根管治療的總原則是無菌。所做一切工作都要是為了最大限度減少根管內(nèi)細(xì)菌數(shù)量。而且必須一絲不茍，任何一個細(xì)菌都將會是一個隱患。評價一個根管治療是否成功不是一早一夕的事情，一般最少時間為兩年。細(xì)菌引起炎癥，必須要其繁殖到一定數(shù)量，僅僅憑借近期療效是不科學(xué)的。所以有些醫(yī)生經(jīng)常偷工減料地給病人做了根管治療后沾沾自喜，因?yàn)樗麄冨e誤地認(rèn)為只要最后充填后病人抱怨牙齒有自覺癥狀就算成功了或是以短期療效來證明自己的成功。所以我個人認(rèn)為成功的根管治療應(yīng)該讓該牙不再發(fā)生癥狀直到牙體崩裂或是其他疾病導(dǎo)致牙齒脫落。

根管治療的常規(guī)步驟為開髓，無痛拔髓，消毒根管，封閉死腔，修復(fù)牙體功能形態(tài)。

開髓引流是對牙髓炎和根尖周炎急性發(fā)作時最立桿見影的一個動作了。目前對開髓引流的仍然存在很大爭議，一是對其適應(yīng)癥，還有是對開髓孔大小。我個人認(rèn)為只要是有急性癥狀就一定要開髓引流，否則就可以跳過此步驟，直接進(jìn)行拔除牙髓，當(dāng)然不包括根尖周炎，因?yàn)楦庵苎滓话阋ǜ_放引流根尖部的炎性物。至于開髓口的大小，我覺得只要能讓髓室與外界相通就夠了，大約一個大球鉆大小.沒必要在引流的時候刻意去增大開髓口，那樣做只會增加病人痛苦的時間。髓腔穿痛是一個瞬間動作，而去擴(kuò)大開口則是一個持續(xù)的疼痛，很多醫(yī)生會跟病人說忍一忍，而當(dāng)他自己躺到牙椅上時，他能忍嗎?要知道我們的目的只是引流，急性期的髓腔就象是個充滿氣的氣球，只要拿針扎一下，氣球就破了，高壓狀態(tài)也就解除。有些人提出可以在打麻藥的情況下開髓，但是據(jù)我所知處于炎癥狀態(tài)的患牙對麻藥的耐受很高，有很多病人在打了麻藥后還是會感到疼痛。有些醫(yī)生為了縮短病人就診次數(shù)，在開髓后就直接讓病人忍痛拔髓(我覺得那種方法在現(xiàn)在盛行無痛治療的大環(huán)境里是極其不人道的，拔髓誰都會拔，但是技術(shù)高低就在于你能否讓病人處于無痛狀態(tài)下把髓拔得一干二凈)或是封失活劑然后在暫封物上用探針扎個小口，這是一種極其危險的做法，讓失活劑跟口腔環(huán)境相通，跟讓病人吃毒藥有什么區(qū)別?還有只是扎個小口，很容易堵塞，引流作用何在?

總結(jié)，急性牙髓炎和根尖周炎都要開放引流，開髓口大小只要保證能讓髓腔與外界相通就可(一般可以看到血滲出)。但別忘了降咬牙合。

二、無痛拔髓

無痛拔髓。目前主流是用失活劑和麻藥兩種方法。

對于處于非急性炎癥期的患牙我主張麻醉拔髓，因?yàn)檫@樣可以大大縮短療程，一般只要復(fù)診一次。上頜一般可以浸潤麻醉，由于上頜骨質(zhì)比較疏松，效果不錯。下頜可以阻滯加浸潤，效果還是可以的。有些人提出麻醉拔髓會拔不完全。其實(shí)他們是陷入一種誤區(qū)。他們認(rèn)為失活劑比較徹底是因?yàn)槭Щ羁梢宰屟浪柘到y(tǒng)失去活性，取出藥后拔髓擴(kuò)管病人不會覺得疼痛。而麻醉拔髓也是同樣道理，在麻醉狀態(tài)下拔髓，然后擴(kuò)管，封消毒藥。我提倡把管擴(kuò)到35或者40號。理由是可以更容易沖洗出里面的異物，下次根充更容易充填。

對于處在急性炎癥期的患牙，一般開放引流三天，然后復(fù)診封失活或者是打麻藥拔髓擴(kuò)管。我常用的失活劑是砷劑和三聚甲醛。很多人喜歡封三聚甲醛，因?yàn)樗容^溫和。其實(shí)砷劑其實(shí)是個很好的失活劑，只要牙體質(zhì)量好，髓底無裂，一般封砷劑是沒問題的，而且復(fù)診時間短，可以縮短療程。很多時候封完失活劑病人會述患牙痛，這時候可以拿個小探針在暫封上面扎個小孔，道理很簡單，因?yàn)闀悍夂笏枨粌?nèi)又形成高壓。如果不能解決問題，就是因?yàn)槭Щ顒┻^度壓向髓腔，只能重新封藥，注意動作輕柔，不要推壓失活劑。有些人提出可以局麻開髓拔髓，當(dāng)然如果局麻效果能讓病人無痛那是最好的。我也正在努力，但是效果不是很完美，有些患者打了麻藥還是會痛，這樣讓患者對醫(yī)生就有一種被欺騙的感覺。但是對于外傷和深齲穿髓的病例還是可以選擇用麻藥的?？傊N方法要靈活應(yīng)用，不必死死認(rèn)準(zhǔn)一種方法使用。

總結(jié)：對于牙體情況比較差的牙，建議就不要用砷劑了。處于非急性期的患牙用麻藥效果還是非常好的。

三、拔髓根備

牙髓失去活力或者是被麻痹后，就可以用拔髓針了。對于根尖部有殘余活髓的病例，可以用擴(kuò)大針擴(kuò)挫，當(dāng)然病人會感到痛苦，或者是你選擇封FC，但這樣就加多病人就診次數(shù)。對于預(yù)備根管，提倡擴(kuò)大到比初尖大兩到三個號。因?yàn)閿U(kuò)挫根管的目的就是要把根管壁上附著的細(xì)菌給擴(kuò)挫掉和預(yù)備錐形根管。細(xì)菌并不是單純附著在根管壁表面的，他們會進(jìn)入深層，所以最好要每個方向都擴(kuò)挫，并且要搓去一定厚度。根管預(yù)備有時會遇到某個根管擴(kuò)不下去，原因有很多，有可能是鈣化，有可能是根管狹窄，這時候可以封根管擴(kuò)大液;有可能是形成臺階，在書上看到對付臺階可以用下端折彎曲的H形挫去掉臺階，我還沒有用過，所以不知道效果是否如書上所說;還有是擴(kuò)挫道改變，有時候擴(kuò)大針會因?yàn)楸桓芸诘乃璞趽踝《璺较虿灰恢露鴮?dǎo)致擴(kuò)不下去，這時候可以去掉那部分髓壁來解決問題，當(dāng)然要拍張片就更能有的放矢了。用手機(jī)磨除要小部分小部分地去除，避免側(cè)穿。

擴(kuò)挫完畢之后就可以封消毒藥了。一般可以用氫氧化鈣加碘仿，對于根管條件比較好的，可以封FC，因?yàn)榇碳ば詮?qiáng)，有報道說可以致癌，所以要避免滲出根尖孔形成化學(xué)性根尖周炎。對于有滲出的根管可以選用木溜油和樟腦酚，但其消毒力較弱。

四、根管充填

根充的目的是為了封閉死腔，杜絕再果然，其實(shí)也是根管治療的目的。仍然要強(qiáng)調(diào)在無菌和良好隔濕的情況下完成根管充填。一般先測量主尖長度，充完主尖之后用側(cè)壓針壓到工作長度，這樣能更嚴(yán)密地封閉根管口，不主張從大號到小號依次充填，例如你充了35號的牙膠尖，然后30號很可能就壓不到根尖孔的位置，也許只能到根中份，而你用25號卻可以很好地到達(dá)根尖孔。這時候你就可以充25號，然后再充30號，這樣可以更好地封閉根尖孔。之后就是修復(fù)牙體外形。

那么做完根充是不是就可以解決所有的牙髓和根尖周炎呢?評價一個根管治療是否成功，不能僅僅依靠短期病人的反應(yīng)，一般應(yīng)該以兩年為期限。有一部分根尖周炎是由附著在根尖外部的細(xì)菌引起的，對于這種根尖周炎，根管治療作用并不是很大所以牙髓治療的成功率并沒有想象的那么高，這樣我們在操作過程中更應(yīng)該一絲不茍，盡最大可能減少根管內(nèi)細(xì)菌及根尖周的細(xì)菌。最后一定要做到嚴(yán)密充填。加上抗菌治療，根尖部的細(xì)菌是可以控制在一定范圍的。

五、減少復(fù)診次數(shù)

很多病人都會抱怨根管治療的療程長，復(fù)診次數(shù)多。其實(shí)醫(yī)生只要選好病歷，是完全可以減少病人的復(fù)診次數(shù)的。而不是一味的堅持一塵不變的程序。

可以一次根充的個人覺得有兩種情況。一個是外傷冠折漏髓的前牙，還有一個是有瘺道的慢性根尖周炎。

二次根充的有慢性牙髓癥的上頜牙。如果不考慮完全無痛治療，下頜后牙也可以考慮下面的方法。即第一次在局麻下開髓，拔髓，清洗根管，預(yù)備根管，暫封消毒棉捻，一周后復(fù)診。不過要求預(yù)備根管的時候要盡量不把內(nèi)容物擴(kuò)出根尖孔，否則封藥后會出現(xiàn)急性根尖周炎的癥狀，此時只能重新開放。

三次根充的有急性癥狀的病歷還有慢性根尖炎無瘺道者。對于急性癥狀的則要先開放三天。所以復(fù)診次數(shù)就多了一次。而很多慢性根尖周炎的患者在預(yù)備完根管后，如果封藥，則會出現(xiàn)急性癥狀。所以為了保險起見，第一次治療后可以先開放。