患兒姓名：▁▁▁              

性別： ▁▁▁▁    

出生年月：▁▁▁▁              

病歷號(hào)： ▁▁▁▁▁                           

電話：▁▁▁▁▁                      

地址：▁▁▁▁▁                                                 

診斷：▁▁▁▁▁                      

治療方案：▁▁▁▁                                   

我保證如實(shí)向醫(yī)生報(bào)告患兒的健康狀況、既往病史，如有隱瞞，愿承擔(dān)一切后果。 

1. 因患兒年齡小配合差，醫(yī)生采取行為約束等輔助措施時(shí)，家長(zhǎng)應(yīng)積極配合，否則造成無法治療者，由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。治療過程中可能出現(xiàn)粘膜損傷，一般一周可自愈。 

2. 某些治療需要局部麻醉，麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥包括：暈厥，過敏反應(yīng)（嚴(yán)重者可致呼吸心跳停止），中毒，注射區(qū)疼痛，血腫，感染，注射針折斷，暫時(shí)性面癱，神經(jīng)損傷，暫時(shí)性牙關(guān)緊閉，暫時(shí)性復(fù)視或失明。 麻醉作用將持續(xù)2—3小時(shí)，期

間避免給患兒進(jìn)食，防止患兒咬唇、咬頰，以免咬傷粘膜出現(xiàn)口腔潰瘍。若已出現(xiàn)口腔潰瘍，一般一周可自愈。 

3. 為了增加保護(hù)生活牙髓的機(jī)會(huì)，對(duì)于不能診斷為牙髓炎的深齲，醫(yī)生按常規(guī)采取充填治療，充填后如出現(xiàn)疼痛腫脹現(xiàn)象則需要牙髓治療。 

4. 選擇“活髓切斷術(shù)”進(jìn)行保髓治療者，存在失敗風(fēng)險(xiǎn)。若“活髓切斷術(shù)”后出現(xiàn)牙冠變色、牙齒遇冷熱疼痛或自發(fā)痛等問題，需及時(shí)就診，必要時(shí)須考慮改行“根尖誘導(dǎo)成形術(shù)”或“根管治療術(shù)”。 

5. 由于乳牙特殊的解剖結(jié)構(gòu)及正常的替換需要，其根充藥物需采取可吸收充填物，故治療后容易出現(xiàn)反復(fù)，可能需要再次治療。 

6. 深齲或根管治療后的乳牙仍可能出現(xiàn)牙根吸收等不良并發(fā)癥，一旦發(fā)生，則有拔除可能。 

7. 由于各種原因，采用“試保留”的患牙，若治療過程中炎癥反復(fù)、難以控制，可能導(dǎo)致“試保留”失敗、患牙拔除等后果。 

8. 因兒童易患齲及配合欠佳等因素，有些患牙治療后容易出現(xiàn)再度齲壞及充填物脫落。 9. 大面積缺損及無法保留牙髓的患牙牙體薄弱、易折裂或折斷，建議及時(shí)行預(yù)成冠修復(fù)。 

10. 對(duì)醫(yī)生告知的醫(yī)囑，如按時(shí)服藥、禁食時(shí)間、漱口、不能吃粘性食物、較硬食物等，應(yīng)嚴(yán)格遵守，對(duì)未按醫(yī)囑而造成的后果，由家長(zhǎng)及患者自負(fù)。 

11. 上述所有由于病情變化引起的治療，您需要承擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用。 

12. 質(zhì)量承諾：牙體充填后3月內(nèi)脫落，免費(fèi)再次使用同種材料充填，但須掛號(hào)、其它費(fèi)用自理（如更改其它材料的差價(jià)、X線片等）。 

13. 其他：   

因?yàn)榛颊叩膫€(gè)體差異較大，疾病的變化也各不相同，相同的診治手段有可能出現(xiàn)不同的結(jié)果，因此任何治療都具有較高的診療風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。我已詳細(xì)閱讀并完全知曉和理解上述內(nèi)容，我愿意承擔(dān)治療中可能的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用，同意醫(yī)生將我的病歷資料及照片用于非商業(yè)意圖的醫(yī)學(xué)研究。 

法定監(jiān)護(hù)人簽字：▁▁▁▁▁ （父/母）    

日期：▁▁年▁▁月 ▁▁日                

我作為經(jīng)治醫(yī)生保證：將以良好的醫(yī)德為患者治療，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，盡量避免和防范并發(fā)癥，力爭(zhēng)將風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度。 

醫(yī)生簽字：▁▁▁▁▁    日期：▁▁ 年▁▁月▁▁日   

來源：網(wǎng)絡(luò)