頜面部間隙感染，是常見的頜面外科急診?？谇活M面間隙感染是口腔、顏面及頜骨周圍組織化膿性炎癥的總稱。感染可以波及頜面皮膚、粘膜、筋膜、脂肪、結(jié)締組織、肌肉、神經(jīng)、血管、淋巴結(jié)及涎腺。在正常的頜面解剖結(jié)構(gòu)中存在著潛在的筋膜間隙，各間隙為脂肪與結(jié)締組織所充滿。當(dāng)感染侵入人體后，破壞了脂肪與結(jié)締組織，在間隙中充滿著炎癥產(chǎn)物，此時形成了間隙感染，感染可以局限于一個間隙，也可循組織結(jié)構(gòu)中阻力薄弱的方向散，波及鄰近幾個間隙，形成了彌散性蜂窩織炎。頜面及頸部多間隙的互相構(gòu)通，使感染復(fù)雜化，可以產(chǎn)生各種嚴重的并發(fā)癥。
感染病菌，感染途徑，擴散方法，并發(fā)癥及治療原則，詳見第一節(jié)。以下分別敘述頜面部各重要的間隙感染的臨床表現(xiàn)。
一、頜面部的分區(qū)
為了了解各間隙的部位及相互關(guān)系，應(yīng)了解頜面部的分區(qū)（圖89-4）。在解剖學(xué)上，與間隙感染有關(guān)的，可將頜面部分為以下各區(qū)：眶區(qū)、眶下區(qū)、顴區(qū)、唇區(qū)、腮腺嚼肌區(qū)、顳區(qū)、頦下區(qū)、頜下區(qū)、顳下間隙、翼下頜間隙等。
圖89-4 頜面部分區(qū)
1．眶下區(qū)；2．顴區(qū)；3．鼻區(qū)；4．眶區(qū)；5．唇區(qū)；6．頦區(qū)；7．頰區(qū)；8．腮腺嚼肌區(qū)；9．頜下區(qū)；10．頦下區(qū)；11．顳區(qū)；12．頸動脈三角；13．二腹肌后腹；14．胸鎖乳突?。?5．肩胛舌骨肌氣管三角
二、眶下間隙
（一）解剖要點 眶下間隙位于眼眶下方。其上界為眶下緣，下界為上頜骨牙槽突，內(nèi)界鼻側(cè)緣，外側(cè)為顴骨。其位于上頜骨前壁以尖齒凹為中心。其表面除皮膚、結(jié)締組織外，有上唇方肌、顴肌等。間隙內(nèi)有眶下神經(jīng)及血管束。此間隙的肌肉內(nèi)走行的有內(nèi)眥靜脈及面前靜脈。因此根據(jù)此解剖特點，感染可通過靜脈血液逆流，把感染擴散到顱內(nèi)。
?。ǘ└腥驹蚣芭R床特征 感染來源多來自上頜尖牙、前磨牙根尖部及鼻部、唇部感染而引起。
主要的臨床表現(xiàn)為眶下區(qū)彌散性腫脹，鼻唇溝消失，上、下眼瞼水腫致眼不能睜開。炎性水腫常可波及鼻部、顴部及上唇組織。由于膿腫壓迫眶下神經(jīng)，則患者可有明顯的疼痛。腫脹部位皮膚潮紅、壓痛明顯。全身表現(xiàn)為高燒，白細胞增高等癥狀。
感染可向內(nèi)擴散到眼眶，形成眼眶周圍蜂窩織炎。因面前靜脈無瓣膜，血可逆流，有時可使感染向顱內(nèi)蔓延，引起嚴重并發(fā)癥如海綿突起血栓性靜脈炎。如感染破壞上頜骨上壁，可并發(fā)化膿性上頜骨骨髓炎。
?。ㄈ┲委煼椒?按一般感染方法治療。主要用抗生素治療。如牙源性感染，則早期可開髓引流。如果膿腫局限，應(yīng)及早切開引流。一般從口內(nèi)切開（圖89-5），在口腔前庭，沿單尖牙和雙尖牙的齦頰溝腫脹處作橫形切口，切開粘膜及粘膜下組織，直達骨面進行分離。如果膿腫已于表面及皮膚破潰或行將破潰，可在面部相當(dāng)于眶下緣下方的皮膚上，作與眼輪匝肌平行的切口（圖89-6）。急性期后要作病灶牙的處理。
圖89-5 口內(nèi)切口
圖89-6 眶下切口
三、嚼肌間隙感染
（一）解剖要點 此間隙位于嚼肌與下頜升支外側(cè)面之間。上界是顴弓下緣，下界為下頜骨下緣，前界嚼肌前緣，后界為下頜支后緣，外界為腮腺與嚼肌及其筋膜。
嚼肌間隙的前方可與頰間隙相通；向后可突破腮腺嚼肌筋膜后進入腮腺內(nèi)。
（二）感染原因及臨床表現(xiàn) 主要為牙源性感染，如下頜第三磨牙冠周炎最為常見，其他下頜磨牙的根尖周炎、骨髓炎、牙周炎均可引起。其典型的臨床特點是左下頜角為中心的嚼肌腮腺部位彌散腫脹。其癥狀為疼痛，因嚼肌的炎性浸潤而發(fā)生的牙關(guān)緊閉。由于嚼肌十分堅實，所以膿腫難以自行破潰，也不易觸及波動感。若膿腫不予引流，很易并發(fā)下頜支的邊緣性骨髓炎，也易向周圍間隙擴散。
?。ㄈ┲委煼椒?早期抗炎治療，對冠周炎患者要及時治療，避免發(fā)展嚼肌間隙感染。一旦膿腫局限，應(yīng)及早從口外切開引流。應(yīng)沿下頜角下方1.5～2cm與下頜骨下緣平行的切口（圖89-7），切開皮膚、皮下組織、頸闊肌。注意勿損傷面神經(jīng)下頜緣支及頜外動脈。切開引流時，要探查骨面，如發(fā)現(xiàn)骨邊緣粗澀感，應(yīng)考慮已可能并發(fā)邊緣性頜骨骨髓炎。
圖89-7 下頜角下緣切口
圖89-8 頜下間隙膿腫切開引流
四、頜下間隙感染
?。ㄒ唬┙馄室c 頜下間隙感染發(fā)生在頜下三角內(nèi)。上界為下頜骨下緣，前下界為二腹肌前腹。后下界為二腹肌后腹與莖突舌骨肌。其表面為皮膚、筋膜、頸闊肌等。在此間隙內(nèi)有頜下腺、頜下淋巴結(jié)，還有面動脈、靜脈相通。頜下間隙可與舌下間隙、頦下間隙、咽旁間隙及翼頜面間隙相通。
?。ǘ└腥驹蚣芭R床表現(xiàn) 感染可來自下頜磨牙感染，智齒冠周炎及頜下三角區(qū)內(nèi)的淋巴結(jié)炎引起。兒童及青少年多見于后者腺源性感染。另外化膿性頜下腺炎也易引起頜下間隙感染。
臨床表現(xiàn)為頜下三角處腫脹及充血，且有明顯壓痛。浸潤性腫脹常使下頜下緣輪消失。如局部膿腫形成，易查出波動。有的患者還伴有輕度開口困難和吞咽疼痛。全身癥狀為發(fā)燒、乏力、白細胞增高等表現(xiàn)。
（三）治療方法 初期抗炎治療。如膿腫局限，則于下頜骨下緣1.5～2cm處切開引流。如系淋巴結(jié)所致的頜下間隙膿腫，則需分離至腺體內(nèi)才有膿液流出（圖89-8）。
五、翼頜間隙感染
（一）解剖要點 此間隙位于下頜支內(nèi)側(cè)骨面與翼內(nèi)肌之間。上界為翼外肌，下界為翼內(nèi)肌所附著的下頜角內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)界為翼內(nèi)肌，外界為下頜支內(nèi)側(cè)骨面。此間隙內(nèi)有下齒槽神經(jīng)，下齒槽動靜脈及舌神經(jīng)通過。
翼頜間隙感染經(jīng)外側(cè)可擴散到頰間隙，往后下方可擴散到舌下或頜下間隙；通過翼內(nèi)肌往內(nèi)側(cè)可擴散到咽旁間隙；膿液還可往上達顳下及顳間隙，可循血流逆行到顱底。
?。ǘ└腥驹蚣芭R床表現(xiàn) 多見牙源性，常為下頜第三磨牙及下頜磨牙感染引起；也有時可由上頜第三磨牙感染引起；如行下齒槽神經(jīng)麻醉注射污染時也可引起。
主要臨床表現(xiàn)為開口受限或出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，這是由于感染累及翼內(nèi)肌所致?；颊吒袕埧诩熬捉捞?。臨床檢查可見翼下頜皺襞處粘膜水腫。下頜后緣可有壓疼。由于此間隙面部可無表現(xiàn)炎癥征象。因而臨床上易于誤診，需仔細檢查和詢問病史。全身表現(xiàn)相同于一般間隙感染的急性表現(xiàn)，但如繼發(fā)于冠周炎則發(fā)病較重。如不及時治療，感染向其他間隙擴散，如往上擴散到顳及顳下間隙，可能會產(chǎn)生顱腦等嚴重并發(fā)癥。
（三）治療方法 初期按一般急性感染處理。如膿腫局限，可作口內(nèi)或口外切口?？趦?nèi)切口沿翼下頜皺襞外縱行切開粘膜及粘膜下組織分離頰肌后緣直達間隙。如果張口受限，不能從口內(nèi)切口，則可按頜下間隙切口，在分離下緣時， 要在稍內(nèi)方切開部分翼內(nèi)肌，分離翼內(nèi)肌與下頜支骨面之間，直達膿腔（圖89-9）。
圖89-9 翼頜間隙感染切開引流
六、顳下間隙感染
?。ㄒ唬┙馄室c 此間隙位置較深，其解剖位置位于顱底顳骨下方。上界為蝶骨大翼下方的顳下嵴；下界位于翼外肌下緣，以翼外肌和翼頜間隙分界；前為上頜結(jié)節(jié)；后為下頜顆狀突、莖突；內(nèi)界為蝶骨翼外板。間隙內(nèi)有頜內(nèi)動、靜脈、翼靜脈叢以及三叉神經(jīng)第2、3支的分支通過。
顳下間隙感染擴散的途徑：向上可由卵圓孔進入顱內(nèi)，也可由棘孔進入顱內(nèi)；如感染波及翼靜脈叢可擴散于顱內(nèi)海綿竇；顳下間隙經(jīng)常和周圍的間隙如翼頜間隙、咽旁間隙等相通。
?。ǘ└腥驹蚣芭R床表現(xiàn) 顳下間隙感染可來自上、下頜磨牙的感染；上頜結(jié)節(jié)傳導(dǎo)麻醉時污染；鄰近間隙的擴散等引起。
臨床表現(xiàn)為張口困難、疼痛。由于此間隙位置深，初期癥狀不明顯。臨床檢查可發(fā)現(xiàn)在口腔前庭上頜結(jié)節(jié)后上方腫脹壓疼。如果感染波及顴骨后方，可引起眼瞼紅腫。如果波及到咽側(cè)壁，則有咽部水腫及吞咽困難。顳下間隙常伴多間隙感染，因此病情一般較嚴重，可有高燒。腫脹常波及顳部、腮腺嚼肌部，有時整個半側(cè)顏面均呈腫脹。如出現(xiàn)頭疼、嘔吐、頸強直等癥狀，可能感染擴散到顱腦。另外不定期要警惕海綿竇感染的存在。
（三）治療方法 給予大量及有效的抗生素治療。膿腫形成要及時切開，因此間隙位置深可行口內(nèi)、外穿刺法。口內(nèi)可從上頜結(jié)節(jié)外側(cè)，頰粘膜皺褶處往上后方穿刺；口外可從顴弓下方及下頜乙狀切跡之間穿入間隙，口內(nèi)切口可從上頜結(jié)節(jié)往下頜支前緣切開（圖89-10），往上后方剝離。大多數(shù)嚴重病人需作口外切開（圖89-11），可從顴骨的頜突與顴突交界處，也可通過頜后區(qū)與翼內(nèi)肌后緣進入。
圖89-10 顳下間隙膿腫切開引流之口內(nèi)切口
圖89-11 顳下間隙膿腫切開引流之口外切口
七、口底蜂窩織炎
口底蜂窩織炎是頜面部最嚴重的感染之一，是一種彌漫性的，波及頜下、頦下及舌下間隙感染。它的細菌毒性強且發(fā)展迅速。延誤治療能危及生命。
?。ㄒ唬└腥驹蚣芭R床表現(xiàn) 主要由牙源性及腺源性引起。牙源性以下頜磨牙的根尖感染和冠周炎引起較為常見。腺源性多半繼發(fā)于頜下淋巴結(jié)的炎癥，以及化膿性頜下腺等感染所致。此外口炎、急性頜骨骨髓炎、急性扁桃體炎以及外傷感染均可引起。
感染細菌可以是化膿的細菌如葡萄球菌、鏈球菌或混合性細菌感染，腐敗壞死性感染以厭氧、腐敗壞死性細菌為主，如產(chǎn)氣莢膜桿菌、厭氣鏈球菌、敗血梭狀芽孢桿菌等引起。
感染初期多發(fā)生在一側(cè)頜下間隙，迅速延及口底各間隙，頜下、頦下、舌下區(qū)發(fā)生廣泛性水腫，腫脹范圍可達上頸部，有時甚至達鎖骨平骨，如是腐敗壞死性感染，可出現(xiàn)廣泛性軟組織水腫?？诘啄[脹可使舌抬高，舌體活動受限，口呈半張狀態(tài)。患者語言、吞咽困難，嚴重情況時流汁也不能咽下。感染向舌根擴散，舌根水腫壓迫會厭出現(xiàn)呼吸困難。此時患者多呈半坐位，可出現(xiàn)煩燥、呼吸短促、嘴唇青紫。全身癥狀很嚴重，可有高燒、寒戰(zhàn)，白細胞增高可（20～30）×109/L。在腐敗壞死性感染時，體溫可以不很高，但機體中毒現(xiàn)象嚴重，如不及時搶救，可造成窒息、敗血癥或縱隔感染而死亡。
（二）治療方法 治療應(yīng)及時防治窒息和感染性休克。如已出現(xiàn)窒息要及時行氣管切開術(shù)，如有窒息先兆也應(yīng)氣管切開包床旁準(zhǔn)備。另外應(yīng)通過靜脈輸液并給予大劑量有效抗生素和激素治療，還要及時作切開減壓及引流。
關(guān)于切開引流問題和一般間隙感染不同。一為一旦急性口底蜂窩織炎診斷成立不論是否觸及波動，應(yīng)早期切開減張。二為切口創(chuàng)面要廣泛暴露，切口在雙側(cè)頜下及頦下部相當(dāng)于雙側(cè)下頜角至舌骨平面，作平行下頜骨下緣的橫行切口或在頦部正中至舌骨體增加一直切口，成為倒“T”形切口（圖89-12）。廣泛游離到各感染間隙，使膿液充分引流?？捎?%雙氧水沖洗，切口內(nèi)可放置數(shù)根橡皮管以達充分引流及暴露創(chuàng)面之目的。
圖89-12 口底蜂窩織炎之倒“T”形切口
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