病史簡介
¤6個月前，患者左上頜側(cè)切牙（22）行樁冠修復(fù)；近日，22唇側(cè)牙齦略腫，稍不適。
¤否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病。
臨床檢查
¤¤口外檢查可見顳下頜關(guān)節(jié)處輕微捻發(fā)音，開口度、開口型正常，無疼痛，未見其他異常?？趦?nèi)檢查可見牙列中有部分良好的修復(fù)體，無齲壞；局部牙齦炎，探診出血，牙周探診深度不超過2mm。22唇側(cè)牙槽黏膜可見竇道（圖5.4.1a），輕微叩痛，竇道區(qū)捫痛，根尖X線片顯示牙根中部透射影，疑為樁穿孔（圖5.4.1b）。左上頜中切牙（21）和左上頜尖牙（23）對EPT和冷測試反應(yīng)正常。
圖 5.4.1（a）22唇側(cè)牙槽黏膜略腫。
圖 5.4.1（b）22根尖X線片，顯示樁穿孔側(cè)方的根周透射影。
診斷和治療計劃
診斷是什么？
¤22根管治療后慢性根尖膿腫伴根管穿孔。
最可能的病因是什么？
¤最可能的病因是22牙根中部的樁穿孔導(dǎo)致細(xì)菌滲漏至根外，進(jìn)而引起根尖膿腫。
什么是根管穿孔？
¤根管穿孔是在根管系統(tǒng)與牙根外表面之間形成的病理性或醫(yī)源性通路（表5.4.1）。這種通路可導(dǎo)致細(xì)菌滲漏至根外，進(jìn)而影響根周組織的健康。
可供患者選擇的治療方案有哪些？
● 22根管再治療及修復(fù)穿孔。
● 22根管外科手術(shù)修復(fù)穿孔。
● 拔除22后，固定橋或種植義齒修復(fù)
¤¤就本病例而言，拆除現(xiàn)有樁冠可能引起牙折，因此不建議從根管內(nèi)修復(fù)穿孔。對于根管外科手術(shù)，翻瓣后可獲得良好的手術(shù)入路，直視穿孔部位，且可保留現(xiàn)有修復(fù)體，因此予以推薦。這種術(shù)修復(fù)的難度在于穿孔區(qū)的抗菌封閉效果。臨床上，通常需要去除一部分樁，為穿孔修復(fù)材料提供容納空間。
¤¤在征得患者同意后，最終選擇根管外科手術(shù)修復(fù)穿孔。局麻下翻開三角形全厚黏骨膜瓣，充分暴露骨和根面；使用刮匙去除穿孔上覆蓋的肉芽組織，暴露穿孔和樁（圖5.4.2a）；使用外科專用渦輪手機(jī)配以金剛砂小球鉆，去除樁的尖端；使用超聲銼去除根管末端的牙膠，并進(jìn)行根管預(yù)備（圖5.4.2b）；預(yù)備后的根管與穿孔部位使用IRM嚴(yán)密封閉（圖5.4.2c）；瓣復(fù)位、縫合固定，拍攝術(shù)后X線片（圖5.4.3a）；3天后拆線。
¤¤術(shù)后1年復(fù)查，竇道未復(fù)發(fā)，軟組織無壓痛，X線片顯示根周骨組織愈合良好（圖5.4.3b）。
圖5.4.2（a）去除肉芽組織，暴露穿孔和樁。
圖5.4.2（b）超聲銼清理根管末端。
圖5.4.2（c）根管末端和穿孔部位使用IRM封閉。
圖5.4.3（a）22術(shù)后X線片，顯示穿孔修復(fù)、根管末端充填。
圖5.4.3（b）22術(shù)后1年后復(fù)查X線片，顯示根周透射影消失。
