根管治療的目標在于控制已經(jīng)存在的感染和預防可能發(fā)生的感染，因此牙體牙髓醫(yī)生一定要熟悉根尖疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷和處理。另外，關(guān)于工作長度的建立和根尖孔預備尺寸的選擇也是牙體牙髓病學中經(jīng)常引起爭論的話題，所以李亨利特意推出【根尖系列】，深度剖析上述問題，旨在為大家的臨床操作提供客觀可循的證據(jù)。

根尖周炎

根尖周炎涉及的免疫反應和神經(jīng)源性炎癥；APC-抗原提呈細胞；GM-CSF-粒細胞/單核細胞集落刺激因子；Mφ-巨噬細胞；OB-成骨細胞； OC-破骨細胞；PAMPs-病原體相關(guān)分子模式；PMN- 多形核白細胞；RANKL-核因子κB受體活化因子配基；TLR- Toll 樣受體。

根尖周炎（Apical periodontitis）幾乎涵蓋了所有來源于牙髓感染的不同根尖周組織的病理情況（Nair 2000），也是牙體牙髓醫(yī)生臨床中最常面對的疾病。根尖周炎的病理發(fā)展實際上涉及了復雜的組織間相互反應，是根管感染和宿主免疫形成的動態(tài)變化過程（Abbott 2004）。臨床醫(yī)生如果要提高對根尖周炎的治療成功率，必須全面地了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、分類和治療策略。

病因

一個學科的發(fā)展就是通過不斷地提出與推翻假說，逐漸接近客觀真理。牙體牙髓病學也是如此，從早期提出的空管理論（Hollow tube theory）、牙髓絞窄壞死（Pulp strangulation）和壞死牙髓的攝菌作用（anachoresis），到如今獲得一致認同的微生物感染，這正是對根尖周炎逐步認識的過程，也是現(xiàn)代根管治療建立的生物學基礎。 

1，空管理論  

早在1931年由Rickert & Dixon提出，通過把注射針頭植于動物體內(nèi)，發(fā)現(xiàn)在針管空心的一端出現(xiàn)了炎癥反應，而使用實心無孔的材料時則無炎癥發(fā)生。由此推斷人體器官內(nèi)的空腔容易被組織液充滿，這些滯留的液體降解所形成的產(chǎn)物正是引起周圍組織炎癥反應的原因。

由于根管系統(tǒng)的空腔和與外周組織連接的根尖開口完全符合空管理論的條件，所以在當時獲得了學者的認可，而且還改變了醫(yī)生的臨床操作，要求根管充填必須到達根尖，盡可能消除一切可能存在的空隙，防治空管的產(chǎn)生。

遷移生長的纖維組織顯微照片，大部分為常規(guī)分布的成纖維細胞和少量不規(guī)則的炎癥細胞 (Torneck 1966)。

在30年后，Torneck（966, 1967）進行了經(jīng)典的動物實驗，把無菌的PE（polyethylene）管植入老鼠內(nèi)60天后取出并進行病理切片。結(jié)果顯示中空的管道僅有部分遷移生長的纖維組織和由植入PE管過程引起的急性炎癥殘余的散在炎癥細胞。所以作者得出結(jié)論，只要在無菌條件下，敞開的空管不會引起炎癥反應，而且空管內(nèi)出現(xiàn)的只有纖維組織，無組織液的積存，所以完全推翻了持續(xù)多年的空管理論。

(a)-實驗開始時22根尖片，見根尖周大面積暗影；(b)-1年復診，22根尖暗影明顯縮??；(c)-2年復診，22牙周膜間隙恢復。

在Torneck之后，還有多個反駁空管理論的研究（Davis et al. 1971; Makkes et al. 1977），其中以Klevant & Eggink（1983）的實驗最為著名。他們對患有根尖周炎的實驗牙在進行根管預備后直接封閉冠部，然后進行2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)絕大部分的根尖暗影都出現(xiàn)了愈合，只是其速率慢于充填的根管。這個重要的結(jié)果不僅駁斥了空管理論，還對以往追求根管緊密封閉的觀念提出了挑戰(zhàn)。

2，牙髓絞窄壞死  

成牙本質(zhì)細胞下層的血管分布；TCN-terminal capillary network, 終末毛線血管網(wǎng)；VL-venules, 小靜脈；AL-arterioles, 小動脈。

該理論認為當牙髓組織因炎癥水腫而導致壓力增加時，由于根管系統(tǒng)缺乏順應性，使壓力無法釋放，最終由于過度壓迫根尖血管導致牙髓缺血壞死。然而T?nder（1976）卻觀察到發(fā)炎的牙髓組織長時間地維持局部高壓力狀態(tài)而不出現(xiàn)壞死。

隨后，關(guān)于牙髓內(nèi)血液循環(huán)的經(jīng)典文獻給出了答案，原來局部壓力的升高更有助于滲出的組織液重新進入循環(huán)內(nèi)，使壓力得到有效緩解，這就解釋了為什么牙髓組織局部壓能長時間存在而不導致壞死出現(xiàn)，所以推翻了絞窄壞死的假說（Heyeraas & Berggreen 1999; Heyeraas & Kvinsland 1992）。

3，攝菌作用  

對于冠部無明顯病損但仍出現(xiàn)根尖周炎的牙齒，學者們一直在苦尋致病原因，其中Robinson & Boling（1941）提出的攝菌作用（anachoresis）成為了當時的主流。他們認為壞死組織因缺乏免疫防御機制，容易吸引血液或淋巴循環(huán)中的病源微生物，最終導致疾病的產(chǎn)生。Wittgow & Sabiston（1975）從外傷導致牙髓壞死的牙齒內(nèi)提取并培養(yǎng)出細菌，所以更加堅信攝菌作用的機制。

但是，Delivanis et al. （1981）在動物模型上進行試驗，直接把細菌注射入進血液循環(huán)，同時把牙齒拔髓后封閉冠部，然后在48小時后進行細菌學檢查，發(fā)現(xiàn)所有根管的細菌培養(yǎng)均為陰性，無法證實攝菌作用的存在。M?ller et al. （1981）則從另一個方面推翻假說，那就是在嚴格無菌的條件下使猴子的牙髓失活壞死并且觀察6-7個月，結(jié)果顯示所有根管內(nèi)細菌培養(yǎng)均為陰性，也無法觀察到根尖周疾病的發(fā)生。到此，攝菌作用正式退出了學術(shù)舞臺。

4，微生物感染  

無菌老鼠的牙齒切片。食物碎屑已經(jīng)從穿髓孔進入并深達根尖孔，但根尖周組織仍無發(fā)現(xiàn)病變 (Kakehashi et al. 1965)。

牙體牙髓病學最重大的發(fā)展就是對微生物在根尖周疾病發(fā)生機制的理解，其中里程碑式的轉(zhuǎn)折點發(fā)生在Kakehashi et al. （1965）經(jīng)典實驗的發(fā)表，對于無菌喂養(yǎng)的老鼠，即使牙髓暴露于口內(nèi)，也不產(chǎn)生根尖周疾病。相反地，當暴露于充滿菌群的口腔環(huán)境時，大量牙齒出現(xiàn)了根尖周炎。

通過不同組合的細菌菌株感染根管形成根尖周炎后，再重新培養(yǎng)確定根管內(nèi)細菌組成（Fabricius et al. 1982）。

到了70年代中期，Sundqvist（1976）發(fā)現(xiàn)了感染根管實際上是由多個菌屬混合形成，其中嚴格厭氧菌（strict anaerobes）占絕大部分。Fabricius et al. （1982）進一步定性了85-98%為革蘭氏染色陽性（G+）和陰性（G-）的混合感染，而且還通過術(shù)前使用不同的菌群組合進行感染，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過一段時間后，所有感染根管的細菌成分都會趨于相同，主要由8個菌株所組成（如上圖）。

根管感染里重要的細菌類別（注: 因年代久遠，部分命名已被更改）。

這個 “eight-strain”的發(fā)現(xiàn)是劃時代的，因為這意味著根管內(nèi)的環(huán)境具有選擇性，在利于某些細菌生長的同時又對其他種類有抑制性，而且也確定了根尖疾病是由菌群引起的感染，而非某個特定的細菌。 所以在80年代末，牙體牙髓學基本達成統(tǒng)一，認為微生物才是最主要的致病因素。

感染途徑

既然已經(jīng)清楚我們的對手是微生物，那下一步就要了解它們進入根管系統(tǒng)的途徑。盡管牙髓位于牙齒的中心，看似與外界環(huán)境隔絕，但由于牙本質(zhì)特殊的結(jié)構(gòu)（牙本質(zhì)小管），和其于牙髓的緊密關(guān)系（牙本質(zhì)牙髓復合體），口腔內(nèi)的細菌和刺激實際上能通過多種途徑影響牙髓。

最常見的途徑就是通過冠方齲損所造成的硬組織破壞，使細菌直接進入牙本質(zhì)小管或根管系統(tǒng)。

對于完整的牙齒，學者們還是能從壞死牙髓內(nèi)培養(yǎng)出細菌（Bergenholtz 1974; Engstr?m & Frostell 1961; Sundqvist 1976）。鑒于攝菌作用已經(jīng)被反駁，所以目前認可的推測是存在于齦溝或牙周袋內(nèi)的細菌通過早期創(chuàng)傷所導致的細小裂紋或者牙周膜內(nèi)的斷裂血管進入牙髓（Grossman 1967）。 

還有一個途徑經(jīng)常被忽略的，就是在牙頸部，當牙釉質(zhì)牙骨質(zhì)不相對接時，中間裸露的牙本質(zhì)小管也容易被齦溝內(nèi)的細菌入侵。

根尖周炎的發(fā)展

發(fā)生： 通過上述的途徑，口腔內(nèi)細菌進入根管系統(tǒng)感染牙髓并破壞血管，導致牙髓壞死。然后，如前文提及的選擇性環(huán)境，根尖部逐漸形成以厭氧菌為主的混合微生物群落，并制造一些副產(chǎn)物，如生物膜上的脂多糖（lipopolysaccharide, LPS）、外毒素（endotoxin）和蛋白酶。這些產(chǎn)物都對根尖周組織有抗原性、血管調(diào)節(jié)、細胞趨化性和并激活宿主細胞。最終，通過所有這些復雜的細胞間反應導致根尖周炎形成。

所以，根尖周疾病的實質(zhì)更應該被視為一個動態(tài)的平衡，由于致病的菌群主要寄居于缺乏血液循環(huán)的根管內(nèi)，導致自體防御機制無法消滅病因，唯有通過炎癥反應，限制其對周圍組織的進一步侵襲。 

但只要任何一方的因素出現(xiàn)改變（如自身免疫能力、致病菌的毒素和致病菌的數(shù)量等），微妙的平衡被打破后，疾病的轉(zhuǎn)歸就會隨之出現(xiàn)改變。

初始急性反應：通常由寄居在根尖1/3的細菌引起，除外也可能由于牙外傷、根管超出預備的創(chuàng)傷、化學藥物和充填材料的刺激。該發(fā)展特點是時間短、刺激強烈、多伴明顯臨床癥狀（如牙痛、牙齒伸長、叩痛等）。組織病理學檢查見反應一般局限于根尖牙周膜韌帶和鄰近的松質(zhì)骨，以充血、滲出和水腫為特點，伴有大量的中性粒細胞和單核細胞及局限的牙槽骨吸收，所以傳統(tǒng)根尖片無法顯示透射影。而這種初發(fā)的急性反應的發(fā)展包括自發(fā)愈合、繼續(xù)加劇、膿腫形成、瘺管形成和頜骨膿腫

慢性根尖周炎：如果刺激物長期存在并持續(xù)作用于周圍組織，初始的急性反應就會發(fā)展成由結(jié)締組織包圍的，富含巨噬細胞、淋巴細胞和漿細胞的病損，最常見為根尖周肉芽腫（granuloma）?；颊咭话銦o臨床癥狀，但是根尖片能看到明顯暗影。肉芽腫實際反映的是平衡狀態(tài)，由于宿主防御能力足以抵抗來自根管內(nèi)細菌產(chǎn)物的刺激，延緩了骨吸收的速率和生成結(jié)締組織，所以根尖周肉芽腫能一直不產(chǎn)生癥狀，長時間保持"休眠"狀態(tài)。

繼發(fā)膿腫：當根管內(nèi)微生物侵入根尖周組織，使原來的平衡狀態(tài)被打破，“休眠”的肉芽腫就轉(zhuǎn)變成急性膿腫，根尖周骨質(zhì)破壞加快，連同根尖暗影范圍增大，而患者的臨床癥狀也隨之加劇。

臨床醫(yī)生一定要謹記，根尖周疾病的發(fā)展是根據(jù)條件的不同而隨時改變，每個階段都不按次序地出現(xiàn)，甚至可以同時存在，所以我們要用運動的觀點去看待。

根尖周囊腫

這應該是全科醫(yī)生最害怕的名詞了，因為李亨利大部分的病例都是由于轉(zhuǎn)診醫(yī)生懷疑根尖周囊腫，認為根管治療效果可能不佳，建議拔除。所以牙體牙髓醫(yī)生必須熟悉究竟根尖周囊腫是如何產(chǎn)生，發(fā)生率是多少，而治療的策略又應該是什么。

AB-膿腫；GR-肉芽腫；LU-空腔；EP-上皮；D-牙本質(zhì)；RC-根管；a,b-膿腫；c,d-肉芽腫；b,d-病損有出現(xiàn)上皮化；e-真囊腫 (true cyst)；f-袋性囊腫（pocket cyst）

病損上皮化（epithelialized lesion）：Nair et al.（1996）已經(jīng)明確提出臨床超過50%的根尖肉芽腫都能檢查出上皮的存在。當上皮細胞開始受刺激增殖時，它能沿任何方向以隨機的方式組成不規(guī)則的上皮團塊，有時甚至能生長至根管內(nèi)，于根尖孔形成塞狀封閉（Nair & Schroeder 1985），所以單單上皮組織的存在并不是囊腫的診斷標準。

發(fā)生率：雖然不同的研究報道的范圍是6-55%（Bhaskar 1966; Lalonde & Luebke 1968; Nair et al. 1996; Simon 1980），但是現(xiàn)在我們知道了實際上超過50%的病例只是發(fā)生上皮化的病損。囊腫的診斷應該依據(jù)嚴格的組織病理學標準，那就是在連續(xù)的切片上觀察到完整的上皮包裹。所以真正的根尖周囊腫所占的比例僅為15% ,這其中又細分為袋性囊腫和真囊腫（Nair et al. 1996）。

袋性囊腫（Pocket cyst）：病損被上皮完整包裹，成盲袋狀開口于根尖孔與根管系統(tǒng)相通，發(fā)生率為6%（Nair et al. 1996）。關(guān)于其形成機制，學者推測病變早期是為了對抗根尖1/3細菌的刺激而在根尖孔處積聚形成中性粒細胞墻。之后由于細胞的死亡和降解逐漸形成空腔和囊壁，而出現(xiàn)的細胞濃度梯度趨化更多的中性粒細胞聚集，使囊腔逐漸擴大，最終成為與根管相連的囊性病變（Simon 1980）。

真囊腫（True cyst）：完全獨立于根管系統(tǒng)且有完整上皮包膜的病損，發(fā)生率為9%（Nair et al. 1996）。

其形成主要包括3階段：

上皮包裹：“休眠”的馬氏上皮剩余（Malassez epithelial rest）由于生長因子的刺激導致增生；

空腔形成：營養(yǎng)缺乏理論（nutritional deficiency theory）（Shear 1992）—上皮包裹的中央組織由于缺乏營養(yǎng)導致液化壞死，被粒細胞吞噬后形成空腔；膿腫理論（abscess theory）（Summers 1974）—增生的上皮逐漸包裹已經(jīng)存在的繼發(fā)膿腫，繼而形成空腔；

病損擴大：目前比較認可的是分子機制（molecular mechanism）（Birek et al. 1883; Harris & Goldhaber 1973; Harris et al. 1973）—就是在囊壁上的巨噬細胞持續(xù)釋放前列腺素，激活破骨細胞，是囊腔范圍逐漸擴大；

摘自Facebook的病例，通過非手術(shù)性根管治療，前牙區(qū)大面積根尖囊腫得到愈合

李亨利的病例

治療策略：無論是袋性還是真囊腫，其影像學特點基本相同，導致臨床上無法準確區(qū)分，但是由于其病理學特點不同，所以治療策略卻又完全不同。袋性囊腫由于與根管系統(tǒng)交通，所以被認為能通過常規(guī)的根管治療去除刺激源，從而得到治愈。相反，真囊腫不受根管治療干預，一般要求根尖周手術(shù)切除（Nair 2000）。

總結(jié)

根尖周疾病的主要病因是微生物感染，其發(fā)生過程涉及復雜的細胞間相互作用；

疾病的發(fā)展是根管感染和宿主反應之間的動態(tài)平衡轉(zhuǎn)變過程；

根尖周囊腫并非臨床診斷名詞，不能通過除嚴格病理學檢查以外的任何手段確診，包括影像學特征、臨床癥狀等

雖然真囊腫需要手術(shù)切除，但由于臨床上無法與其他根尖周疾病區(qū)別，在這里還是建議大家先常規(guī)行根管治療后，觀察3-6月，若主訴癥狀無改善或影像學透射影增大后，再行顯微根尖周手術(shù)

囊腫的發(fā)生率僅為15%，其中真囊腫為9%，換言之，傳統(tǒng)的根管治療足以對付大部分根尖周疾病，即使在極端情況下顯微根尖周手術(shù)也能有效解決問題。

總之，囊腫的存在并不是拔牙的適應證，作為臨床醫(yī)生的我們有義務保存天然牙，延遲種植時間

來源：李亨利想 e看牙訂閱號