●牙齒變色●

由于各種原因，如創(chuàng)傷，正畸治療，牙髓治療不善等造成的單顆牙變色對患者來說是件非常煩惱的事，同時也給牙科醫(yī)生帶來美學(xué)上的挑戰(zhàn)。單顆牙變色的原因在臨床上可分為兩類：不完善的根管治療和牙髓變性。

不完善的根管治療所致的牙齒變色，是由于殘留在髓角的牙髓殘片或者是遺留在髓室的多余根充材料所致。

Grossman認為，外傷所致的牙髓變性會引發(fā)紅細胞溶血，釋放出血紅蛋白。血紅蛋白中的鐵和“細菌的副產(chǎn)物”硫化氫進一步繁衍，生產(chǎn)硫化亞鐵這一著色力很強的天然染料，對外傷牙的顏色影響很大。

在一些受到微小創(chuàng)傷的病例中，牙齒可能依然是活髓，但伴有輕度變色，這是由于髓腔有繼發(fā)牙本質(zhì)和修復(fù)性牙本質(zhì)的沉積，此被稱為鈣化變性。如果變色是在很長一段時間內(nèi)逐漸發(fā)生的，那么外傷后很久才會注意到有牙齒變色。

通常牙齒變色沒有什么臨床癥狀，常因發(fā)現(xiàn)X線片上游根尖周病變，在行牙齒常規(guī)檢查時才注意到有牙齒變色。若在正畸治療中或治療后出現(xiàn)牙齒變色，需在行下一步治療前，先行完善的根管治療。

●死髓牙漂白術(shù)●

過去，我們在治療單顆變色牙時都是在牙體預(yù)備后，用瓷貼面或全冠修復(fù)以遮蓋和隱藏變色。然而，由于在牙體預(yù)備時過多的健康牙體組織被去除，牙齒的結(jié)構(gòu)受到損傷，可能引發(fā)基牙折斷或修復(fù)體脫落，而且也不可避免地發(fā)生牙齦退縮等影響美觀的問題。

死髓牙漂白術(shù)，是通過將氧化物糊劑（一種混合的硼酸鈉）與3%~35%的過氧化氫直接放入牙髓腔中，可以治療由于創(chuàng)傷時血性溢出物或根充材料引起的內(nèi)部變色。相比貼面或全冠修復(fù)遮蓋和隱藏變色，此方法更加簡便，易行，微創(chuàng)，患者更易接受。

需要注意的是在應(yīng)用此操作前必須完成適當(dāng)?shù)母苤委煛?/span>

今天我們要跟大家一起學(xué)習(xí)的，是上周病例分享所使用的——持續(xù)漂白技術(shù)。

●持續(xù)漂白技術(shù)●

自1961年問世以來，持續(xù)漂白技術(shù)（Walking Bleach Technique）就成為根管治療后牙齒最常用的漂白方法之一，將過氧化氫和過硼酸鈉的混合物放入牙髓腔，并用暫時充填物封閉。

從患者走出診室的那一刻起，漂白就已經(jīng)開始。根據(jù)病因和變色程度不同，漂白過程需重復(fù)3~5次，直到患牙的顏色和鄰牙匹配。

持續(xù)漂白材料

持續(xù)漂白常用的漂白材料是3%~35的過氧化氫（雙氧水）和過硼酸鈉粉混合而成的糊劑。過氧化氫具有強陽性，是一種很好的漂白材料。但是在使用時必須配合橡皮障和護目鏡，防止軟組織燒傷，避免接觸到患者的眼睛或粘膜。

由于過氧化氫是一種非常活躍的液體，6個月以后，其氧化效能會降低50%，需要定期更換新藥。

過硼酸鈉是一種白色，無味，可溶于水的化學(xué)物。遇水后發(fā)生水解反應(yīng)，生成過氧化氫和硼酸鹽，并可生成少量O，但是當(dāng)它和過氧化氫混合后將產(chǎn)生一種協(xié)同效應(yīng)。對非常年輕的患者，為安全起見，可使用過硼酸鈉和水的混合物。最近推薦使用低濃度3%的過氧化氫持續(xù)漂白。

如果你覺得這個混合過程太麻煩，不好掌控，也可以跟我一樣使用35%的H2O2凝膠（Opalesence Endo,Utradent Products Inc,Utah,USA）或者10%的過氧化脲凝膠裝入注射器后封于髓腔中行持續(xù)漂白。

------治療流程

?診斷和根管治療
用熱診和電活力測試來評估牙髓活力；對于有根管治療史的患者，術(shù)前用根尖X線片來評估根尖周的狀態(tài)和根管治療的質(zhì)量。

?顏色評估
術(shù)前用單反相機及比色板記錄漂白前的顏色，為漂白后顏色對比提供參考。

?放置隔障
在完成根管治療后，用低速球鉆，擴孔銼或加熱過的器械將牙膠尖及所有根管充填材料去除達到釉牙本質(zhì)界（CEJ）根方2mm的深度。確定髓角及洞型入口處干凈，并去除所有殘留的壞死牙髓，根充材料和用于封閉根管的材料。

隔障應(yīng)為2mm厚，并且與牙本質(zhì)界的外形一致，因此，理想的形狀應(yīng)是唇面觀像大雪橇隧道型；鄰面觀像滑雪道斜坡。

玻璃離子水門汀，樹脂水門汀，暫時性的修復(fù)材料（IRM），聚羧酸水門汀或磷酸鋅水門汀都可以作為墊底材料。但是，最理想的材料應(yīng)該可與牙本質(zhì)粘接。為了方便使用，可用注射器和金屬枕頭將光固化玻璃離子注入約2mm厚。

?漂白材料的應(yīng)用
將10%過氧化脲或35%過氧化氫凝膠，輸送置髓腔，再用一干棉球?qū)ζ溥M行擠壓，去除多余的水分，并未暫封材料提供空間。

?暫封材料封閉

為了嚴密封閉，暫封材料最小厚度為2mm。由于漂白材料會釋放O,產(chǎn)生的壓力可能使暫封材料脫落。為防止此類情況發(fā)生，可以使用玻璃離子或者樹脂類材料作為暫封材料。

?顏色評估
3~5天后約患者復(fù)查，并與鄰牙顏色進行對比。如果漂白發(fā)生過快，可要求患者提早復(fù)查。視病因和變色程度的不同，漂白過程通常需重復(fù)3~5次，知道患牙較鄰牙顏色稍亮?xí)r為止。這種“過漂白”可為患牙在顏色穩(wěn)定后的顏色反彈提供一些補償。

?最終符合樹脂充填
完成最后一次持續(xù)漂白后，最好再等待2周以上，以使顏色穩(wěn)定，氧氣消散及恢復(fù)粘接力。髓腔可用棉球和暫封材料充填，2周后約患者復(fù)診。此時可對髓腔進行酸蝕，前處理及粘固最終修復(fù)材料。若患者時間緊迫，也可用過氧化氫酶沖洗髓腔，或應(yīng)用氫氧化鈣覆蓋髓腔2天，以取代2周的等候時間。 

?優(yōu)點
      ?簡單有效，節(jié)省就診時間；

      ?在下次就診前，漂白材料被封閉于窩洞中可持續(xù)發(fā)揮作用；

      ?患者依從性良好。

?缺點
      ?暫封材料易脫落；

      ?若隔障放置不當(dāng)，可導(dǎo)致頸部脫色欠佳；

      ?使用酸性漂白材料可引起頸部壓根吸收。

?副作用

?頸部牙根吸收

有報道稱，由持續(xù)漂白所致的頸部牙根吸收多見于25歲以前出現(xiàn)牙髓壞死的患者及使用過氧化氫并加熱的病例。頸部牙根吸收的病因和機制尚不清楚。

有學(xué)者推測可能使由于漂白材料通過患者的牙本質(zhì)小管滲入牙周韌帶并激發(fā)炎癥反應(yīng)，異體反應(yīng)或是使PH值降低，由此激活破骨細胞活性，導(dǎo)致骨吸收。因此，牙本質(zhì)小管開口相對較大的年輕人，及在CEJ水平存在牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)缺損的患者風(fēng)險更高。

為了預(yù)防漂白材料滲漏至牙槽周圍組織，設(shè)立隔障非常重要。對年輕患者而言，過硼酸鈉和水混合是一種比較安全的替代法。早期的頸部牙根吸收可用氫氧化鈣覆蓋來解決。若吸收進一步發(fā)展，需對患牙行冠延長術(shù)或牽引萌出，以暴露病變區(qū)域，然后進行適當(dāng)?shù)某涮钪委煛?/span>

?牙齒折斷

牙齒折斷的發(fā)生通常是由于以前的創(chuàng)傷所致，但也可能使由于開髓時磨除了過多的牙體組織引起。因此，應(yīng)盡量減小開髓口，并對患者進行適當(dāng)?shù)男g(shù)后指導(dǎo)。

?顏色反彈

持續(xù)漂白后的顏色反彈多因冠部修復(fù)體邊緣滲漏，可通過減小開髓口的方法來預(yù)防。髓腔應(yīng)在漂白2周后進行充填修復(fù)，以便使剩余的氧消散。如果髓腔開口過大，最好用全冠修復(fù)。

最后送福利~

雖然是有電子書，但是為了幫助記憶，都是一字一字手打的，還是總結(jié)一下要點吧！

?首先要明確，死髓牙漂白術(shù)必須在根管治療結(jié)束后進行；

?其次漂白劑不要放入根管內(nèi)過深，須正確的設(shè)立隔障，預(yù)防氧化劑擴散到鄰面牙周韌帶區(qū)。

?然后是治療結(jié)束2周以后再應(yīng)用粘接修復(fù)材料，因為殘留的氧會妨礙樹脂的占接力。此時，可應(yīng)用氫氧化鈣或過氧化氫酶來中和或失活可能滲入根管內(nèi)的過氧化物。延緩修復(fù)保證了氧殘留物從牙本質(zhì)中的釋放                      

?最后，對牙本質(zhì)壁用5%的次氯酸按，或EDTA加1%的次氯酸納處理，以提高玻璃離子的粘接性能。用玻璃離子粘固劑充填牙髓腔。然后去除表層玻璃離子更換為與酸蝕后釉質(zhì)粘接的復(fù)合樹脂。
★不要用覆合樹脂充填整個牙髓腔，因為在1~3年后還需要再次治療，再次磨穿牙髓腔中的玻璃離子基底層比較容易。因為變色的死髓牙常伴有切端的牙體缺損，死髓牙漂白后常需繼續(xù)用復(fù)合樹脂直接修復(fù)。尤其對兒童，可建議緩用瓷粘接修復(fù)體

★最后還要強調(diào)，由于根管治療后牙冠的強度會受到損傷，因此建議在用復(fù)合樹脂關(guān)閉髓腔時不要將舌面恢復(fù)得過于凹陷。

★在咬合修復(fù)空間允許時，應(yīng)在牙齒的舌側(cè)用復(fù)合樹脂制作出某些舌嵴，這些舌嵴可以部分地補償根管治療后牙齒的柔韌度。

參考文獻：

[1]Kwon,S.R. & S.H.Ko.& L.H.Greenwall，牙齒美學(xué)漂白[M].樊聰，譯.北京：北京大學(xué)出版社，2010：28-48.

[2]Magne, P. & U.Belser.，前牙瓷粘結(jié)性仿生修復(fù)[M].王新知，譯.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：88-94. 

來源：KQ88口腔博客