釉質(zhì)的粘結(jié)稍弱，但現(xiàn)如今依然是臨床工作者的首選。因為他們的可預(yù)測性以及相對比較低的術(shù)后敏感度。謹(jǐn)慎的使用全酸蝕技術(shù)可以保證釉質(zhì)具有極佳的長期粘結(jié)強度，而且與使用了自酸蝕系統(tǒng)的牙本質(zhì)粘結(jié)強度相似。但術(shù)后敏感對于全酸蝕系

統(tǒng)來說是一個不可預(yù)測的挑戰(zhàn)。牙本質(zhì)粘結(jié)長期效果的可預(yù)測性還優(yōu)待提高。

來源： CR中國 CR口腔產(chǎn)品臨床測評報告