口腔局部麻醉不可能100%成功，其失敗的原因分為以下幾種：

1. 解剖學(xué)因素

2. 病理性因素

3. 藥物學(xué)因素

4. 精神原因

5. 技術(shù)原因

幸運(yùn)的是，在大多數(shù)情況下，重復(fù)注射麻醉藥能克服失敗。因此，處理麻醉失敗的第一步就是重復(fù)注射。

導(dǎo)致失敗的解剖因素： 

a、骨屏障影響彌散：

除了局部阻滯，骨內(nèi)和牙槽中隔內(nèi)注射等方法，成功的局部麻醉在技術(shù)上還要求麻醉藥液能成功浸潤到支配牙的牙髓。有兩個(gè)方面可影響藥液浸潤。首先，厚的皮質(zhì)骨可形成局麻的屏障。這就是為何在成人的下頜骨要使用局部阻滯。這個(gè)問題也表現(xiàn)在上頜的顴骨根部可以阻礙藥液浸潤到上頜第一磨牙。（圖8—1）

通過在顴骨根部近中和遠(yuǎn)中分別注射能夠解決這個(gè)問題。其次，牙周膜注射也會(huì)使浸潤不好，這個(gè)方法依靠的是藥液通過牙槽窩骨壁上的孔進(jìn)行浸潤，但在下頜前牙區(qū)骨壁少孔，因此該區(qū)使用這種方法是不可靠的。（圖8—2）

b、神經(jīng)或神經(jīng)孔位置變異：

神經(jīng)孔，例如下頜孔和頦孔的位置不是恒定不變的。除了增齡性變化以外，每個(gè)人之間也有很大差異，下頜孔的位置通常在曲面斷層片上很明顯，因此，下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉前應(yīng)該作此檢查。使用Akinosi或者Gow-Gates等不依賴下頜孔位置的技術(shù)可以克服下頜孔異位帶來的問題。然而，頦孔在曲面斷層片上并不總是很明顯卻有可能顯示在口內(nèi)根尖片上，不過即使是在超聲引導(dǎo)下使局麻藥物沉積于神經(jīng)孔的位置，麻醉成功也不得到完全保證。這正是支持了在某些情況下神經(jīng)雙重支配是導(dǎo)致失敗的觀點(diǎn)。

神經(jīng)雙重支配

上頜

在上頜并不只有上牙槽神經(jīng)支配上頜牙牙髓，腭大和鼻腭神經(jīng)也參與支配。要取得滿意的上頜牙麻醉效果就必須阻滯麻醉這些神經(jīng)或?qū)佳栏浇M(jìn)行腭側(cè)浸潤。

下頜

與上頜的情況類似，下頜也存在著神經(jīng)雙重支配，實(shí)際上，由于采用的是局部阻滯麻醉，下頜的問題會(huì)更加明顯。與局部浸潤相比，阻滯麻醉處理神經(jīng)雙重支配的效果較差，通常會(huì)遇到以下附屬分支支配：

同側(cè)下牙槽神經(jīng)的額外末梢

對(duì)側(cè)下牙槽神經(jīng)纖維

舌神經(jīng)

下頜舌骨肌神經(jīng)

耳顳神經(jīng)

頸從神經(jīng)

同側(cè)下牙槽神經(jīng)的額外分支

在下牙槽神經(jīng)進(jìn)入 下頜孔之前可能有一些纖維分支通過副孔進(jìn)入骨內(nèi)（圖8-3a，b;圖8-4）。如果分支點(diǎn)靠近上游神經(jīng)節(jié)，那么標(biāo)準(zhǔn)的下牙槽神經(jīng)阻滯不會(huì)麻醉這些分支。采用Akinosi或者Gow-Gates等高位阻滯方法可以解決這個(gè)問題。另外一個(gè)施放麻醉的

有效位置是第三磨牙的磨牙后墊區(qū)舌側(cè)位置（圖8-5）這里可以麻醉下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰長神經(jīng)的任何分支

對(duì)側(cè)下牙槽神經(jīng)纖維

中線區(qū)受雙神經(jīng)支配。因此，下切牙被雙側(cè)下牙槽神經(jīng)同時(shí)支配。頰舌側(cè)同時(shí)行浸潤麻醉可以解決這個(gè)問題。幸運(yùn)的是，浸潤麻醉在下頜切牙區(qū)是很成功的。

舌神經(jīng)

舌神經(jīng)可以分支到下牙牙髓中。通常下牙槽神經(jīng)的麻醉也能將舌神經(jīng)麻醉。此外也可以使用患牙的舌側(cè)浸潤注射。

頰長神經(jīng)

頰長神經(jīng)也可以分支到牙髓當(dāng)中，分支進(jìn)入骨的位置決定了麻醉這些分支的方法。如果神經(jīng)從頰側(cè)進(jìn)入，那么久應(yīng)該行頰側(cè)進(jìn)入，如果進(jìn)入點(diǎn)在磨牙后區(qū)（圖8-3），那么就需要行頰長神經(jīng)阻滯。

下頜舌骨肌神經(jīng)

在距離下頜孔約15mm處從下牙槽神經(jīng)分支出來，沿下頜舌骨面走行途中會(huì)通過舌側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)入牙髓（圖8-6）。因此，標(biāo)準(zhǔn)的下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉可能不能講其麻醉。使用患牙舌側(cè)浸潤，下頜舌骨肌神經(jīng)阻滯。或是Akinosi或者Gow-Gates方法都可以麻醉下頜舌骨肌神經(jīng)。

c、受側(cè)支神經(jīng)支配：

耳顳神經(jīng)

耳顳神經(jīng)可以在頦狀突或下頜支上部的區(qū)域發(fā)出分支，進(jìn)入下頜骨分布于下頜牙髓中（圖8-7）。唯一能麻醉這些分支的方法就是高位阻滯，及Akinosi或Gow-Gate方法

頸叢神經(jīng)

Gow-Gate方法可以麻醉同側(cè)下頜神經(jīng)的所有附屬分支。但即使是操作熟練者也并非100%成功，失敗的原因可能是除了下頜神經(jīng)，還有其他神經(jīng)分支到牙髓當(dāng)中，有可能是頸叢上支神經(jīng)?？梢酝ㄟ^患牙頰舌側(cè)浸潤來達(dá)到麻醉的目的。

分布于下頜牙的附屬分支見圖8-8

應(yīng)用追加麻醉技術(shù)克服雙重神經(jīng)支配導(dǎo)致的麻醉失敗

骨內(nèi)麻醉、牙周膜麻醉和牙髓內(nèi)麻醉均可以用來麻醉附屬神經(jīng)分支，因?yàn)檫@些技術(shù)不受限于神經(jīng)來源。當(dāng)然，以上技術(shù)與下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合使用可獲得更高的麻醉效能。然而如前所述，牙周膜注射并不適用于所有位置，在下中切牙產(chǎn)生牙骨道麻醉效果很差。

骨內(nèi)麻醉

牙周膜麻醉

牙髓內(nèi)麻醉

麻醉失敗的病理學(xué)因素

兩種病理狀態(tài)---牙關(guān)緊閉和炎癥

牙關(guān)緊閉所導(dǎo)致的注射器無法到達(dá)進(jìn)針部位可導(dǎo)致麻醉失敗

關(guān)于炎癥牙對(duì)麻醉耐受的原因已經(jīng)有了很多年解釋，一個(gè)原因是引流口的存在可以導(dǎo)致注射藥液向口內(nèi)流失，這意味著藥液未能向作用部位彌散。研究提示炎癥可降低組織pH值，因此局麻藥的親脂部分濃度降低，能進(jìn)入神經(jīng)產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯的藥物量就減少了。此外，研究顯示充血狀態(tài)的存在使局麻藥清除加快，從而降低了效能（圖8-9）。

pH值和充血的假說有助于解釋為何浸潤麻醉在炎癥狀態(tài)時(shí)無效----藥液作用于遠(yuǎn)于炎癥組織的部位。對(duì)此的解釋為炎癥時(shí)神經(jīng)處于痛覺過敏狀態(tài)，換言之，神經(jīng)在較小刺激時(shí)就傳導(dǎo)沖動(dòng)?？朔姆椒樽⑸漭^多局麻藥。這與饑餓程度不同進(jìn)食量不同是一個(gè)道理。只有正確的部位有足夠量的藥物作用，麻醉最終就會(huì)發(fā)生。最好的例證就是過量的局麻最終會(huì)導(dǎo)致全麻。因此當(dāng)處理因炎癥導(dǎo)致的麻醉失敗時(shí)，對(duì)最大給藥量做適當(dāng)考慮是很重要的。已被證明使用濃縮的麻醉藥液，如5%利多卡因，能克服由于充血導(dǎo)致的麻醉失敗。但這種藥不能在口腔使用，替代的方法是在最大安全用量范圍內(nèi)注射更多的標(biāo)準(zhǔn)藥液。這也涉及聯(lián)合使用諸如牙周膜注射，局部浸潤，阻滯麻醉等方法。

藥物因素

制造商提供的藥液質(zhì)量較高，適當(dāng)?shù)谋４娌粫?huì)產(chǎn)生藥物因素導(dǎo)致的麻醉失敗。而不恰當(dāng)?shù)谋４娣绞綍?huì)降低效能，例如在高溫下或日光直射下會(huì)導(dǎo)致腎上腺素失活，從而降低效能。

藥理學(xué)因素

藥物和局麻藥之間有可能會(huì)產(chǎn)生相互作用。這就有可能使局麻藥清除和代謝加快，從而導(dǎo)致麻醉失敗，這在理論上的意義大于臨床意義，值得一提的是，可以通過注射α腎上腺素激活藥來逆轉(zhuǎn)局部麻醉，但是目前并不推薦這么做，因?yàn)檫@種藥物是通過逆轉(zhuǎn)腎上腺素介導(dǎo)的血管收縮來起效的。

藥理學(xué)因素導(dǎo)致的失敗最可能的原因是注射量太小，這也解釋了為什么重復(fù)注射可以克服此類失敗。

精神因素

給精神放松的患者行局麻較為成功，這就是說鎮(zhèn)靜藥的使用可以有效克服一些麻醉失敗。鎮(zhèn)靜藥并不是好的局部麻醉藥的替代品，而應(yīng)作為聯(lián)合用藥使用。鎮(zhèn)靜藥在局麻的施放過程中有很多優(yōu)點(diǎn)，包括：

抗焦慮

減輕注射器恐懼

放松肌肉

克服惡心

提供藥理學(xué)保護(hù)

鎮(zhèn)痛

除了放松患者，提高成功率，鎮(zhèn)靜藥還能使多次注射變得易于接受，如前所述，多次注射是克服失敗的一個(gè)關(guān)鍵，對(duì)于有的害怕注射器的患者，他們可以接受手臂注射，卻懼怕口內(nèi)注射，鎮(zhèn)靜藥的使用能使患者接受口內(nèi)操作。鎮(zhèn)靜藥可以克服肌肉緊張導(dǎo)致的牙關(guān)緊閉以及防止作嘔影響進(jìn)針。此外，聯(lián)合使用某些藥物可以對(duì)抗藥物毒性，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)作用。例如，咪達(dá)唑侖可以降低利多卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的毒性，鎮(zhèn)靜藥的鎮(zhèn)痛作用可以減輕注射的不適，這對(duì)兒童使用尤為有用。

技術(shù)因素

成功的麻醉依賴于技術(shù)，可以通過反復(fù)練習(xí)或采用適當(dāng)?shù)奶娲椒▉砜朔捎诩夹g(shù)原因?qū)е碌氖　?/span>

失敗病例的處理

處理上下頜麻醉失敗的方法見圖（圖8-10，圖8-11），多次注射不可避免，但是要注意不能超過最大推薦用量。在開始麻醉前就必須為每一個(gè)患者定下安全注射的最大量，且不能置之不顧。不要到了情況無法收拾的時(shí)候才計(jì)算最大用量。如果使用了預(yù)先定下的最大用量而麻醉依然沒有成功，那么最好是終止麻醉，擇日再嘗試或求助于其他同行。

麻醉后問題

口腔麻醉后可能出現(xiàn)很多問題其中一些已在第七章進(jìn)行了討論（如半側(cè)面癱）

其他問題包括：

出血

疼痛

持續(xù)感覺異常

牙關(guān)緊閉

感染

出血

注射器取出時(shí)可能在粘膜穿刺部位發(fā)生出血，通常都不嚴(yán)重，按壓幾分鐘就能止血，深部組織出血比較麻煩，因此，諸如血友病等有出血傾向的患者在未采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施時(shí)，不宜使用深部阻滯嗎，麻醉。

疼痛

骨膜剝離和組織損傷可能會(huì)造成注射后疼痛。此外，牙周膜注射用力不當(dāng)可導(dǎo)致牙從牙槽窩內(nèi)移位從而引起（牙合）創(chuàng)傷，許多技術(shù)有助于減輕術(shù)后不適，例如，保證進(jìn)針不在骨膜下可防止骨膜剝離。慢速注射可減輕軟組織損傷，還可防止牙周膜注射時(shí)牙移位。

自身創(chuàng)傷可造成麻醉部位疼痛，因此應(yīng)告誡患者，如為兒童，需告知其父母避免在麻醉期間損傷該區(qū)域。

疼痛也可由神經(jīng)損傷所導(dǎo)致。針尖對(duì)神經(jīng)的損傷也能導(dǎo)致持續(xù)感覺異常。

持續(xù)感覺異常

持續(xù)的麻痹或感覺異?？赡苁怯捎谏窠?jīng)干的理化損傷所致。遺憾的是，注射器對(duì)神經(jīng)的損傷不能完全避免。當(dāng)注射時(shí)患者的反應(yīng)提示注射針接觸到了神經(jīng)，此時(shí)不能注射藥液，否則將造成進(jìn)一步損傷，此時(shí)應(yīng)將針頭回退一點(diǎn)再行注射。

在行局部阻滯麻醉時(shí)，當(dāng)藥液濃度提高時(shí)更易出現(xiàn)神經(jīng)損傷。因此，在阻滯麻醉時(shí)最好避免使用高濃度麻醉藥液。

對(duì)于局麻后持續(xù)感覺異常的患者，沒有有效的處理方法。應(yīng)向患者保證可以恢復(fù)。此外，在患者恢復(fù)后應(yīng)要求其復(fù)診以確認(rèn)麻醉區(qū)域沒有損傷。

牙關(guān)緊閉

在對(duì)下牙槽神經(jīng)、上牙槽后神經(jīng)、上頜神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)可能會(huì)發(fā)生牙關(guān)緊閉。上牙槽后神經(jīng)的局部浸潤偶爾也會(huì)出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，這種情況有可能是深部血管被刺穿出血導(dǎo)致肌肉痙攣而引起的。另外，直接將麻藥注入肌肉也可導(dǎo)致肌肉痙攣。確認(rèn)針尖到達(dá)骨面在骨膜上進(jìn)行注射可以避免肌肉內(nèi)注射。

發(fā)生牙關(guān)緊閉時(shí)必須向患者保證下頜功能將會(huì)在幾周內(nèi)恢復(fù)正常。如果出現(xiàn)了明顯的大血腫并且有感染的可能時(shí)，就應(yīng)使用小劑量抗生素，如果沒有出現(xiàn)大血腫，則不必用藥。

感染

當(dāng)采取了適當(dāng)?shù)念A(yù)防交叉感染的措施后，感染不會(huì)傳到患者身上，使用無菌設(shè)備和避免針刺傷害是很必要的。材料必須在有效期內(nèi)使用，儲(chǔ)存于適當(dāng)?shù)沫h(huán)境中以避免微生物污染。局麻注射被認(rèn)為能引起潛在的病毒感染，比如皰疹，這是因?yàn)樵谧⑸洳课慌紶柨梢姖?，盡管其發(fā)病率很低。

結(jié)論

v 局部麻醉注射前后可能出現(xiàn)問題

v 大部分的不良效果并不嚴(yán)重

v 麻醉失敗在局部麻醉操作中總會(huì)偶爾出現(xiàn)

v 對(duì)失敗原因的理解有助于克服這個(gè)問題

附Gow-Gate阻滯麻醉法和AKinos阻滯麻醉法

以上內(nèi)容摘自《實(shí)用口腔局部麻醉學(xué)》