作者：汪為慶 謝磊（通信作者）

作者單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院頭頸外科，杭州 310016

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)涎腺內(nèi)鏡配合常規(guī)30°角腔鏡在下頜下腺深部結(jié)石中的臨床應(yīng)用。方法 選擇2013年6月—2015年8月因單側(cè)頜下區(qū)反復(fù)腫脹就診患者17例，術(shù)前經(jīng)下頜骨CT和唾液腺功能顯像檢查，診斷為下頜下腺深部結(jié)石。17例患者男性13例，女性4例，左側(cè)12例，右側(cè)5例；應(yīng)用涎腺內(nèi)鏡輔助常規(guī)30°角腔鏡行口內(nèi)取石術(shù)。結(jié)果 下頜骨CT顯示17例患者均有下頜下腺深部陽(yáng)性結(jié)石，唾液腺功能檢查顯示患側(cè)攝锝功能基本正常，而排泌功能明顯下降。17例患者均采用雙內(nèi)鏡輔助手術(shù)方法成功通過(guò)口內(nèi)取出結(jié)石，手術(shù)時(shí)間（42±21） min，圍手術(shù)期無(wú)明顯并發(fā)癥。結(jié)論 雙內(nèi)鏡輔助下行下頜下腺深部結(jié)石取出手術(shù)是一種有應(yīng)用前景的新技術(shù)，可以避免因早期深部結(jié)石造成的腺體切除，但目前仍需嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。

[關(guān)鍵詞] 涎腺內(nèi)鏡；涎石病；腔鏡手術(shù)

下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石是常見(jiàn)的下頜下腺非腫瘤性疾病，需要進(jìn)行手術(shù)治療[1]。常見(jiàn)的手術(shù)方式為口內(nèi)導(dǎo)管取石術(shù)和下頜下腺腺體摘除術(shù)[2]。近年來(lái)，隨著涎腺內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，口內(nèi)導(dǎo)管取石術(shù)的適應(yīng)證大大增加[3]；但深部導(dǎo)管及腺體內(nèi)結(jié)石仍然是手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證，即使是取出導(dǎo)管深部結(jié)石也常規(guī)為直視下操作[4-6]。本課題組采用涎腺內(nèi)鏡及常規(guī)30°角腔鏡相結(jié)合的方式進(jìn)行導(dǎo)管深部及腺體內(nèi)結(jié)石取石術(shù)，將口腔深部不可視的操作變?yōu)榭梢暬ㄟ^(guò)口內(nèi)入路取出下頜下腺深部結(jié)石，該術(shù)式操作簡(jiǎn)單方便，具有很強(qiáng)的實(shí)用性和推廣價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 病例來(lái)源

選擇2013年6月—2015年8月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院頭頸外科因單側(cè)頜下區(qū)反復(fù)腫脹就診，確診為下頜下腺深部結(jié)石的17例患者為研究對(duì)象。17例患者年齡19~46歲，其中男性13例，女性4例，左側(cè)12例，右側(cè)5例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者術(shù)前均行下頜骨CT[7]及唾液腺功能顯像檢查，結(jié)石位置要求位于下頜牙列雙側(cè)最后點(diǎn)連線后方，或位于下頜下腺腺體內(nèi)。若為多顆結(jié)石，至少有一顆符合此標(biāo)準(zhǔn)（圖1）。術(shù)前唾液腺功能檢查提示患側(cè)攝锝功能基本正常，排泌功能明顯下降。排除標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)唾液腺無(wú)攝锝功能。

1.3 材料設(shè)備

KARLSTORZ型涎腺內(nèi)鏡系統(tǒng)（主要使用單道觀察鏡，Karl Storz公司，德國(guó)），SONY影像刻錄系統(tǒng)（Sony公司，日本），KARL STORZ 30°角腔鏡（直徑0.5 cm）+IMAGE Ⅰ型高清內(nèi)鏡機(jī)組（KarlStorz公司，德國(guó)），涎腺內(nèi)鏡專科手術(shù)器械。

1.4 手術(shù)操作

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 1）詢問(wèn)病史：記錄患者結(jié)石的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)等數(shù)據(jù)，排除手術(shù)禁忌證，排除急性炎癥期。2）術(shù)前溝通：告知患者術(shù)中和術(shù)后可能的并發(fā)癥，著重告知若無(wú)法通過(guò)口內(nèi)取出結(jié)石，需改用直視頜下區(qū)切口以切除患側(cè)下頜下腺；術(shù)后下頜下腺功能難以完全恢復(fù)，術(shù)后有口干的可能。所有患者均表示知情同意，要求手術(shù)。

1.4.2 術(shù)中操作 鼻插管全身麻醉后取常規(guī)臥位，頭稍墊高，常規(guī)消毒鋪巾，口內(nèi)采用稀釋聚維酮碘溶液消毒?？诖接檬炗蜐?rùn)滑后使用側(cè)向開口器撐開，舌側(cè)緣懸吊牽拉至對(duì)側(cè)，尋找患者的下頜下腺導(dǎo)管口，若導(dǎo)管口存在，采用擴(kuò)大探針擴(kuò)大后導(dǎo)入涎腺內(nèi)鏡系統(tǒng)，若導(dǎo)管口閉鎖，可于口底前端切開黏膜，由下頜下腺導(dǎo)管側(cè)壁開口，導(dǎo)入內(nèi)鏡系統(tǒng)。導(dǎo)入內(nèi)鏡后，一邊觀察患者的導(dǎo)管內(nèi)壁及阻塞情況，一邊探查結(jié)石位置；如為多發(fā)結(jié)石，導(dǎo)管前部結(jié)石于口內(nèi)取出后繼續(xù)向深部探查結(jié)石。深部導(dǎo)管結(jié)石多位于Sphinct結(jié)構(gòu)深面的導(dǎo)管分叉處（圖2），當(dāng)涎腺內(nèi)鏡探查出結(jié)石位置后，關(guān)掉除導(dǎo)管內(nèi)鏡光源外的所有燈光，擦干口腔黏膜，用美藍(lán)標(biāo)記結(jié)石在黏膜的投影位置（圖3）。切換內(nèi)鏡系統(tǒng)（常規(guī)30°角腔鏡與涎腺內(nèi)鏡主機(jī)可兼容），口內(nèi)導(dǎo)入常規(guī)內(nèi)鏡，增加光通量，對(duì)焦調(diào)整白平衡，牽拉舌根部，形成一定的操作空間，切開標(biāo)記處黏膜，切口長(zhǎng)約1.5 cm，分離導(dǎo)管近心端的腺體組織，出血點(diǎn)采用雙極電凝止血，內(nèi)鏡下分離顯露下頜下腺導(dǎo)管（圖4），用橡皮片穿越牽拉，在內(nèi)鏡下觀察導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石的位置，通過(guò)縱行小切口切開擴(kuò)張的導(dǎo)管，取出導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石，有時(shí)光滑結(jié)石可自行彈出（圖5），觀察結(jié)石的完整性。

切換至涎腺內(nèi)鏡，2%氯霉素藥水沖洗管腔，觀察管腔內(nèi)是否有殘存的細(xì)碎結(jié)石，口外適當(dāng)擠壓腺體，排除內(nèi)部淤積感染的唾液。內(nèi)鏡下沖洗檢查完畢后，將黏膜切口松弛縫合，導(dǎo)管內(nèi)放置細(xì)的硬質(zhì)塑料管（可用腰穿塑料管）1根，導(dǎo)管出口處縫合固定。術(shù)后1周拆除固定管。術(shù)后積極進(jìn)行抗炎抗菌治療。

2 結(jié)果

17例患者均有下頜下腺深部結(jié)石，其中2例同時(shí)存在導(dǎo)管前端結(jié)石，4例深部結(jié)石位于腺體內(nèi)，結(jié)石直徑0.4~1.2 cm不等，圓（橢圓）形且光滑結(jié)石11例，不規(guī)則且不光滑結(jié)石6例（表1）。術(shù)前唾液腺功能顯像檢查顯示，17例患者的下頜下腺均有明顯攝锝功能（表1），但攝锝量較對(duì)側(cè)降低。17例患者均順利完成雙內(nèi)鏡輔助口內(nèi)入路下頜下腺深部結(jié)石取出術(shù)，手術(shù)平均時(shí)間（42±21） min，術(shù)后患頜下區(qū)均略有腫脹，術(shù)后平均住院時(shí)間2 d；術(shù)后無(wú)舌下神經(jīng)、舌神經(jīng)損傷患者，也無(wú)術(shù)后嚴(yán)重感染患者。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，急性腫脹均消退，7例患者術(shù)前腫脹質(zhì)硬的下頜下腺明顯軟化。

3 討論

涎腺導(dǎo)管結(jié)石是非常常見(jiàn)的涎腺非腫瘤疾病。在涎腺內(nèi)鏡出現(xiàn)后，傳統(tǒng)的腺體切除術(shù)因不符合外科微創(chuàng)化發(fā)展的趨勢(shì)而應(yīng)用逐漸減少。此外，下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石患者中年輕患者較多，而腺體切除術(shù)后頸上部瘢痕影響美觀，患者難以接受。器械方法學(xué)的進(jìn)步使涎腺內(nèi)鏡成為導(dǎo)管結(jié)石患者的福音，目前已有較多涎腺內(nèi)鏡用于治療涎腺疾病的報(bào)道[8-10]。

對(duì)于深部或腺體內(nèi)的下頜下腺結(jié)石，目前僅靠涎腺內(nèi)鏡進(jìn)行治療仍顯得力不從心，因?yàn)榭趦?nèi)入路觀察角度阻礙了術(shù)者的操作，深部距口唇15 cm左右的距離增加了操作的難度，口底舌根的阻擋也影響視線，因此手術(shù)操作難度很大。McGurk教授是施行口內(nèi)取石術(shù)的代表人物，但他的口內(nèi)取石手術(shù)也存在手術(shù)創(chuàng)口較大的問(wèn)題，需4 cm以上黏膜切口顯露術(shù)區(qū)，口底黏膜組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后患者常有瘢痕牽拉感及針刺樣疼痛等癥狀[5]。直徑在4 mm以上的結(jié)石無(wú)論是采用取石籃還是激光治療都存在缺陷，取石籃常常太過(guò)細(xì)小無(wú)法取出較大結(jié)石及粘連結(jié)石，而鈥激光及鋁激光對(duì)導(dǎo)管內(nèi)壁損傷嚴(yán)重，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后瘢痕堵塞導(dǎo)管。

本研究中將常規(guī)的30°角腔鏡（直徑0.5 cm）應(yīng)用在手術(shù)中，利用腔鏡的放大顯示以及距離消弭作用，把深部結(jié)石放在術(shù)者眼前，再通過(guò)舌根部的長(zhǎng)拉鉤創(chuàng)造合適的操作空間。17例患者均取石成功。涎腺內(nèi)鏡及30°角腔鏡均為德國(guó)Karl Storz公司產(chǎn)品，IMAGEⅠ型機(jī)組具有兼容性，術(shù)中切換方便。涎腺內(nèi)鏡負(fù)責(zé)探查定位及術(shù)后沖洗檢查，清除黏液栓子及細(xì)小的結(jié)石碎片；常規(guī)腔鏡負(fù)責(zé)取出結(jié)石。術(shù)中銜接順利，整個(gè)手術(shù)幾乎都在1 h內(nèi)完成。本術(shù)式中因結(jié)石位置靠后，手術(shù)之間較長(zhǎng)，在有條件情況下推薦在全身麻醉下手術(shù)；首先可以減輕患者的痛苦及恐懼感，其次通過(guò)術(shù)前談話已告知患者，若結(jié)石無(wú)法取出時(shí)需更換手術(shù)方式行腺體切除。在術(shù)中應(yīng)注意對(duì)口腔軟組織、牙齒及顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行保護(hù)。

雙內(nèi)鏡取石術(shù)將以往需手術(shù)切除的腺體加以保留，符合頜面外科微創(chuàng)化發(fā)展的需求，在腺體保留及切口美觀性上均有巨大的優(yōu)勢(shì)。在臨床上，患者對(duì)于顏面部非腫瘤性、功能性手術(shù)的美觀要求往往較高，尤其是年輕女性，頜面部瘢痕是拒絕手術(shù)治療的常見(jiàn)因素。本術(shù)式適用于直視下口內(nèi)入路無(wú)法取出的腺體門部結(jié)石（包括多發(fā)結(jié)石）及部分腺體內(nèi)結(jié)石，但術(shù)前評(píng)估非常重要。除常規(guī)外科手術(shù)禁忌證外，對(duì)于急性炎癥期，涎腺功能完全喪失，伴有顳下頜關(guān)節(jié)疾病的老年患者直接行腺體切除也是一種很好的選擇；深部腺體內(nèi)多發(fā)結(jié)石也是手術(shù)的相對(duì)禁忌證，因?yàn)椴僮鲿r(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中對(duì)腺體及導(dǎo)管系統(tǒng)損傷較大，術(shù)后瘢痕形成可堵塞導(dǎo)管影響手術(shù)效果。本術(shù)式術(shù)后可能的并發(fā)癥包括：損傷舌神經(jīng)，術(shù)后患側(cè)舌體味覺(jué)減退；損傷舌下神經(jīng)，伸舌偏向患側(cè)；術(shù)后局部出血，嚴(yán)重口底血腫可引起呼吸道窘迫癥狀；術(shù)后瘢痕攣縮，影響口底活動(dòng)；術(shù)后細(xì)小結(jié)石殘留；術(shù)后導(dǎo)管閉鎖；術(shù)后腺體功能恢復(fù)不良；術(shù)后炎癥加重等。

本研究還存在很多不足，如沒(méi)有術(shù)后3個(gè)月或者半年后的涎腺內(nèi)鏡檢查結(jié)果，無(wú)法看出是否存在導(dǎo)管內(nèi)瘢痕粘連情況；無(wú)術(shù)后的超聲檢查，無(wú)法客觀測(cè)量并比較腺體的形態(tài)恢復(fù)情況；無(wú)手術(shù)半年后的唾液腺功能顯像檢查，無(wú)法評(píng)估結(jié)石取出后長(zhǎng)期的下頜下腺功能狀態(tài)。下一步，本課題組將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行隨訪工作，觀察該術(shù)式的遠(yuǎn)期效果。

來(lái)源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2016年4月第34卷第2期