一、根尖周囊腫的類型和鑒別診斷
在慢性根尖周炎中，根尖周肉芽腫、根尖周膿腫和根尖周囊腫所采用的治療原則和方法基本相同，所以在臨床上統(tǒng)稱為慢性根尖周炎即可。但是，對于根尖周囊腫，有的通過根管治療術能治愈，而有的必須再加上囊腫摘除術方能成功。上世紀80年代，Si-mon首先提出根尖周囊腫可分為真性根尖囊腫（true cyst）和袋狀根尖囊腫（pocket cyst）。但他研究的病牙總數(shù)僅35個，而其中根尖周囊腫只有6個（17%）。由于標本數(shù)太少、難以令人信服。Nair等（1996年）對臨床256例證實為死髓牙，又經(jīng)X線片診斷為慢性根尖周炎而必須拔除的患牙，經(jīng)組織病理學檢查結(jié)果：根尖周膿腫占35%（90/256），根尖周肉芽腫占50%（127/256），根尖周囊腫占15%（39/256），在根尖周囊腫的39個標本中，61%為真性根尖周囊腫（24/39），39%為袋狀根尖囊腫（15/39）。
（一）真性根尖周囊腫與袋狀根尖周囊腫分類的目的，是從治療角度考慮，如為真性根尖周囊腫，除根管治療術外，還須行囊腫摘除術，而袋狀根尖周囊腫，則僅行根管治療術即有望治愈。
真性根尖周囊腫：包括4個主要成分：
①囊腔；
②囊壁上皮；
③上皮外組織；
④外周環(huán)形排列的膠原纖維。囊腔完全由上皮層包裹與根管隔離，腔內(nèi)一般含有壞死組織，偶爾含有膽固醇晶體。紅細胞和中性粒細胞主要存在于上皮層內(nèi)（圖13-1）
袋狀根尖周囊腫：主要由于根尖孔的中性粒細胞對根管內(nèi)的細菌起反應而形成。首先微膿腫形成，繼而被增生的上皮包繞，延伸至根尖呈袋狀或領狀包繞，將感染的根管形成的微膿腫與周圍組織分開，該袋狀囊腔猶如一個“死亡陷阱”，不斷地吞噬中性粒細胞，隨著壞死組織的積聚，囊腔不斷擴大以容納壞死組織，并在根管末端形成一個較大的根管憩室（圖13-2）
過去有些學者提出僅根管治療術即可治愈根尖周囊腫的理由是：根管充填后，不再有來自壞疽牙髓的刺激物，炎癥漸消退，病變周邊開始愈合出現(xiàn)致密的膠原，上皮襯里的血供受到損害，上皮細胞變性壞死。變性上皮細胞的產(chǎn)物可引起炎癥反應刺激肉芽組織增生，隨后肉芽組織充滿囊腔。由于引起炎癥的物質(zhì)不再自根管引流至根尖區(qū)，亦無囊腫上皮變性的產(chǎn)物形成，肉芽腫逐漸縮小，筆者認為這型囊腫應屬袋狀根尖周囊腫。
真性囊腫和袋狀囊腫，在臨床上無法鑒別，大多數(shù)學者主張凡診斷為根尖周囊腫者，先行根管治療術，6個月后復查，如病變無愈合趨勢再行根尖手術，其療效不受影響。
（二）非典型性根尖周囊腫根尖周囊腫的診斷除臨床癥狀外，主要靠X線片檢查。經(jīng)典的診斷標準應為在相應患牙的根尖部呈現(xiàn)界限清楚的圓形骨質(zhì)稀疏的透射陰影。
周邊可有不同程度白色骨質(zhì)反應線；但是不應忽略有時根尖部 線區(qū)表現(xiàn)可以呈非典型性。
病例：女性，72歲，右下牙齦腫脹3周，有牙痛史，外院拍片診斷為“根尖周囊腫”并行頰側(cè)組織切片檢查，病理診斷為“炎癥性病變”轉(zhuǎn)來我院。
檢查：54]頰側(cè)骨膨隆，頰側(cè)活檢切口無膿性分泌，54]無松動，無叩痛，6]殘冠、x線片示：654]]冠部均有充填物，4]牙槽骨吸收已近根尖，51]牙槽骨吸收至根長1/2。全景片示：54]根尖陰影，無明顯骨質(zhì)反應線（圖13-3），54]電活力測試無反應。
局麻下拔除654]，見根尖部有大量肉芽組織予以刮除，術后傷口順利愈合。病理報告：右下后牙區(qū)根尖周囊腫，伴反應性骨質(zhì)增生。
分析與評述
本病例的臨床診斷為根尖周囊腫，似無太大疑問，但X線表現(xiàn)則十分不典型：54]根尖骨質(zhì)呈不規(guī)則、潛穴性吸收，底部幾達顏孔，更無明顯骨質(zhì)反應線。由于54]無明顯松動及叩痛，加之頰側(cè)骨質(zhì)膨脹，致使牙體牙髓病醫(yī)師疑為腫瘤，不敢進行根管治療術。手術結(jié)果證實仍為根尖周囊腫伴反應性骨質(zhì)增生。結(jié)合術中見病灶區(qū)有大量肉芽組織，說明本病例的炎癥過程可能持續(xù)時間較長，程度較重，致使 線片表現(xiàn)呈不典型性。本例的經(jīng)驗是：應牢記根尖周囊腫還有不典型表現(xiàn)者，臨床應綜合各方面的因素考慮，方能更進一步提高臨床診斷水平。
二、根尖周囊腫與非牙源性囊腫
頜骨囊腫有牙源性囊腫、非牙源性囊腫（球上頜囊腫、鼻腭囊腫、正中囊腫和鼻
唇囊腫）、血外滲性囊腫和損傷性囊腫等各類。其中根尖周囊腫有時需與非牙源性囊腫及其它牙源性囊腫相鑒別。非牙源性囊腫中易與根尖周囊腫相混淆者有鼻唇囊腫和切牙管囊腫（亦稱鼻腭囊腫）。解剖部位及牙髓活力是否存在是鑒別診斷的要點。
病例：
女性，54歲，左上唇炎癥腫脹一周在某中心醫(yī)院口腔科靜脈滴注抗生素未見好轉(zhuǎn)而來我科求治。檢查：［2唇側(cè)牙齦腫脹，有波動感，［2無齲，無牙體缺損，牙髓活力測試反應明顯，X線片示：［2根尖區(qū)有1cm×1.5cm之透射陰影，邊緣整齊。當日處理：［2唇側(cè)切開引流待急性炎癥消退后，在局麻下行活髓摘除術，牙髓完整，3日后完成根管充填，并行囊腫摘除術。術中見［2唇側(cè)骨板有極小的穿破，按常規(guī)刮除炎性肉芽組織，肉芽多在［2之腭側(cè)，送病理切片；手術診斷為2根尖周囊腫，病理診斷亦為［2根尖周囊腫；3個月后復查，2無癥狀，X線片示：原根尖周病變已痊愈（圖13-4）
分析與評述
由于［2為活髓牙，根尖周囊腫的診斷不能成立。由于X線片示囊腫位于［2之根尖而非［23之間，術中亦證實囊腫在［2之根尖偏腭側(cè)，故球上頜囊腫之診斷亦可排除，最后診斷應為切牙管囊腫。
理由：解剖復習
切牙孔：在給片上常表現(xiàn)為一界限清楚的圓形、卵圓形密度較低影像，根尖片上切牙孔的位置可位于中切牙牙根之間，靠近牙槽嵴或在根尖平面。
切牙管：終于切牙孔，可見于中切牙的根尖片上。
切牙管上孔：共2個，位于鼻前唇底，與鼻中隔鄰接，根尖片上切牙管上孔的影像可能投射到任何切牙的根端，因而有時可誤認為根尖周病變（圖13-5）
上述病例的診斷可據(jù)此及牙髓活力存在而確診。
三、根尖周病與夜磨牙癥
病例 女性，20歲，因下前牙酸痛感，醫(yī)師為其攝片檢查示：1-1根尖區(qū)有透射陰影，范圍大不規(guī)則，認為根尖區(qū)有病變，誤將1]開髓，發(fā)現(xiàn)為活髓，暫封，未預約處理，半年后再攝片檢查1]，發(fā)現(xiàn)1]牙內(nèi)吸收，并導致牙根穿孔，而T一直存在活力，仔細詢問病史，患者有夜磨牙癥病史（圖13-6）
分析與評述
根尖周陰影，多數(shù)情況牙髓都已壞死，但是在確診之前，常規(guī)的牙髓活力測定是必需的。該牙無齲，無楔狀缺損，引起根尖區(qū)骨質(zhì)稀疏，尤其是下頜前牙，由于垂直方向受力，容易考慮到是咬合創(chuàng)傷，甚至是夜磨牙癥。雖然在處理的當時1]還是活髓，最終仍有可能逆行性牙髓壞死。醫(yī)師未仔細詢問病史、作牙髓活力測定，就開髓，是工作不細致、不嚴謹、責任心不強的表現(xiàn)。
根尖周骨質(zhì)稀疏，又系活髓，應詢問有無外傷史，夜磨牙病史，當證癥，如能查出引起夜磨牙癥之病因，應當去除致病因素，并用給板再調(diào)給磨對根尖有病變的牙行根管治療術。四、根尖周病與腫瘤及類腫瘤疾病
（一）根尖周病與根尖周牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良
病例：男性，71歲，雙側(cè)下頜骨后牙區(qū)反復腫脹2年余，曾在當?shù)蒯t(yī)院口腔科行5]根管治療術，效果不明顯，而將5]拔除，拔牙創(chuàng)一直未愈并伴疼痛，故轉(zhuǎn)我院就診。
x線片示：雙側(cè)后牙區(qū)高密度陰影（圖13-7），初步診斷：雙側(cè)后牙區(qū)根尖周骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常，伴感染，收入院。
全麻再加局麻，拔除64-45 64]牙根肥大，成骨樣物質(zhì)，[45根尖肥大，有牙骨質(zhì)樣物質(zhì)，[4拔牙創(chuàng)有膿液。64-45之拔牙創(chuàng)刮治，氯霉素沖洗，置碘仿紗條，縫合。病理診斷：雙側(cè)上下頜骨根尖周牙骨質(zhì)增生，拔牙創(chuàng)炎性肉芽組織，伴表面上皮增生。
分析與評述
根尖周炎與根尖周牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良的主要鑒別是前者為牙髓炎性壞死引起，而后者的演變有一個有趣的過程， 線片表現(xiàn)出三個不同時期，無論何期牙髓均為活髓，根尖周病變中鈣化物可能完全是牙骨質(zhì)，也可能為骨質(zhì)，或二者皆有。
其演變過程：正常牙槽骨-纖維變性-致密的、非典型的再礦化。
初期階段（纖維變性或溶骨階段）其特征是根尖牙周間隙中成纖維細胞和膠原纖維增生，造成硬骨板及其周圍的松質(zhì)骨吸收（圖13-8），不同于根尖周炎或根尖周囊腫，新生物是無炎癥的，神經(jīng)和血管在根管的進出是無影響的。
中期（早期的根尖周牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良）大多數(shù)在活髓牙的根端，表現(xiàn)為孤立性病變或多發(fā)性病變，通常無自覺癥狀，極少數(shù)顯示輕度頜骨膨脹，x線片上顯示鈣化灶時，可認為病變是成熟的中間期，隨著鈣化成分逐漸增多及出現(xiàn)融合，病變的密度亦增高，不同病變及不同患者間鈣化灶的大小、形狀、數(shù)目等變化較大，不引起牙根吸收。
晚期（成熟的根尖周牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良）病變在活髓牙根端，孤立或多發(fā)性，x線片密度高，影像均勻一致，大多數(shù)為圓形或卵圓形，但偶爾為不規(guī)則形，組織學上幾乎完全由不同比例的致密牙骨質(zhì)和骨組織形成，腔隙或血管間隙很少。
筆者所報道之病例，根尖周牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良的表現(xiàn)各階段都有，但以成熟階段為主，牙根已變成圓形或橢圓形，有時，病變擴大，致密質(zhì)骨膨脹，粘膜潰爛，繼發(fā)感染，也可逆行性引起牙髓炎癥、甚至壞死，該患者就出現(xiàn)過因牙痛就診行根管治療術的經(jīng)歷。
（二）牙骨質(zhì)骨化性纖維瘤
病例 女性，50歲，因[6區(qū)不適在某醫(yī)院攝片發(fā)現(xiàn)6根尖區(qū)有1.5cm×1.5cm陰影而來就診。檢查：[67已行單端固定橋修復，無明顯叩痛與松動。下頜全景片示：根尖陰影，周邊整齊，中央有一小游離骨塊狀物。牙片示陰影與[6根尖緊密接觸。疑為[6根尖周炎及局限性死骨形成（圖13-9），拆除[67單端固定橋，發(fā)現(xiàn)[6為活髓，行根管治療術后，手術探查，去除病變組織，病理最后診斷為牙骨質(zhì)骨化性纖維瘤。
分析與評述
牙骨質(zhì)骨化性纖維瘤（cemento-ossifying fibroma），病理上屬纖維-骨病變類型。以前，本病曾稱“化牙骨質(zhì)纖維瘤”（cementifying fibroma），并將其列為牙骨質(zhì)瘤的一個亞型。由于牙骨質(zhì)也是一種紡織狀骨，且在病理上與骨化性纖維瘤也很難鑒別，因此，從1992年以后修訂的WHO分類中，已將此兩類病變合稱，并被命名為牙骨質(zhì)骨化性纖維痛。
牙骨質(zhì)骨化纖維瘤臨床上多發(fā)生在牙根部位，不僅有骨小梁形成，而且有牙骨質(zhì)形成，因而將其歸類為牙源性腫瘤。在臨床上并不多見，但其早期僅呈現(xiàn)根尖部頜骨內(nèi)病損時，則易與根尖周病混淆。本病例病灶不大，位于根尖，牙片顯示陰影與[6關系十分密切，[6有冠修復，但未見行根管治療術，故疑為慢性根尖周炎；由于其中有一小團密度與骨質(zhì)相似的鈣化影，故又疑是否為炎癥導致的死骨殘留。然而拆除[67單端固定橋后，發(fā)現(xiàn) 為活髓，就此否定了根尖周炎的診斷。最后經(jīng)手術證實為牙骨質(zhì)骨化性纖維瘤。本例的診治經(jīng)驗提示：牙骨質(zhì)骨化性纖維瘤早期的 線片可呈不典型表現(xiàn)
（此患者的 線片表現(xiàn)與骨化性骨纖維瘤的多囊、骨質(zhì)鈣化、疏松不一等基本表現(xiàn)完全不一致）；為排除根尖周病，牙髓是否有活力存在，也是關鍵的鑒別點
（三）骨肉瘤
病例 男性，18歲，[6極度松動，咀嚼痛伴局部腫大而就診。檢查：[6III度松動，牙髓活力測試無反應，牙周袋3~5mm，左下頜角打及3mm×3mm之腫塊，邊界尚清，質(zhì)地中等偏軟，無壓痛，x線片示：[6兩根側(cè)及根分叉對稱性牙周間隙增寬。為確診腫塊性質(zhì)，轉(zhuǎn)口腔頜面外科，攝下頜骨正側(cè)位片，見左下頜角有溶骨性破壞，手術后病理診斷為骨肉瘤。
分析與述評
口腔頜面部肉瘤可分為軟組織肉瘤和骨源性肉瘤兩大類；骨肉瘤根據(jù)不同的病理表現(xiàn)又有骨纖維肉瘤、成骨性骨肉瘤、溶骨性骨肉瘤以及軟骨肉瘤等不同類型。骨肉瘤起源于頜骨中心或牙槽內(nèi)者可早期表現(xiàn)為牙松動、牙齦腫脹等類似牙周炎的表現(xiàn)。x線攝片可見牙周間隙呈帶狀（或呈平行）增寬，而且常常是近遠中同時發(fā)生。本病例因牙痛就診，牙髓活力無反應，伴牙松動及牙周袋存在，若非在其后側(cè)觸及腫塊，極易誤診為牙周病及根尖周病，或牙髓牙周聯(lián)合病變。其x線片亦表現(xiàn)為較典型的早期骨肉瘤破壞陰影（圖13-10），為此，作為牙體牙髓科醫(yī)師必須具有此基本概念和知識；更重要的是決不能忽視口腔頜面部的全面檢查，以保證診斷的正確性。
（四）轉(zhuǎn)移性癌
頜骨可發(fā)生原發(fā)性癌，亦稱中心性或牙槽內(nèi)癌。筆者曾遇到一例胸腺癌轉(zhuǎn)移，診治過程如下：
病例： 女性，32歲，因7]疼痛，在某醫(yī)院行根管治療術未愈而就診。
檢查：7]叩痛，頰部略腫脹，x線片示：7]根充良好，8]阻生，87]根尖區(qū)骨小梁吸收，骨質(zhì)稀疏。
追問病史：2003年9月曾因胸腺癌在某醫(yī)院手術。行ECT檢查：靜脈注射Tc后示：右側(cè)下頜骨、左側(cè)髂前上棘、左側(cè)髖關節(jié)放射性異常濃聚，提示腫瘤骨轉(zhuǎn)移。
分析與評述
近年來，伴隨著腫瘤治療的進步和生存期的延長，頜骨內(nèi)轉(zhuǎn)移性癌臨床上并不少見。據(jù)國內(nèi)外報道的資料，最常見頜骨內(nèi)轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)病灶為乳腺癌、腎癌、甲狀腺癌以及前列腺癌等，而胸腺癌則是十分罕見的。本病例由于醫(yī)師未能詳細詢問病史致診斷
為根尖周炎并進行了根管治療術，最終未能解決患者的疼痛問題，提示加強口腔科醫(yī)師的全身觀念，認真詢問病史，特別是過去疾病史顯得更為重要。本例患者的ECT顯示87]在99mTc明顯濃聚，而且顯示除頜骨外還有其它部位的廣泛骨轉(zhuǎn)移（圖13-11）；骨轉(zhuǎn)移的臨床診斷應當十分準確。如果能早期問出患者的過去病史，7]的根管治療術完全可以避免，而且這一治療措施也是不必要的。為了緩解疼痛癥狀，放射治療對本患者應當是唯一的選擇。
五、白血病
病例：男性，24歲，1個月前因牙痛，夜間加劇，下唇麻木波及右側(cè)牙齦區(qū)，局部出現(xiàn)腫塊而就診。
檢查：7] II度松動，81] III度松動，右頜下扣及1cm×1cm，質(zhì)地較軟，有壓痛之腫塊。X線片示：8]根尖區(qū)陰影；CT示：8]區(qū)骨髓腔稀疏，舌側(cè)骨板有蟲蝕樣破壞（圖13-12）.
追問病史：患者6年前在某市醫(yī)院被診斷為白血?。∕3），治療后病情穩(wěn)定，現(xiàn)不服用藥物。收入本院口腔頜領面病房，局麻下拔除87]并行頜下腫塊活檢。病理報告：密集小細胞浸潤，細胞有異形，核分裂易見，考慮為白血病侵犯所致。后轉(zhuǎn)入本院血液病科，給予止血敏、輸血小板、凝血酶、抗生素等治療，癥狀消失，下頜腫塊顯著縮小。
分析與評述
患者因牙痛，夜間加劇，下唇麻木和局部出現(xiàn)腫塊而就診。X線攝片顯示：8]根尖陰影，因而首先考慮為根尖周病，但因有下唇麻木及腫塊存在又應考慮頜骨中心性病損，特別是惡性腫瘤。再追問病史有白血病史，又不排除根尖周病的可能。為進一步證實其病損的性質(zhì)，拔牙后病理證實為白血病侵犯。
白血病系血液系統(tǒng)腫瘤，全身性疾病，各處均可首發(fā)，以頜骨作為首發(fā)者極為罕見。本例初看不能排除牙髓根尖周病，但追問病史即可首先懷疑腫瘤；如忽視全身病史則很可能漏診或誤診。因此，牙體牙髓病?？漆t(yī)師必須要有全身觀
六、根尖周病與骨結(jié)核
病例： 女性，48歲，右下后牙區(qū)腫痛2個月，曾在某醫(yī)院診斷為根尖周炎，抗炎治療無效，遂于6]近中取活檢，診斷為炎癥性改變，結(jié)核可疑，后轉(zhuǎn)來我院。
檢查：7-3]牙齦腫脹，54]缺失，6]呈殘冠狀，近中齦有炎性肉芽組織。x線片示：6]殘冠，根尖周及根分叉均有明顯骨質(zhì)吸收，雙頜下淋巴結(jié)腫大，質(zhì)中偏硬，臨床診斷為6]根尖周炎，頜下淋巴結(jié)核可能。
經(jīng)右頜下淋巴結(jié)穿刺，見上皮細胞、多核巨細胞和淋巴細胞，結(jié)合臨床及6]近中原切片，認為病變符合結(jié)核診斷。行抗結(jié)核治療，3個月后復查，臨床頜下淋巴結(jié)顯著縮小，口內(nèi)牙齦腫脹基本消失，無任何創(chuàng)面，殘冠已折斷，僅剩6]殘根，X線示根尖周骨質(zhì)無修復現(xiàn)象。遂拔除司殘根，繼續(xù)行抗結(jié)核治療，3個月后骨質(zhì)有修復，拔牙創(chuàng)已完全愈合（圖13-13）。
分析與評述
結(jié)核病可出現(xiàn)在口腔軟組織，也可以出現(xiàn)在頜骨組織內(nèi)，臨床不多見。結(jié)核病出現(xiàn)在軟組織時可表現(xiàn)為潛穴性潰瘍，疼痛癥狀十分顯著。本病例最初表現(xiàn)為牙痛及牙齦腫塊，6]為死髓牙， 線片示根尖骨質(zhì)有吸收，牙齦組織切片僅提示結(jié)核可疑；后經(jīng)下頜下淋巴穿吸活檢6]區(qū)病損亦確認為結(jié)核。經(jīng)抗結(jié)核治療后逐步好轉(zhuǎn)，口內(nèi)腫脹消失，拔除6]后骨質(zhì)也逐漸得以修復。
本病例十分不典型，無疼痛癥狀；局部又存在死髓牙，極易誤診為根尖周病。其最后診斷依賴于下頜下淋巴結(jié)病理檢查，提示在診治根尖周病時必須進行全面的口腔頜面部檢查而不僅僅限于牙及牙槽部。
本例6]根尖周病由殘冠引發(fā)，局部伴發(fā)結(jié)核，髓腔通道可能是感染途徑之一。綜上所述，根尖周疾病的鑒別診斷，除特殊情況外，一般也并不困難，關鍵是：
（1）全身觀念--具有一定警惕性。
（2）有疑問時--全面的口腔頜面部檢查。
（3）必要時拍全景片甚至CT，或其它全身檢查。
（4）牙髓活力測定最基本。
（5）依靠病理檢查獲取最后診斷。
感謝《現(xiàn)代根管治療學》主編：王曉儀 朱亞琴老師的分享！
來源：宇森
