【超實(shí)用】口腔科病歷書寫要求及范文 

一、病史

病案記錄一般要求，已詳見一般病歷及普通外科病歷，但須注意以下各項(xiàng)： 

1.兒童時(shí)期的營養(yǎng)狀及有關(guān)不良習(xí)慣。 

2.口腔衛(wèi)生情況、疾病史、手術(shù)史及治療經(jīng)過。 

3.家族史 詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿病、結(jié)核病，先天性畸形等疾病。 

二、體格檢查 

應(yīng)詳述?？茩z查，即口腔及頜面部情況，應(yīng)分述： 

1.牙齒 

（1）牙齒部位的記錄符號(hào) 以十字形線條將上下左右四區(qū)的牙齒，依照牙位排列順序，自前至后，用數(shù)字代表，分別記載于各區(qū)內(nèi)。恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字代表，乳牙用羅馬數(shù)字代表。見下表。 

（2）形態(tài)、數(shù)目、色澤及位置 注意牙齒形態(tài)、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無擁擠、稀疏、錯(cuò)位、傾斜、阻生等情況。 

（3）松動(dòng)度 正常生理性松動(dòng)度不計(jì)度數(shù)，大于生理性松動(dòng)度而不超過1mm者為Ⅰ°，松坳度相當(dāng)于1～2mm者為Ⅱ°，松動(dòng)度大于2mm者為Ⅲ°，異常松動(dòng)至上下浮動(dòng)者為Ⅳ°。 

（4）牙體缺損及病變 記錄病變名稱、牙位、范圍及程度等，必要時(shí)進(jìn)行溫度、電活力或局部麻醉試驗(yàn)，以查明病變部位及性質(zhì)。 

（5）修復(fù)情況 有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無繼發(fā)性病變。 

（6）咬合關(guān)系 記錄正常、反、鎖（跨）、超、深復(fù)、對(duì)刃、開及低間隙等。 

（7）缺牙情況 缺牙數(shù)目位置，拔牙創(chuàng)口愈合情況。 

2.牙齦 

（1）形態(tài)、色澤及堅(jiān)韌度 注意有無炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。 

（2）盲袋情況 盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及范圍，并測量其深度，以mm計(jì)算，盲袋內(nèi)有無分泌物。 

（3）牙石 分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。 

3.唇及粘膜 

注意有無色澤、形態(tài)異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結(jié)痂、硬結(jié)、畸形等，記錄其部位、大小及范圍。 

4.舌 

注意舌體大小、顏色，有無硬結(jié)、潰瘍、腫塊、印跡，是否松軟、腫脹，有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角化，乳頭有無異常，舌的運(yùn)動(dòng)及感覺功能有無障礙，舌系帶是否過短。 

5.腭 

注意有無瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟腭運(yùn)動(dòng)有無障礙。 

6.涎腺及其導(dǎo)管 

有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺等。 

7.淋巴結(jié) 

注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、硬度、活動(dòng)度、壓痛等。 

8.面部 

觀察表情、外形是否對(duì)稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改變，查明痛區(qū)及麻木區(qū)（可拍照片或繪簡圖說明）。 

9.頜骨 

分別檢查上、下頜骨的外形，兩側(cè)是否對(duì)稱，有無畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開口情況。 

10.顳下頜關(guān)節(jié) 

注意形態(tài)及運(yùn)動(dòng)情況，有無壓痛、彈響，并以兩側(cè)作對(duì)比。張口受限時(shí)，其程度以張口時(shí)上下切牙切緣相距的厘米數(shù)表明。 

姓名:** 

性別:** 

年齡:** 

主訴:右上后牙冷刺激痛夜間痛3日 

現(xiàn)病史:右上后牙近三日來遇冷水劇烈疼痛,夜間痛加劇,故來我院就診. 

既往史:無 

檢查:右上第一磨牙遠(yuǎn)中齲壞深還牙本質(zhì)層, 探診(++）,叩診(-)，冷熱診（＋＋＋），牙周正常無牙石,牙齦顏色正常,牙齒松動(dòng),其余牙正常,口腔衛(wèi)生良好,X光可見右上第一磨牙遠(yuǎn)中齲壞接近髓腔. 

診斷:急性牙髓炎 

治療計(jì)劃:開髓引流,行牙髓治療 

處理:局麻下開髓,除冠髓,雙氧水沖洗,生理鹽水沖洗,CP氧化鋅丁香油暫封. 

醫(yī)囑:一周復(fù)診 

醫(yī)生簽名: 

****年**月**日

慢性牙周炎

主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余。

現(xiàn)病史：患者近一年來時(shí)常牙齦刷牙時(shí)出血，有口臭。近一月來下前牙處有膿溢出要求診治。

既往史：詢問患者否認(rèn)重大疾患史（無高血壓心臟病史）否認(rèn)血液疾病史。

檢查：右下1   2左下1  2排列不齊，牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內(nèi)有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動(dòng)1度。X線檢查水平吸收達(dá)根長1/3左右。 

診斷：右下1   2左下1  2成人牙周炎（慢性牙周炎）

鑒別診斷：牙齦炎  牙齦炎有牙齦炎癥，無牙周袋形成，無牙槽骨吸收，無牙齒松動(dòng)等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。

治療計(jì)劃：

1.進(jìn)行徹底的潔治，刮治局部刺激物，雙氧水沖洗，上碘甘油。

2．進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，讓患者正確掌握刷牙的方法

3．一個(gè)月后在酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù)，以消除牙周袋。        

4．術(shù)后定期復(fù)查，維護(hù)療效。

急性化膿性根尖周炎

主訴：患者因左下牙腫痛三天就診。

現(xiàn)病史：患者左下牙有齲洞數(shù)年，無不適感，三天前嚼覺食物后疼痛，開始嚼覺輕疼痛，今疼痛漸加重伴腫來診。

既往史：詢問否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左下6齲深及髓，無探痛；松動(dòng)3度；叩痛+++，根尖部紅腫，捫痛，有波動(dòng)感；左側(cè)面頰部水腫；體溫38度。余牙檢查無特殊情況。

診斷：左下6急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）

鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性，自發(fā)性劇痛，不能定位，叩 —，溫度刺激引起長時(shí)間劇痛。

治療計(jì)劃：         

1.開髓引流，局麻下切開排膿，緩解癥狀。          

2. 癥狀消退后行根管治療術(shù)，然后永久充填。          

3.必要時(shí)作保護(hù)冠修復(fù)

邊緣性牙齦炎

主訴：患者因下前牙出血一周要求診治。 

現(xiàn)病史：患者近一段時(shí)間來刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，現(xiàn)要求診治。，

既往史：患者否認(rèn)重大疾病史（無高血壓，心臟病，肝炎，血液疾病史）

檢查：下切牙頸部牙石1度沉積，牙齦充血發(fā)紅，質(zhì)地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度3mm，輕探出血，無附著喪失。

診斷：下切牙邊緣性齦炎。                        

鑒別診斷：

1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；

2，血液病，應(yīng)與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫癜等；

3，壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味；

4，愛滋病相關(guān)的齦炎。

治療計(jì)劃：

1，去除病因，潔治術(shù)；

2，藥物治療，雙氧水沖洗，上碘甘油；

3，維護(hù)治療，掌握正確刷牙的方法，定期潔治，保持口腔衛(wèi)生。

深齲 

主訴：患者右下牙進(jìn)食物常有嵌塞痛一周。

現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)齲洞有數(shù)月，近一周來進(jìn)食物常有嵌塞痛有一周要求診治。

既往史：患者否認(rèn)有牙痛史和其他不良疾患。

檢查：右下6牙合面較大齲洞，有大量腐質(zhì)，邊緣不規(guī)則，顏色黑褐色，質(zhì)地松軟，探診有輕度酸痛，達(dá)牙本質(zhì)深層，叩診（—），冷熱診反映同對(duì)照牙。但如刺激進(jìn)入齲洞時(shí)有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

鑒別診斷：

1.可復(fù)性牙髓炎  主要依據(jù)牙髓活力測試反映,可復(fù)性牙髓炎遇到溫度刺激會(huì)出現(xiàn)短暫的一過性疼痛，刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失。而深齲只要刺激不進(jìn)入齲洞就不會(huì)出現(xiàn)激發(fā)痛。

2.慢性閉鎖性牙髓炎  自發(fā)性隱痛，急性發(fā)作，晚期有叩診不適，機(jī)械去腐反應(yīng)遲鈍，牙髓活力測試遲鈍。而深齲無叩診不適，無自發(fā)痛，牙髓活力正常。去凈腐質(zhì)時(shí)極其敏感。

治療計(jì)劃：常規(guī)去齲，備洞，消毒，干燥，墊底（常規(guī)三層墊底），永久充填。

慢性根尖囊腫

主訴：患者右上牙食物嵌塞數(shù)年余要求診治。

現(xiàn)病史：右上牙發(fā)現(xiàn)齲洞數(shù)年，曾有疼痛過，經(jīng)常有食物嵌塞，現(xiàn)要求診治。

既往史：患者有牙疼痛史，無其他重大疾患史。

檢查：右上4牙合面齲壞，探診（—），冷熱診（—），叩（—），牙齦處有一瘺道，牙齒無松動(dòng)，X線：根尖大面積陰影，圓形，周邊有一層骨白線包饒，根尖位于陰影之中。

診斷：右上4根尖囊腫

鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別 

1.無牙齦瘺管                                

2．X示：根尖周透引區(qū)為圓形，邊界清楚。

與慢性根尖膿腫相鑒別   

1。牙體有疾患，牙髓壞死，有瘺管。                                  

2．X示根尖病變不規(guī)則，邊界不清。

治療計(jì)劃：常規(guī)開髓，拔  髓、無痛、根管治療、充填。三個(gè)月后，瘺道未消失，陰影未縮小，行囊腫除切除術(shù)及根尖切除術(shù)。三個(gè)月復(fù)診。

上牙列缺損

主訴：左上有一牙已拔除半年余要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：左上有一牙齲壞數(shù)年已剩殘根，半年前已拔除，現(xiàn)已影響吃飯要求修復(fù)。

既往史： 曾今有牙痛史，其他否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左上6 缺失，左上5  7良好穩(wěn)固、無齲咬牙合關(guān)系正常。

診斷：左上牙列 缺損

治療計(jì)劃：建議固定橋修復(fù)（金屬烤瓷橋）

有瘺型慢性根尖周炎

主訴：患者右上后牙反復(fù)腫痛，牙齦起膿包6 個(gè)月要求診治。

現(xiàn)病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過，一月前進(jìn)食時(shí)將治療過的牙咬斷。

既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。

檢查：右上5 殘根，根管外露，探不通，叩（—）。右上4  頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲，探已穿髓，無反應(yīng)，冷熱測無反映，叩（+），松動(dòng)1度。X兩根尖周均有透射影像，直徑0.5 *0.5cm。

自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍X片，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū)。

診斷：右上4慢性根尖膿腫（有瘺型） 

鑒別診斷：

1，與右上5慢性根尖周炎鑒別：

診斷絲片顯示：瘺管并非來自右上5

2，與慢性根尖肉芽腫鑒別：

（1）牙齦無瘺管。 

（2）X線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形，邊界較清楚。

3,與根尖囊腫鑒別：

（1）X線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞；

（2）開髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見膽固醇結(jié)晶。

治療設(shè)計(jì)

（1）右上4根管治療，充填頰頸部缺損，觀察根尖病變的修復(fù)情況后考慮修復(fù)；

（2）右上5拔除后義齒修復(fù)。 

牙震蕩

主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時(shí)。

現(xiàn)病史：一小時(shí)前患者因打藍(lán)球時(shí)不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長感，咬合痛來院就診。

既往史：否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。

檢查：右上1 牙冠完整，輕度松動(dòng)，齦緣少量出血，叩（+）。冷熱診反應(yīng)遲鈍，X：未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。

診斷：右上1 牙震蕩

治療計(jì)劃：患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復(fù)查做牙髓活力測試，如牙變色及時(shí)做根管治療。

上頜牙列缺失

主訴：上頜牙因松動(dòng)已全部拔除三月余要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：患者牙齒松動(dòng)已數(shù)年，三個(gè)月前已逐步拔除，現(xiàn)要求修復(fù)。

既往史：有牙痛史，牙周病史，其他無重大疾患史。

檢查：下頜牙個(gè)別牙已缺失，其余輕度松動(dòng)，牙根暴露。上頜牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。

診斷：上頜牙列缺失

治療計(jì)劃：上頜半口活動(dòng)修復(fù)。 

急性牙髓炎

主訴：左下牙后牙自發(fā)痛3 天，昨晚起陣發(fā)性加劇，現(xiàn)因劇痛就診。

現(xiàn)病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛，時(shí)痛時(shí)停，近三天來 自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間特別痛，有時(shí)放射至顳部，現(xiàn)因劇痛難忍就診。 

既往史：否認(rèn)以往有牙痛史和其他疾患史。

檢查：左下6 鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質(zhì)，探痛明顯，叩（—），冷熱診疼痛劇烈，且持續(xù)較長時(shí)間。

診斷：左下6  急性牙髓炎

鑒別診斷：齦乳頭炎  疼痛為持續(xù)性脹痛，對(duì)溫度測試僅為敏感，不發(fā)生激發(fā)疼痛，對(duì)疼痛能定位，患處齦乳頭紅腫，觸痛。

三 叉神經(jīng)痛  它有板擊點(diǎn)，很少有夜間發(fā)作。

急性上頜竇炎  疼痛為持續(xù)性脹痛，患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時(shí)受累均有疼痛，但無牙體疾患；上頜竇有壓痛，同時(shí) 有頭痛，鼻塞，膿涕等上呼吸道癥狀。

治療計(jì)劃：應(yīng)急治療  開髓引流  緩解患牙急性癥狀。好轉(zhuǎn)后作根管治療。  充填后做保護(hù)冠修復(fù)。

智齒冠周炎

主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重來診。

現(xiàn)病史：患者一周前感覺左下磨牙區(qū)不適，近兩天來感覺脹痛明顯，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重，有張口不適來院就診。

既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左側(cè)面部稍腫，頜下淋巴結(jié)有壓痛，  張口輕度受限，左下8  牙周牙齦紅腫，探診易出血，可探到阻生的左下 8 ，有膿液溢出。X檢查：左下8 近中低位阻生，融合根，左下7 遠(yuǎn)中鄰面未見齲壞。

診斷：左下8  冠周炎 

鑒別診斷：

1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)瘺時(shí)，可被誤認(rèn)為第一磨牙的炎癥。            

2.與下第二磨牙遠(yuǎn)中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。           

3.應(yīng)與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別。

治療計(jì)劃：局部治療 3%雙氧水沖洗，上碘甘油。如形成膿腫及時(shí)切開引流。     

全身治療   

抗生素應(yīng)用及全身支持療法。                

待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒. 

來源： 醫(yī)學(xué)教育考試