作者：

姜婷  北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院修復(fù)科

馬軍萍  美國(guó)華盛頓大學(xué)  

暫時(shí)修復(fù)體（Provisional Restoration）是向最終修復(fù)體移行前，從牙周、咬合治療，預(yù)防性處理及生理學(xué)、美學(xué)等各方面對(duì)最終修復(fù)體應(yīng)具有的功能和形態(tài)進(jìn)行探索后，制作出的適合于口腔情況，能夠反映最終修復(fù)體狀態(tài)的過(guò)渡性修復(fù)體。換言之，除了使用的是樹脂材料外，暫時(shí)修復(fù)體在功能和形態(tài)上和最終修復(fù)體具有同樣的效能，是治療用修復(fù)體。在之前的微信中，我們推送了固定義齒修復(fù)中暫時(shí)修復(fù)體的作用——姜婷教授，本期繼續(xù)為大家介紹暫時(shí)修復(fù)體的制作方法。暫時(shí)修復(fù)體的制作分為直接法、間接法及綜合法。

暫時(shí)修復(fù)體的直接制作方法

將調(diào)和成面團(tuán)初期的自凝樹脂直接壓在基牙上并包裹，固化后取下，磨改成牙齒形態(tài)。此方法主要用于個(gè)別基牙及牙合齦間隙不大、對(duì)頜牙形態(tài)位置無(wú)異常的情況。由于口內(nèi)直接制作時(shí)刺激大，形態(tài)不易掌握，不推薦應(yīng)用。以下重點(diǎn)介紹在模型上制作的間接法以及在口外模型上間接制作后結(jié)合口內(nèi)重襯的綜合制作法。

暫時(shí)修復(fù)體的間接制作方法

在模型上制作診斷蠟型，制取印模后，利用印模在口內(nèi)翻制暫時(shí)修復(fù)體。具體操作步驟如下所述。

使用普通藻酸鹽水膠體彈性印模材料制取上下頜印模，灌制石膏模型。記錄頜位關(guān)系。面弓轉(zhuǎn)移，上下頜石膏模型上牙合架。

在初次診斷資料的基礎(chǔ)上，根據(jù)口內(nèi)模擬修復(fù)和患者溝通結(jié)果，參考該年齡人群牙齒大小的平均數(shù)據(jù)，制作初步蠟型（圖1）。此初步蠟型側(cè)重于上頜牙齒中線定位、上頜前牙寬與長(zhǎng)比例的估算以及上頜牙齦緣線定位。

圖1  制取研究模型，根據(jù)咬合平面及前牙美學(xué)要求進(jìn)行蠟型雕刻，復(fù)制形成診斷模型

復(fù)制石膏模型，在石膏模型上用尼龍片真空壓膜，取下尼龍片并修整。

口內(nèi)美學(xué)評(píng)估：在牙齒表面涂抹一薄層凡士林，使用以上診斷模型和尼龍片真空壓模，注入暫時(shí)冠專用樹脂材料，如Protemp，直接在口內(nèi)牙齒上復(fù)制初步蠟型的外形（圖2）。

圖2 在診斷模型上真空壓膜后，注入暫時(shí)冠用流動(dòng)樹脂,，戴入口內(nèi)，取下真空壓膜成模擬牙型（mock up）

和患者交流，確定暫時(shí)冠中線與面中線一致，確定咬合平面與雙眼瞳孔連線平行，確認(rèn)牙齒大小比例與面型協(xié)調(diào)。如果患者對(duì)結(jié)果滿意，則繼續(xù)暫時(shí)修復(fù)體制作；如果患者不滿意，則根據(jù)醫(yī)患溝通后的修改意見對(duì)診斷蠟型進(jìn)行修改。

如果咬合平面或中線需要調(diào)整，重新使用面弓以及新的頜位關(guān)系記錄，重新上牙合架。

技師根據(jù)口內(nèi)評(píng)價(jià)修改診斷蠟型，復(fù)制上下頜診斷蠟型的石膏模型。使用該石膏模型制作縮合型硅橡膠的基牙預(yù)備指導(dǎo)模板（tooth preparation guide）（圖3）。在復(fù)制的石膏模型上，使用紅藍(lán)鉛筆標(biāo)記出牙齦線。為了抵消MMA自凝塑料在凝固過(guò)程中的體積收縮，在石膏模型齦端1/3處額外加上一層蠟，并從牙齦緣線向根尖方向均勻延長(zhǎng)0.5～1 mm。

圖3  利用基牙預(yù)備指導(dǎo)模板確認(rèn)基牙預(yù)備量

選擇合適的印模托盤，使用聚乙烯醇（Polyvinyl PVS） 印模材料制取診斷蠟型的陰模（圖4）。在口內(nèi)暫時(shí)冠材料翻制的模擬牙型（mock up）上直接進(jìn)行基牙預(yù)備。

圖4  用PVC印模材制取診斷蠟型的陰模

基牙預(yù)備后，使用PVC印模，流入暫時(shí)專用樹脂材料，翻制暫時(shí)修復(fù)體（圖5）。取下暫時(shí)修復(fù)體后，仔細(xì)去除多余的樹脂和飛邊，磨出外展隙，讓開齦乳頭，保證冠邊緣厚度，修整冠形態(tài)（圖6）。

圖5  利用PVC印模翻制暫時(shí)修復(fù)體

圖6  修整暫時(shí)修復(fù)體

如果暫時(shí)修復(fù)體邊緣有缺損或不密合，需要在口內(nèi)直接重襯（圖7）。重襯時(shí)，在暫時(shí)冠的邊緣部涂抹牙本質(zhì)粘接劑，將流動(dòng)性復(fù)合樹脂注射到基牙的牙頸部，將暫時(shí)修復(fù)體復(fù)位，待固化后取下，精細(xì)調(diào)改暫時(shí)修復(fù)體的冠邊緣，保證暫時(shí)修復(fù)體邊緣密合。

圖7  暫時(shí)修復(fù)體口內(nèi)重襯

高度拋光后，在患者對(duì)美學(xué)表現(xiàn)及咬合滿意的前提下使用暫時(shí)粘接劑粘接暫時(shí)修復(fù)體（圖8）。

圖8  高度拋光完成暫時(shí)修復(fù)體

暫時(shí)修復(fù)體的綜合制作方法

前期步驟同間接法，但是需要在模型上完成模擬牙齒預(yù)備，用PVC印模翻制暫時(shí)修復(fù)體的外殼，然后再在口內(nèi)重襯（圖9）。

圖9 在模型上制作暫時(shí)修復(fù)體的外殼，準(zhǔn)備在口內(nèi)重襯

模擬牙齒預(yù)備時(shí)注意勿磨損牙齦邊緣。如果治療計(jì)劃不包含牙齦、牙周手術(shù)，診斷模型不應(yīng)改變牙齦位置，而應(yīng)將牙齦位置作為制作暫時(shí)修復(fù)體的參考位置之一。

使用合適牙色的常溫樹脂MMA材料，按照商家使用說(shuō)明中建議的比例，調(diào)和粉末和單體，注入PVC印模中，再放置到模擬預(yù)備過(guò)的診斷模型的牙列上。

建議放置在溫水高壓鍋中凝固，壓力控制在25 psi。20分鐘后，取出自凝塑料制成的暫時(shí)修復(fù)體。

使用牙科技工用慢速手機(jī)和圓形鉆，制作暫時(shí)修復(fù)體外殼，厚度不超過(guò)0.5 mm。

在合適的局麻后，小心去除口內(nèi)舊修復(fù)體和繼發(fā)齲。在牙體部分修復(fù)完成后，按照基牙預(yù)備的指導(dǎo)模板完成牙體預(yù)備。

在口內(nèi)試戴暫時(shí)修復(fù)體外殼，并做必要的調(diào)改，使外殼有充分空間而不會(huì)卡在預(yù)備體上。此時(shí)，外殼應(yīng)輕輕接觸牙齦緣。確認(rèn)牙合平面和中線符合設(shè)計(jì)要求。取下暫時(shí)修復(fù)體外殼。

暫時(shí)修復(fù)體口內(nèi)重襯（reline）：在口內(nèi)的牙齒預(yù)備體上涂抹薄薄一層凡士林，在暫時(shí)修復(fù)體外殼上選擇三處，一般選擇雙側(cè)第一磨牙及一個(gè)中切牙進(jìn)行第一遍重襯，確定三點(diǎn)定一平面。具體方法是調(diào)和少量MMA自凝塑料，使用小毛筆滴入所選擇的三處外殼內(nèi)，待自凝樹脂失去表面光澤進(jìn)入抽絲期時(shí)，將此外殼小心放入口內(nèi)，確定中線位置，牙合平面位置為預(yù)先確定的位置。保持1 分鐘，開始進(jìn)入凝固期后用水槍大量沖洗暫時(shí)修復(fù)體表面以達(dá)到降溫效果。

輕輕將外殼脫離牙體，然后輕輕放回牙體上，避免自凝塑料在凝固過(guò)程中持續(xù)直接接觸牙體，引起牙髓不良反應(yīng)。3分鐘后從口內(nèi)拿出暫時(shí)修復(fù)體外殼，在口外完成最后階段的自凝過(guò)程。

將該暫時(shí)修復(fù)體重新帶入口內(nèi)，再次評(píng)估修復(fù)體中線以及咬合平面。如果有不滿意之處，應(yīng)當(dāng)磨除剛剛加上的自凝塑料，重新重襯，直至達(dá)到理想的效果。

如果暫時(shí)修復(fù)體外殼戴入口內(nèi)后呈現(xiàn)滿意的美學(xué)效果，則可以開始修復(fù)體的整體重襯?？梢詫⒆阅龢渲b入注射器（如MONOJET），按順序注射入暫時(shí)修復(fù)體外殼內(nèi)，不超過(guò)牙齦緣位置。

將注滿自凝塑料的暫時(shí)修復(fù)體外殼謹(jǐn)慎地戴入口內(nèi)，并確保就位到前期三點(diǎn)確定的平面及中線位置上。靜置1分鐘后，開始重復(fù)上述重襯基本程序。待自凝塑料開始進(jìn)入凝固期，應(yīng)當(dāng)輕輕重復(fù)拿起和放回修復(fù)體，一方面保證暫時(shí)修復(fù)體不會(huì)鎖入牙體倒凹內(nèi)，另一方面保證自凝過(guò)程所釋放的熱量不會(huì)產(chǎn)生過(guò)度牙髓反應(yīng)。同時(shí)，用水槍沖洗冷卻修復(fù)體表面。

3分鐘后，從口內(nèi)拿出暫時(shí)修復(fù)體并放入25 psi的溫水壓力鍋內(nèi)。壓力鍋中水浴20分鐘后，取出暫時(shí)修復(fù)體，此時(shí)牙體牙齦邊緣清晰可見，使用細(xì)芯鉛筆標(biāo)記牙齦緣線和牙體預(yù)備邊緣線。

使用技工用慢速手機(jī)和合適的鉆頭，磨除暫時(shí)修復(fù)體多余的材料，尤其關(guān)注齦乳頭位置，此處往往會(huì)留下過(guò)度伸長(zhǎng)的邊緣，如果處理不當(dāng)，會(huì)激惹牙齦發(fā)生腫脹。

臨時(shí)修復(fù)體的邊緣至關(guān)重要，重要性不亞于烤瓷修復(fù)體的邊緣密合性。首先，只有邊緣密合，才能避免患者牙齒發(fā)生冷熱敏感。其次，暫時(shí)修復(fù)體需要長(zhǎng)期置留口內(nèi)，只有邊緣密合，才能確保不會(huì)產(chǎn)生新的繼發(fā)齲。

將邊緣修理過(guò)的暫時(shí)修復(fù)體帶入口內(nèi)評(píng)估，對(duì)于任何不滿意的邊緣，重復(fù)重襯步驟，直到所有邊緣完整。此時(shí)，在美學(xué)、牙合平面、牙體邊緣都滿意的情況下，將暫時(shí)修復(fù)體徹底拋光。時(shí)間允許的情況下，應(yīng)當(dāng)做修復(fù)體表面著色，添加效果，增加修復(fù)體顏色的層次感。粘接前，在暫時(shí)修復(fù)體表面涂抹一薄層凡士林，易于去處多余的水門汀。

選擇暫時(shí)粘接水門汀將暫時(shí)修復(fù)體粘接于口內(nèi)。確定去處多余的水門?。▓D10）。

圖10  最終的暫時(shí)修復(fù)體

醫(yī)囑患者避免過(guò)度咬合，避免過(guò)硬食品。

一周回訪。

部分內(nèi)容摘自 伊藤雄策（日） 主編，姜婷 翻譯《暫時(shí)修復(fù)體-對(duì)修復(fù)體功能和美學(xué)的追求》，人民軍醫(yī)出版社出版，2010，北京以及 姜婷 主編《全口咬合重建》，人民衛(wèi)生出版社，2015，北京。］

作者簡(jiǎn)介

姜婷，北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院修復(fù)科教授，主任醫(yī)師， 博士生導(dǎo)師，從事口腔修復(fù)學(xué)和口腔生理學(xué)的醫(yī)教研工作。1983年畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)系本科，1992年獲日本東京醫(yī)科齒科大學(xué)齒學(xué)博士學(xué)位。1999年起在北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔修復(fù)科工作，2010年起任博士生導(dǎo)師。2009年-2010年在美國(guó)華盛頓大學(xué)牙學(xué)院做高級(jí)訪問(wèn)學(xué)者。在國(guó)內(nèi)外SCI期刊以及核心雜志發(fā)表專業(yè)論著50余篇，主編及翻譯著作十部，包括《全口咬合重建》、《實(shí)用粘接修復(fù)》等，擁有國(guó)家實(shí)用新型專利。擔(dān)任《國(guó)際修復(fù)學(xué)雜志》（Int J Prosthodont）等多家雜志編委。主持國(guó)家自然科學(xué)基金、北京市自然科學(xué)基金等科研項(xiàng)目，獲得北京市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。

來(lái)源：口腔牙科義齒醫(yī)技溝通平臺(tái)