作者：張東星

病例資料

        患者、常xx、男、26歲，主訴：右側(cè)下頜牙床腫痛不適數(shù)月。?？茩z查：48未見萌出，頰側(cè)骨質(zhì)略有膨隆。捫診輕微不適，無乒乓感，牙齦色澤基本正常，探針無盲袋。全景片檢查：48埋伏水平阻生，其牙冠下方有一囊性陰影，界限清楚，大小約1.5x1.1cm。CBCT檢查：囊性病變已經(jīng)導(dǎo)致部分頰舌側(cè)骨板缺失。診斷：48埋伏阻生伴發(fā)囊性變。治療計劃：建議拔除48，并摘除下方的囊腫?；颊咄庵委熡媱?，簽知情同意書。

治療過程：

1.術(shù)前的患者口內(nèi)像：48未萌出，無盲袋、頰側(cè)輕度膨隆

圖2.術(shù)前的CBCT檢查：48下方頜骨橢圓形囊性陰影，下方接近下頜管。

圖3.這張重建的全景片，似乎48就漂浮在囊腔上方，由此感覺48拔除如同探囊取物一般。

圖4.三維重建也提示：48拔除難度不大

圖5.局部無痛阻滯麻醉+頰側(cè)粘膜浸潤麻醉

圖6.切開、翻瓣

圖7.粘膜瓣似乎粘連，非常難翻，結(jié)果48還在骨頭里，頰側(cè)骨壁沒缺失呀，CBCT有問題？

圖8.不管它，眼見為實(shí)，去骨，發(fā)現(xiàn)48與周圍骨質(zhì)沒有界限，幾乎完全粘連

圖9.不斷的耐心去骨，發(fā)現(xiàn)48被下方的囊性改變趕到舌側(cè)。

圖10   開始分牙，術(shù)中分牙經(jīng)歷非?？部?，鉆頭操作異常困難，因?yàn)?8倍囊性改變推至舌側(cè)。

圖11.橫分+縱分48牙齒

圖12.  取出來的大卸八塊48牙齒

圖13.把48干掉，繼續(xù)戰(zhàn)斗，摘除下方囊腫，結(jié)果翻瓣超過前庭溝時，發(fā)現(xiàn)頰側(cè)骨板缺失，與48牙槽窩完全貫通

注意看：骨間隔上方是48牙槽窩，下方是囊腔。有點(diǎn)后悔翻瓣有點(diǎn)過淺了。

圖14.徹底清理囊腔內(nèi)的上皮組織，頰側(cè)骨壁缺失嚴(yán)重。

圖15.鹽水沖洗后填塞膠原蛋白海綿兩枚

圖16.嚴(yán)密縫合手術(shù)創(chuàng)面

圖17，牙齒和刮除的囊壁組織，最大的一塊送病檢

圖18.術(shù)后全景片影像檢查：頰舌側(cè)骨缺損接近下頜神經(jīng)管，會不會出現(xiàn)骨折的可能，有點(diǎn)糾結(jié)??！

思考：

   術(shù)前認(rèn)為48埋伏阻生，導(dǎo)致下方囊性變發(fā)生，術(shù)中感覺，48埋伏似乎與下方囊腫沒有直接關(guān)聯(lián)，如果是其導(dǎo)致的囊性改變，48拔除難度不大，實(shí)際上48被囊性改變推至舌側(cè)，導(dǎo)致48拔除難度增大。術(shù)前的檢查只能提供參考，還需要術(shù)者在術(shù)中認(rèn)真操作，仔細(xì)分析才行。