CR臨床觀察：

與牙體組織粘結(jié)的許多的口腔材料，是60多年來讓人們感到沮喪一個的問題。最初的體外粘結(jié)強度非常容易測量，結(jié)果也通常很好。然后在體內(nèi)長時間使用之后，經(jīng)常出現(xiàn)強度數(shù)值的下降，臨床失敗的現(xiàn)象也常有發(fā)生。數(shù)十年來，CR的科學(xué)家已經(jīng)采

集了體外的粘結(jié)的粘結(jié)數(shù)據(jù)。CR的臨床評測員和診室內(nèi)醫(yī)生既有科研證據(jù)又有根據(jù)經(jīng)驗的臨床觀察，幫助您在粘結(jié)方面做好臨床決定。本報告分享了他們對粘結(jié)的總體看法，并給臨床醫(yī)生提出了相應(yīng)建議。

易用性:

新通用型粘結(jié)劑和自酸蝕水門汀在近年來因為他們的易用性，占據(jù)了市場的主流低位。但在某些病例當(dāng)中，這是以臨床效果為代價的。

無論是直接還是間接修復(fù)體，脫粘結(jié)的現(xiàn)象持續(xù)出現(xiàn)。這與產(chǎn)品成分有關(guān)，也和不正確的臨床使用相關(guān)。

牙本質(zhì)粘結(jié)力的下降一直以是臨床醫(yī)生最需要考慮的問題，而且這個嚴(yán)重的固位問題未來仍將困擾著醫(yī)生。

釉質(zhì)脫粘結(jié)的情況極少發(fā)生。

樹脂水門汀提供的極高的粘結(jié)力（經(jīng)常需要補充單獨的粘結(jié)成分）并不是必須或者理想的。舉例來說，在正確使用臨床技術(shù)時，粘固間接修復(fù)體時使用樹脂改良型玻璃離子（RMGI）可以提供良好的粘結(jié)力。 多余的水門汀可以輕松的去除，而且有多余

的氟釋放。

本報告總結(jié)了當(dāng)下粘結(jié)劑和水門汀的使用狀況，還包括如下內(nèi)容：圖標(biāo)形式的總結(jié)了長期使用的產(chǎn)品和技術(shù)；有效使用粘結(jié)劑和水門汀的臨床提示；以及CR給出的結(jié)論。

1、用于粘結(jié)修復(fù)體，已經(jīng)被證實的產(chǎn)品

下面的表格給出了一份快速的參考指導(dǎo)。如果進(jìn)行修復(fù)治療，大多數(shù)類型的修復(fù)體與牙體組織進(jìn)行粘結(jié)時，推薦使用的產(chǎn)品。以及近些年來，那些在臨床上已經(jīng)被證實，有長期成功使用經(jīng)驗的粘結(jié)劑。CR給出的評論考慮了各種情況，并回答了具有代

表性的一些臨床問題。 CR針對長期粘結(jié)效果做了一個調(diào)查，歡迎讀者登錄www.CliniciansReport.org瀏覽結(jié)果。

復(fù)合樹脂

效果經(jīng)過長期證實的粘結(jié)劑:過去發(fā)布的很多產(chǎn)品，比如第五代/第六代粘結(jié)劑已經(jīng)證明了他們的效果：Clearfil SE Bond (可樂麗Kuraray), Brush & Bond (Parkell), OptiBond Solo Plus (科爾Kerr), Prime & Bond NT (登士柏Dentsply Caulk)

CR評價: 過去十年中發(fā)明的第七代和“通用型”粘結(jié)劑大大改進(jìn)了易用性，但是他們還沒能證實比前幾代產(chǎn)品效果更好。很多醫(yī)生現(xiàn)在使用新通用粘結(jié)劑，是基于體外實驗的良好結(jié)果或者多年的臨床使用。但是它們粘結(jié)效果的持久性依然需要調(diào)查。

仍需要回答的問題: 新通用粘結(jié)劑（比如3M ESPE的Scotchbond Universal Adhesive  , Kerr的OptiBond XTR ,Kuraray的Clearfil SE Bond 2  ）相比于前幾代產(chǎn)品是否增加了牙本質(zhì)粘結(jié)力。

氧化鋯

效果經(jīng)過長期證實的粘結(jié)劑：樹脂改良型玻璃離子(RMGI) 水門汀。比如:  3M ESPE的RelyX Luting Plus,GC America的GC FujiCEM 2 ，Kerr的 Nexus RMGI.

CR評價: 因為氧化鋯強度非常高，在操作技術(shù)得當(dāng)?shù)那闆r下，樹脂改良型玻璃離子(RMGI) 可以保證長期的粘結(jié)效果，并且有氟的釋放。對于固位力不強的預(yù)備體，需要更強的粘結(jié)劑以及樹脂水門汀，可以達(dá)到良好的效果（比如 Ivoclar Vivadent的Multilink Automix，Kuraray的Panavia F 2.0）。不考慮目前的固位，對修復(fù)體的預(yù)處理包括噴砂或使用車針粗糙修復(fù)體內(nèi)面，也可以使用含有MDP的處理劑，比如 Kuraray的 Clearfil Ceramic Primer , Bisco的 Z-Prime Plus , 都是推薦使用的產(chǎn)品。

仍需要回答的問題: 氧化鋯的粘結(jié)壽命可否與金屬媲美？在使用過程中，新型的透明氧化鋯粘結(jié)效果有何不同。

二硅酸鋰（比如，IPS e.maxCAD/Press）

效果經(jīng)過長期證實的粘結(jié)劑: 對于大多數(shù)的病例，可以使用多步法的自酸蝕水門汀（比如 Ivoclar Vivadent的Multilink Automix，可樂麗Kuraray的Panavia F 2.0， Bisco的Duo-Link SE ）。常見的自粘結(jié)樹脂水門汀應(yīng)用前景是光明的，但仍需要相近的調(diào)查（3M ESPE的RelyX Unicem，Kerr的 Maxcem Elite）。如果選擇進(jìn)行了冠修復(fù)，合面的厚度超過1.5mm(強度足夠的情況下）?？梢允褂脴渲牧夹筒Ａщx子(RMGI) 水門汀。比如:  3M ESPE的RelyX Luting Plus,GC America的GC FujiCEM 2 ，Kerr的 Nexus RMGI

CR評價: 盡管強度不如氧化鋯，二硅酸鋰用于單冠修復(fù)時的臨床效果依然良好。修復(fù)體粘固前正確的預(yù)處理要使用氫氟酸和硅烷偶聯(lián)劑，以保證長期的粘結(jié)強度。

仍需要回答的問題: 粘固二硅酸鋰修復(fù)體時，與已經(jīng)被證實了的自酸蝕樹脂水門汀相比，新型的自粘結(jié)樹脂水門?。?M ESPE的RelyX Unicem，科爾Kerr的 Maxcem Elite）能否在長期使用過程中取得相似或者更好的效果？（詳見2015年5月英文版CR報告）

金屬

效果經(jīng)過長期證實的粘結(jié)劑: 樹脂改良型玻璃離子(RMGI) 水門汀。比如: 3M ESPE的RelyX Luting Plus,GC America的GC FujiCEM 2 ，Kerr的 Nexus RMGI.

CR評價：貴金屬和高貴金屬材質(zhì)的間接修復(fù)體，他們的總體強度和長期使用效果促使牙醫(yī)繼續(xù)使用樹脂改良型玻璃離子(RMGI) 水門汀，維持長期粘結(jié)效果，而且還可以釋放氟。盡管與賤金屬的粘結(jié)效果非常好，但賤金屬的過敏反應(yīng)依然否定了他們的繼續(xù)應(yīng)用。.固位力強的預(yù)備體（比如：倒凹）以及修復(fù)體。在粘固前的預(yù)處理可以使用含MDP的預(yù)處理劑來增加固位力。比如 Kuraray的 Clearfil Ceramic Primer , Bisco的 Z-Prime Plus.

聚合瓷(比如: LavaUltimate)

效果經(jīng)過長期證實的粘結(jié)劑: 未知（因為這是一種新型的修復(fù)材料），盡管3M ESPE 的RelyX Unicem 2和RelyX Ultimate 是目前最為常用的水門汀。

CR評價: 過去的兩三年，很多品牌的聚合瓷材料（由樹脂和瓷組成）出現(xiàn)，長期粘結(jié)效果的檢驗還為經(jīng)歷足夠充足的時間。 CR Foundation還要做進(jìn)一步的研究。與其相關(guān)的信息在即將的出版CR報告中將會發(fā)布。

仍需要回答的問題:哪些水門汀值得信任，可以用于長期的粘固。這種修復(fù)材料的強度是否足夠高，可以使用樹脂改良型玻璃離子(RMGI) 水門汀? 這種修復(fù)材料在長時間的使用后磨耗狀況如何，這一效應(yīng)對下層的粘結(jié)有何影響？ 

2、臨床提示

在需要的情況下，鼓勵使用機械固位。對于預(yù)備體（直接修復(fù)）來說倒凹，針孔，溝固位型等等，也包括足夠量的牙本質(zhì)肩領(lǐng)。對于間接修復(fù)體來說：對修復(fù)體內(nèi)表面進(jìn)行粗糙處理同樣會增加粘結(jié)。CR調(diào)查結(jié)果顯示五類洞脫粘結(jié)的情況最為普遍。機

械固位可以幫助緩和這些風(fēng)險。詳見2012年7月及2014年1月英文版CR報告。

不要讓血液和唾液在涂布粘結(jié)劑前污染內(nèi)表面。Ivoclar Vivadent 義獲嘉偉瓦登特的Ivoclean 可以在試戴之后，用來清潔間接修復(fù)體的內(nèi)表面。干燥技術(shù)也可以用來最大程度上增加粘結(jié)并減小污染。（詳見2015年5月CR英文版報告）

為增加固位，可以使用磷酸選擇性的酸蝕牙釉。

為降低術(shù)后牙本質(zhì)敏感性，在粘結(jié)之前涂布戊二醛/HEMA成分的脫敏劑，而且不會顯著的影響粘結(jié)力。詳見2009年11月的英文版CR報告。

對于直接修復(fù)體，為保證牙本質(zhì)小館的覆蓋以及粘結(jié)界面的完整，使用兩瓶裝粘結(jié)劑。輕吹并吸走多余的粘結(jié)劑。

在使用樹脂水門汀之前 ，使用雙固化粘結(jié)劑補充裝。(比如. 3M ESPE的 ScotchbondUniversal 雙固化引發(fā)劑) 可以增加粘結(jié)強度。詳見2015年5月英文版CR報告。

觀察究竟是那個界面脫粘結(jié)（修復(fù)體還是牙面），改善以后的修復(fù)體粘固步驟。

CR結(jié)論：直接和間接修復(fù)體在使用過程中脫粘結(jié)的情況時有發(fā)生，除了水門汀成分的和修復(fù)體結(jié)構(gòu)的改進(jìn)。釉質(zhì)粘結(jié)總體上比牙本質(zhì)粘結(jié)更可預(yù)測。必要時要增加機械固位。選擇那些長期粘結(jié)效果被證實的產(chǎn)品（上表提及）。對于金屬和氧化鋯，使用樹脂改良型玻璃離子(RMGI) 水門汀。對于二硅酸鋰（比如IPS e.max CAD/Press）則使用樹脂水門汀作為輔助。但是對于新通用粘結(jié)劑和自粘結(jié)樹脂水門汀，還有待進(jìn)一步觀察。

3、CR調(diào)查結(jié)論總結(jié)

下面的回答來自于參與CR調(diào)查的907位臨床醫(yī)生，匯總之后的結(jié)果。顯示目前粘結(jié)劑/水門汀的使用趨勢和修復(fù)體長期粘結(jié)效果。 根據(jù)臨床導(dǎo)向和情景需要，給出相應(yīng)的CR 注釋。

臨床醫(yī)生使用的修復(fù)材料 (可能有多種選擇）: 99% 復(fù)合樹脂, 88%二硅酸鋰 （比如： IPS e.max CAD/Press), 87%氧化鋯, 72%金屬, 52%銀汞合金, 27%聚合瓷（比如： Lava Ultimate). CR 注釋:除去健康和美學(xué)考量，被調(diào)查醫(yī)生還有多過半數(shù)繼續(xù)使用銀汞合金。

使用過程中最常見的脫粘結(jié)的修復(fù)體類型: 44% 四類洞、 14%五類洞、14% 牙冠、13%貼面、7%嵌體、 3六類洞%、 2%二類洞、 2%嵌體、 1%三類洞。CR 注釋：修復(fù)體脫粘結(jié)的狀況，在增加預(yù)備體的機械固位后可以很大程度上減少。對于間接修復(fù)體，可以在粘固前進(jìn)行預(yù)處理（詳見關(guān)于機械固位的臨床貼士）。

修復(fù)體發(fā)生脫落位置的確定：絕大對數(shù)的醫(yī)生并不清楚脫落究竟是更多發(fā)生與修復(fù)體界面還是牙面。CR注釋：當(dāng)發(fā)生脫粘結(jié)的時候，在放大鏡下花一些時間去觀察牙體和修復(fù)體，看哪一面脫粘結(jié)（對于間接修復(fù)體）。

為修復(fù)體提供的機械固位（間接法：內(nèi)部進(jìn)行預(yù)處理。直接法：在預(yù)備體上增加固位型） (可能有多種回答） 93% 銀汞、57%復(fù)合樹脂、35%聚合瓷（比如Lava Ultimate），29%氧化鋯，24%二硅酸鋰（比如IPS.emax CAD/Press）

使用的復(fù)合樹脂粘結(jié)劑：21% Kuraray的Clearfil SE Bond (多種版本)、17%使用3M ESPE的Scotchbond Universal Adhesive、7%使用 Kerr的OptiBond Solo Plus、6%使用Kerr的 OptiBond XTR

25%的醫(yī)生在使用不能被化學(xué)粘結(jié)的銀汞合金修復(fù)體，更加重的依賴于機械固位。常用的粘結(jié)劑包括： 25% 使用Parkell的Amalgambond (多種版本)、5%使用 3M ESPE的Scotchbond Universal Adhesive、Kuraray的4% Clearfil SE Bond、Kerr的3% OptiBond Solo Plus.

氧化鋯修復(fù)體最常被樹脂改良型玻璃離子（RMGI）所粘固。常用的品牌有：27% 使用3M ESPE的RelyX Luting（多個版本）、20%使用3M ESPE的 RelyX Unicem（多個版本）19%使用GC America的 Fuji多個版本).

金屬修復(fù)體最常被樹脂改良型玻璃離子（RMGI）所粘固。常用的品牌有：38%使用3M ESPE的RelyX Luting（多個版本）、11%使用3M ESPE的 RelyX Unicem（多個版本）27%使用GC America的 Fuji (多個版本).

二硅酸鋰（比如 IPS e.max CAD/Press)修復(fù)體，最常使用樹脂水門汀(自酸蝕/自粘結(jié)). 常用的水門汀包括： 23%使用3M ESPE的 RelyX Unicem (多個版本)、 16% 使用3M ESPE的RelyX Luting (多個版本)、 12%使用Ivoclar Vivadent（義獲嘉偉瓦

登特）的Multilink Automix、10%使用GC America的Fuji(多個版本) 、8%使用3M ESPE的 RelyX Ultimate.

聚合瓷 (比如 Lava Ultimate) 修復(fù)體所使用的粘固類產(chǎn)品與二硅酸鋰使用的產(chǎn)品類似。

對于粘固這些修復(fù)體時會使用的粘結(jié)劑補充裝  (可能有多個回答): 60%二硅酸鋰 (比如 IPS e.max CAD/Press)、60% 聚合瓷 (比如Lava Ultimate), 44%氧化鋯, 24%金屬。常用的品牌：3M ESPE的 Scotchbond Universal Adhesive、Kerr科爾的OptiBond XTR 、Kuraray可樂麗的Clearfil SE Bond （多個版本). CR注釋：CR研究所在2015年5月的包好中顯示：評測中的樹脂水門汀如果使用了粘結(jié)劑補充裝，會提升總體粘結(jié)強度。

五類洞缺損，圖中的線顯示樹脂充填體與牙體組織脫粘

自酸蝕粘結(jié)全冠后四年脫落（注意在牙冠上有樹脂而牙面上沒有）

來源：CR中國 CR口腔產(chǎn)品臨床測評報告