一、臨床常見問題 

術(shù)中意外露髓；冷熱刺激痛；自發(fā)痛；咬合痛；充填體折斷或脫落；牙齒折裂；繼發(fā)齲；充填體著色。

 二、術(shù)中意外露髓 

（一）預(yù)防

1. 術(shù)前

  深齲應(yīng)拍攝 X 線片，以協(xié)助了解洞底與牙髓腔的關(guān)系，備洞時注意避讓。如 PPT2 圖示患者右下五的遠(yuǎn)中和右下六的近中 X 線片上可以看到低密度影像與牙髓組織接觸的很近，這是一個深齲。

2. 術(shù)中

  應(yīng)使用慢速手機去腐，由外及內(nèi)，忌用高速渦輪機。急性齲軟化牙本質(zhì)多，可使用手用器械（如挖匙），采用二次去腐法。

（二）處理

  發(fā)生意外露髓時，根據(jù)患牙的牙髓生活狀態(tài)、穿髓孔的大小選擇直接蓋髓術(shù)或根管治療術(shù)。

 如果穿髓孔只有針尖大小，出血較較少，往往采用直接蓋髓的方法 ；如果露髓孔大而且滲出比較多，顏色暗紅色的不易止住，認(rèn)為出現(xiàn)炎癥，對于年輕恒牙可能會考慮管髓切斷術(shù)，對于一般恒牙需要做直接牙髓摘除的根管治療術(shù)。在治療之前需要與患者溝通，防止出現(xiàn)醫(yī)療糾紛問題。

 三、冷熱刺激痛 

（一）正常術(shù)后反應(yīng)

  一般樹脂充填完后一部分患者會出現(xiàn)冷熱刺激痛，它是正常的術(shù)后反應(yīng)， 1 ～ 2 周好轉(zhuǎn)，只要診斷正確，操作無誤， 術(shù)后敏感是正常的。 避免過涼過熱的刺激，觀察 1 ～ 2 周后復(fù)診，會出現(xiàn)三種可能，第一種是好轉(zhuǎn)，第二種是維持原狀，可以讓患者繼續(xù)觀察 2 ～ 3 月，第三種是患者冷熱刺激痛加重，這時我們要及時的去除充填體，進(jìn)行安撫治療，可以采用玻璃離子氫氧化鈣安撫，如果好轉(zhuǎn)再行充填治療。

（二）臨床操作不當(dāng)

臨床操作不當(dāng)包括三方面： 鉆磨時機械刺激；粘接時牙本質(zhì)小管封閉不嚴(yán)；充填時邊緣不密合。

1. 鉆磨時產(chǎn)生機械刺激

（ 1 ）原因

①持續(xù)鉆磨產(chǎn)熱＞間斷鉆磨產(chǎn)熱；

②車針過鈍過小，增加鉆磨時間和壓力，刺激牙髓；

③慢速手機去腐時，窩洞濕潤會使鉆磨產(chǎn)熱不易擴散，刺激牙髓；

④高速渦輪降溫措施不夠而帶來的熱刺激；

⑤過多過長時間切割牙本質(zhì)小管造成機械刺激。

（ 2 ）處理：避免冷熱刺激，觀察，多可自行緩解。

2. 選用全酸蝕粘接系統(tǒng)時酸蝕液未沖洗干凈

 原因：使用酸蝕液酸蝕生活牙本質(zhì)后，如酸蝕液未沖洗干凈，殘留的酸蝕劑會通過牙本質(zhì)小管刺激牙髓。

 處理：酸蝕后使用三用槍高壓沖洗；沖洗時間≥酸蝕時間。

3. 牙本質(zhì)過度酸蝕

 原因：牙本質(zhì)的過度酸蝕增加了牙本質(zhì)的脫礦深度，而牙本質(zhì)粘接劑的滲透能力有限，可導(dǎo)致混合層下方毫微滲漏的產(chǎn)生。

 處理：因粘接劑種類不同，對釉牙本質(zhì)的酸蝕時間也不盡相同，需嚴(yán)格遵守說明書的使用要求，操作。

4. 牙本質(zhì)過度吹干

（ 1 ）原因 

①牙本質(zhì)過度干燥，致使脫礦的牙本質(zhì)膠原纖維塌陷，牙本質(zhì)粘接劑不能全層滲漏而產(chǎn)生毫微滲漏。

②牙本質(zhì)過度吹干， 空氣進(jìn)入牙本質(zhì)小管深部，牙本質(zhì)粘接劑將空氣封入牙本質(zhì)小管而形成空氣栓子 ，造成牙齒術(shù)后敏感。

（ 2 ）處理 

  使用全酸蝕牙本質(zhì)粘接劑時采用濕粘接技術(shù)；使用自酸蝕牙本質(zhì)粘接劑時亦不要過度吹干。

5. 牙本質(zhì)過度濕潤

（ 1 ）原因 

  牙本質(zhì)過度濕潤，因水分的滯留而導(dǎo)致粘接力的下降，影響洞緣的封閉性。由于粘接劑不能充分滲入到富含水分的牙本質(zhì)小管中，因此產(chǎn)生更加廣泛的毫微滲漏。

（ 2 ）處理 

  使用全酸蝕牙本質(zhì)粘接劑時可用中等強度的潔凈空氣去除牙面的多余水分，也可采用棉球或吸水紙輕蘸的方法，使牙本質(zhì)表面呈現(xiàn)一個略有光澤的潮濕面。

6. 避免粘接時牙本質(zhì)小管封閉不全要點

⑴酸蝕液通過酸蝕生活牙本質(zhì)而去除玷污層后，牙本質(zhì)的滲透性明顯增加，如果粘接劑不能完全封閉脫礦的牙本質(zhì)小管，就會在混合層的下方產(chǎn)生毫微滲漏而導(dǎo)致術(shù)后敏感性的增加。

⑵用全酸蝕牙本質(zhì)粘接劑，關(guān)鍵是濕粘接技術(shù)，同時控制酸蝕時間。

⑶牙本質(zhì)粘接推薦使用自酸蝕粘接系統(tǒng)。

7. 邊緣不密合

（ 1 ）原因 

①腐質(zhì)未去凈。

②墊底材料夾層：墊底材料易溶于唾液，當(dāng)墊底材料夾在充填體和洞側(cè)壁或齦壁之間，溶解后會留下縫隙導(dǎo)致滲漏。

③材料本身聚合收縮 — 分層充填技術(shù)

（ 2 ）處理 

①去凈腐質(zhì)；

②自酸蝕粘接劑對牙髓幾乎沒有刺激，可以直接用于未露髓的牙本質(zhì)層。使用氫氧化鈣間接蓋髓在多數(shù)情況下是不必要的，如若使用，也應(yīng)盡可能減少這些制劑的覆蓋面積。

③分層充填有助于減少聚合應(yīng)力，降低邊緣微滲漏所致的牙髓刺激。

 四、自發(fā)痛 

（一）特點 

牙源性：陣發(fā)性、放散性、不能定位，同時伴有冷熱刺激后疼痛加重。

牙周源性： 持續(xù)性脹痛 ，可定位，冷熱刺激不引發(fā)疼痛。常伴有咬合痛。

（二）牙源性自發(fā)痛原因

近期：深齲已穿髓而未發(fā)現(xiàn)；慢性閉鎖性牙髓炎被誤診為深齲；物理化學(xué)刺激致使可復(fù)性牙髓充血發(fā)展為不可逆的牙髓炎。

遠(yuǎn)期：充填體邊緣滲漏或咬合創(chuàng)傷而導(dǎo)致牙髓炎。

處理：對患牙進(jìn)行牙髓治療。

（三）牙周源性自發(fā)痛原因

  牙周源性自發(fā)痛原因： 機械刺激（劃傷）和化學(xué)刺激（酸蝕劑）導(dǎo)致的牙齦炎癥；充填體懸突； 接觸區(qū)恢復(fù)不良 ；頰舌側(cè)充填體未能恢復(fù)牙齒外形的正常突度。對合牙尖或嵴過于尖銳且正對患牙牙間隙，可引起食物嵌塞，導(dǎo)致牙尖乳頭炎。

處理：查找病因，進(jìn)行有針對性的治療。

1. 充填體懸突

（ 1 ）臨床表現(xiàn)

  充填體處的 牙齦乳頭紅腫 ，牙齦探痛、易 出血 。 充填體懸突時間較長時可見牙齦萎縮 。 X 線片顯示：充填體有懸突，長時間未處理的可見有牙槽骨吸

（ 2 ）處理

磨除懸突或去除充填體后重新充填；炎癥牙齦沖洗上藥。

2. 接觸區(qū)恢復(fù)不良

（ 1 ）原因

  充填體與鄰牙的鄰接區(qū)，在形狀、位置、大小和牙間楔狀隙的形態(tài)上存在異常。如：無接觸或接觸點面積過大、過小、充填體邊緣嵴與鄰牙邊緣嵴高度不一致，鄰牙邊緣嵴缺損等。

（ 2 ）臨床表現(xiàn)

  患牙區(qū)食物嵌塞，牙齦乳頭紅腫或萎縮。

（ 3 ）處理

  磨改鄰面充填體形態(tài)；磨改鄰牙；去除舊充填體，使用鄰面解剖式成型系統(tǒng)重新充填；嵌體、高嵌體、冠修復(fù)。

3. 頰舌側(cè)充填體未能恢復(fù)牙齒外形的正常突度

  突度過?。菏澄锟芍苯幼矒粞例l邊緣，引起牙齦炎癥；突度過大：使食物失去對牙齦的按摩、自潔作用，引起牙齦炎癥。 處理：突度過小者重新充填；突度過大者進(jìn)行磨改。

 五、咬合痛 

（一）充填體合面存在高點，咬合時出現(xiàn)早接觸所致。 

處理：用咬合紙檢測高點，并予以調(diào)磨。

（二）充填體邊緣微滲漏

原因：過度酸蝕、牙本質(zhì)過度吹干或牙本質(zhì)過度濕潤，導(dǎo)致牙本質(zhì)小管封閉不嚴(yán)。 

處理：重新充填

（三）牙本質(zhì)敏感

原因：過度酸蝕或調(diào)合時過多磨除充填體周圍牙體組織，常見于合面過度磨耗的牙齒。 處理：牙本質(zhì)脫敏

 六、 充填體折斷或脫落 

  腐質(zhì)去除不干凈，充填體與牙本質(zhì)、牙釉質(zhì)未形成有效粘接。粘接時隔濕不良，血液或唾液污染創(chuàng)面，造成粘接失敗。窩洞設(shè)計缺陷。如 PPT20 圖示在直接承力的位置，較薄的充填體的邊緣容易受力發(fā)生折斷。 凹形斜面保證了充填體的邊緣厚度從而增加了抗力 。

處理方法：重新充填。

 七、牙齒折裂 

主要是剩余牙體組織抗力不足所致。

（一）原因

1. 窩洞制備缺陷

研究顯示：窩洞的頰舌徑與牙齒折裂的危險性呈正相關(guān)。當(dāng)從中央溝到牙尖頂?shù)?2/3 頰舌距離被擴展時，就應(yīng)降低牙尖并用充填材料進(jìn)行覆蓋重建。

2. 患牙存在隱裂未發(fā)現(xiàn)。

3. 大面積缺損的無髓牙，未行牙冠修復(fù)。

（二） 處理：

1. 折裂斷端位于齦上的活髓牙，可直接充填或嵌體修復(fù)。

2. 折裂斷端位于齦上的死髓牙 ，建議高嵌體、全冠或樁冠修復(fù)。

3. 折裂斷端位于齦下不深者， 酌情行冠延長術(shù)或根牽引術(shù)后修復(fù)。

4. 折裂斷端位于齦下深者， 拔除患牙。

 八、繼發(fā)齲 

（一）原因

  腐質(zhì)未去凈。充填體邊緣不密合：原因包括修復(fù)體飛邊折斷；樹脂材料自身聚合收縮；夾在充填體和洞側(cè)壁或齦壁的充填材料溶解。

（二）處理

去除舊充填體，去凈腐質(zhì)，修整洞形，重新充填。

  如 PPT22 圖示下為臨床治療常見的邊緣白線，造成了充填體邊緣的不密合，圖上是治療的時腐質(zhì)沒有去除干凈，繼續(xù)發(fā)展以后出現(xiàn)摸尋狀的改變。

 九、充填體著色 

  邊緣著色：由窩洞邊緣的不密合所致。表面著色：修復(fù)體表面粗糙、口腔衛(wèi)生不良、經(jīng)常進(jìn)食色素重的食物或吸煙所致。 處理：調(diào)磨拋光或去除全部修復(fù)體，或重新充填。

 十、小結(jié) 

   復(fù)合樹脂直接粘接牙體修復(fù)技術(shù)，適應(yīng)證廣泛，方便快捷，但臨床效果非常依賴于操作者對粘接的正確認(rèn)識和臨床操作過程，技術(shù)敏感度高，需要嚴(yán)格遵從操作規(guī)范，盡可能降低不良術(shù)后反應(yīng)的出現(xiàn)。

作者：北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 楚小玉       編輯：愛口腔