根管治療是一種治療牙髓病、根尖周病的有效方法，通過(guò)機(jī)械和化學(xué)方法預(yù)備根管，清除髓腔內(nèi)的病原刺激物，消除感染，成形根管，并嚴(yán)密充填根管，以防止根尖周病的發(fā)生或促進(jìn)根尖周病的愈合。根管治療源于18世紀(jì)中葉，有200多年歷史，經(jīng)歷了四個(gè)發(fā)展階段?，F(xiàn)代根管治療包括開髓、根管預(yù)備與消毒、根管充填三個(gè)步驟。

牙根縱裂（Vertical Root Fracture,VRF）是指發(fā)生在牙根的縱形裂開，一旦出現(xiàn)，預(yù)后很差，往往需要復(fù)雜的治療，甚至拔除。牙根縱裂分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者是指未進(jìn)行牙體牙髓治療的牙根所發(fā)生的縱裂，后者是指牙齒曾被行牙體充填修復(fù)術(shù)或牙髓治療術(shù)后所發(fā)生的牙根縱裂。

導(dǎo)致牙根縱裂的根本原因在于根管內(nèi)產(chǎn)生的楔力與薄弱的根管壁相互作用而使牙根折裂，故能產(chǎn)生根管內(nèi)楔力和削弱根管壁抵抗力的因素都可能為牙根縱裂的原因。具體表現(xiàn)為：

1，創(chuàng)傷性牙合力

當(dāng)牙齒由于咬合關(guān)系的改變而形成牙合創(chuàng)傷時(shí)，產(chǎn)生的創(chuàng)傷性牙合力長(zhǎng)期作用于牙根，則牙根會(huì)發(fā)生根管內(nèi)吸收或根管外吸收，降低管壁的抵抗力，在牙齒遭到意外力量時(shí)就容易產(chǎn)生牙根縱裂。另一方面，咬合力過(guò)大使牙齒牙合面產(chǎn)生嚴(yán)重磨耗，凹凸不平，形成高陡牙尖，咀嚼時(shí)牙合力傳遞方向和分布改變，在牙根產(chǎn)生扭曲力導(dǎo)致縱裂。這是牙齒產(chǎn)生原發(fā)性牙根縱裂的根本原因。

2，根管治療

（1）根管治療牙已經(jīng)去除牙髓，牙體硬組織喪失營(yíng)養(yǎng)，牙本質(zhì)脫水而變脆；

（2）根管治療時(shí)根管預(yù)備使根管壁牙本質(zhì)變薄，牙根抵抗力降低；

（3）根管充填無(wú)論采用側(cè)方加壓法或垂直加壓法都可能產(chǎn)生過(guò)大的楔力（同樣的充填壓力，側(cè)方加壓時(shí)根管壁產(chǎn)生的應(yīng)力并不大于垂直加壓時(shí)的應(yīng)力。但如果術(shù)者操作時(shí)壓力過(guò)大，或使用不適當(dāng)?shù)膫?cè)壓充填器，如充填器錐度過(guò)大或彈性欠佳，仍有可能導(dǎo)致根管內(nèi)應(yīng)力過(guò)高，造成根管變形而留下產(chǎn)生牙根縱裂的隱患）；

（4）使用銀尖充填根管時(shí)，常利用其延展性，通過(guò)輕輕敲擊使之與根尖附近的根管內(nèi)壁更密合，以及“制冷”技術(shù)——即銀尖充填前先使之冷卻收縮，充入根管后利用銀與牙本質(zhì)熱膨脹系數(shù)的差異而使銀尖與根管壁更緊密貼合。

這些因素都可能導(dǎo)致牙根縱裂，因此牙根縱裂常常發(fā)生在根管治療牙。

3，根管內(nèi)固位樁

重度缺損的牙根管治療后，制備輔助固位體如銀汞合金釘或根管固位釘。銀汞合金固位釘在充填后，合金的緩慢膨脹可導(dǎo)致牙根縱裂；根管固位釘在安裝時(shí)，無(wú)論是摩擦固位，還是粘固固位的樁以及在敲打釘就位時(shí)都可產(chǎn)生比根管側(cè)方加壓充填法更大的楔力。充填后咀嚼時(shí)，咬合應(yīng)力集中于樁上，造成杠桿作用，在根管內(nèi)產(chǎn)生撬動(dòng)的力作用于管壁。加之根管治療后的牙根抗折力下降，更易發(fā)生牙根縱裂。臨床上鑄造樁冠失敗的最常見原因之一就是牙根縱裂。有學(xué)者提出根管治療牙在充填修復(fù)時(shí)盡量不使用根管樁。

4，牙根的形態(tài)和大小

牙根唇舌徑大于近遠(yuǎn)中徑的扁牙根比圓形、橢圓型體積較大的牙根更易根折，臨床常見于下頜切牙、上頜第二雙尖牙、上頜磨牙的近中頰根以及下頜磨牙的近中和遠(yuǎn)中根；而上頜中切牙、上頜磨牙腭根以及上頜尖牙根對(duì)牙根縱裂的抵抗力較強(qiáng)。

5，牙齒的增齡性變化

人到老年，牙齒硬組織內(nèi)礦物鹽成分增加，有機(jī)物含量下降，牙齒硬度增加，彈性減少，脆性增加。同時(shí)，髓腔減小，牙髓組織細(xì)胞成分減少，不利于牙體硬組織的營(yíng)養(yǎng)，增加了牙根縱裂的可能性。

預(yù)防牙根縱裂的措施—1.根管預(yù)備

1，器械的選擇

（1）該不該用鎳鈦器械？

A. 鎳鈦器械的橫斷面多采用正方形或三角形，有效切割成型的同時(shí)也會(huì)破壞更多的牙體組織。考慮到余留牙本質(zhì)量與牙體強(qiáng)度直接相關(guān)，鎳鈦器械的使用會(huì)增加根折的可能性。

B. 鎳鈦器械良好的根管成型能力有利于增強(qiáng)牙根的抗折性能。研究顯示，圓形根管在根管壁的應(yīng)力分布較為均勻，橢圓形根管在頰舌面顯示出應(yīng)力集中，充分形成橫截面為圓形的根管可以減小應(yīng)力集中。從圓形橫截面的根管有利于應(yīng)力分布這點(diǎn)上說(shuō)，鎳鈦器械有降低根折的潛能。

C. 旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械能較好地保持牙根原有的彎曲度，而當(dāng)往復(fù)式擴(kuò)大銼使用 ISO 20號(hào)以上時(shí)，預(yù)備后根管矯直較明顯，形態(tài)多不規(guī)則。這也說(shuō)明旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械能較好地維持根管原有的形態(tài)，不會(huì)因?yàn)檫^(guò)分矯直根管而切削大量牙本質(zhì)，同時(shí)也有利于牙根抗折性能的保持。

（2）該不該用大錐度器械？

大錐度器械與傳統(tǒng)的根管預(yù)備器械相比，能形成更好的冠部擴(kuò)展，有利于根管沖洗和充填，但是根管預(yù)備的錐度增加會(huì)破壞過(guò)多的牙本質(zhì)壁，從而降低牙根的抗折性能。這方面的研究報(bào)道日益增多，但尚未得到一致的結(jié)論。研究表明，相比于零錐度，有錐度的根管應(yīng)力分布情況較好，這可能是因?yàn)楦茴A(yù)備后根管直徑增大，根管壁面積也相應(yīng)增加，更有利于應(yīng)力的分布。

（3）根管銼的剛度

根管銼的剛度與牙折也有一定關(guān)系。研究表明，剛度越大的根管銼在根管成型過(guò)程中在根尖處產(chǎn)生更高的應(yīng)力集中，這可能會(huì)增加牙本質(zhì)缺陷的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生根尖裂紋從而可能導(dǎo)致牙根縱折。

2，預(yù)備方法的選擇

比較運(yùn)用冠向下法、逐步后退法、倒敞法預(yù)備的彎曲根管的應(yīng)力分布情況得出：3種預(yù)備方法對(duì)根管的應(yīng)力分布并沒(méi)有很大影響。上述研究都表明，根據(jù)根管具體情況來(lái)選擇合適的根管預(yù)備方法并不會(huì)影響根管抗折性。

3，根管預(yù)備的程度

根管預(yù)備應(yīng)在有效去除根管壁感染組織，使根管良好成型的基礎(chǔ)上，盡量保留剩余

牙本質(zhì)，避免過(guò)度預(yù)備。在能徹底清除感染牙本質(zhì)的基礎(chǔ)上，一般情況下不進(jìn)行預(yù)防性的擴(kuò)展，應(yīng)盡可能多保留健康的牙體組織。

4，根管沖洗

次氯酸鈉因?yàn)榫哂辛己玫娜芙鈮乃罋堄嘟M織的性能，在根管沖洗中應(yīng)用廣泛，但研究表明用5.25%次氯酸鈉沖洗顯著增加了牙齒表面應(yīng)力。導(dǎo)致牙本質(zhì)變?nèi)醯目赡艿臋C(jī)制是次氯酸鈉瓦解了有機(jī)成分，留下了無(wú)機(jī)成分。EDTA已作為常用根管沖洗劑，主要是因?yàn)镋DTA具有分解無(wú)機(jī)成分的能力。研究顯示，5%次氯酸鈉單獨(dú)沖洗或者與17%EDTA交替沖洗都會(huì)顯著增加根管表面應(yīng)力，而且次氯酸鈉與EDTA交替使用比次氯酸鈉單獨(dú)使用產(chǎn)生的應(yīng)力更大。因此，在臨床治療過(guò)程中，對(duì)于牙體抗力性本身就不佳的（如長(zhǎng)年來(lái)的死髓牙、老年人的牙、磨損嚴(yán)重的牙等）應(yīng)盡量減少?zèng)_洗藥物的次數(shù)或者將藥物稀釋后再用。

預(yù)防牙根縱裂的措施—2.根管消毒

目前首選的根管消毒劑是氫氧化鈣制劑，氫氧化鈣不但作為根管消毒劑能殺滅根尖牙本質(zhì)的大量細(xì)菌，能阻止根管的內(nèi)外吸收，還能作為根管充填劑和根尖誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)根尖牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)增生，促進(jìn)根尖孔的閉合。

但研究顯示，若用氫氧化鈣作為根管消毒劑長(zhǎng)期存在于根管中，堿性氫氧化鈣能破壞牙本質(zhì)中酸性成分，使牙本質(zhì)變脆弱，抗折強(qiáng)度下降，增加垂直根折的風(fēng)險(xiǎn)。牙本質(zhì)強(qiáng)度主要是由羥磷灰石與膠原纖維之間的連接決定的，氫氧化鈣的強(qiáng)堿性會(huì)破壞這種連接關(guān)系，可能使羥酸鹽類和磷酸鹽類發(fā)生變性，從而導(dǎo)致牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)的崩塌瓦解，牙體抗折性能的降低。

所以，如果用氫氧化鈣進(jìn)行根管消毒，在根管內(nèi)放置的時(shí)間盡量不要超過(guò)1周。

預(yù)防牙根縱裂的措施—3.根管充填

1，應(yīng)用樹脂材料進(jìn)行充填

臨床上常用的根充材料是牙膠尖。Teixeira等發(fā)現(xiàn)Resilon（一種新型樹脂充填材料）有增強(qiáng)根管治療牙抗折裂的作用。Resilon可以提供更強(qiáng)的抗折裂力，或可作為傳統(tǒng)牙膠尖根管充填的替代品。

2，側(cè)方加壓法充填時(shí)應(yīng)注意

根管充填時(shí)應(yīng)選用柔韌性好的鎳鈦側(cè)壓器，以利于減少對(duì)根管壁的側(cè)壓力；

在能壓緊主牙膠尖的基礎(chǔ)上盡可能選擇小號(hào)的側(cè)壓器；

加壓時(shí)選擇管壁較厚的一側(cè)加壓。

根管治療后牙根縱裂是多因素綜合復(fù)雜作用的結(jié)果。在進(jìn)行根管預(yù)備過(guò)程中，應(yīng)以徹底去除根管壁感染物質(zhì)為標(biāo)準(zhǔn)，盡量避免對(duì)牙體硬組織的過(guò)度切削，根據(jù)牙根的具體情況選擇合適的根管預(yù)備器械、方法和根管充填方法、材料，提倡多使用鎳鈦器械，嚴(yán)格規(guī)范操作的每個(gè)步驟，以避免減少牙根抗折性。

來(lái)源：原創(chuàng)  史克牙e匯