[摘要]  牙內(nèi)陷是一種罕見(jiàn)的牙齒發(fā)育畸形，常導(dǎo)致牙髓壞死及慢性根尖周炎。本文報(bào)道采用根尖屏障技術(shù)治療Ⅱ型牙內(nèi)陷引發(fā)慢性根尖周炎1例。

[關(guān)鍵詞]  牙內(nèi)陷； 根尖周炎； 顯微根管治療； 根尖屏障

牙內(nèi)陷是牙發(fā)育期成釉器過(guò)度卷疊或局部過(guò)度增殖深入到牙乳頭所致，臨床表現(xiàn)為腭側(cè)溝或凹陷、圓柱狀或錐狀牙、畸形舌側(cè)尖、過(guò)大牙、過(guò)小牙，常見(jiàn)于上頜側(cè)切牙。本文報(bào)道采用根尖屏障技術(shù)治療Ⅱ型牙內(nèi)陷引發(fā)慢性根尖周炎1例。

1、病例報(bào)道

1.1   病歷資料

患者萬(wàn)某，女，21歲，2017年3月26日因左上前牙偶發(fā)脹痛不敢咬合數(shù)年于南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科首診?？趦?nèi)檢查：22牙唇側(cè)牙冠顏色、形態(tài)無(wú)異常，舌側(cè)中央內(nèi)陷，下方呈黑褐色，舌隆突處凹陷未蔓延至齦下（圖1A），唇舌側(cè)牙齦色澤形態(tài)質(zhì)地均無(wú)明顯異常，未見(jiàn)瘺管，叩診陽(yáng)性，牙周探診6個(gè)位點(diǎn)探診深度均小于3 mm，無(wú)附著喪失，無(wú)松動(dòng)；牙髓電活力測(cè)試，12牙讀數(shù)17（上限64），21牙讀數(shù)20（上限64），22牙無(wú)反應(yīng)；牙髓溫度測(cè)試，12牙、21牙冷熱診反應(yīng)一過(guò)性敏感，22牙冷熱診無(wú)反應(yīng)。X線片示22牙根管彎曲，牙冠內(nèi)陷從釉質(zhì)延續(xù)至根中1/3，主根管中央有一“內(nèi)陷小牙”高密度影結(jié)構(gòu)，內(nèi)陷組織遠(yuǎn)中與主根管間可見(jiàn)明顯間隙，根尖孔粗大，根尖區(qū)為邊界不規(guī)則低密度影像，未見(jiàn)牙槽嵴頂處骨高度吸收異常（圖1B）。

       A：口內(nèi)照；B：X線片。     

圖 1  治療前情況

1.2   診斷

22牙慢性根尖周炎；22牙牙內(nèi)陷（Ⅱ型）。

1.3   治療計(jì)劃

告知患者治療程序，擬取出22牙根管內(nèi)的“內(nèi)陷小牙”，進(jìn)行顯微根管治療術(shù)，根據(jù)病變愈合情況擬定根尖手術(shù)計(jì)劃，最后考慮行完善的冠修復(fù)。

1.4   治療過(guò)程

橡皮障隔離下，22牙開(kāi)髓揭髓頂（圖2A），球鉆超聲擴(kuò)大“內(nèi)陷小牙”周?chē)g隙，使內(nèi)陷結(jié)構(gòu)松動(dòng)，用齒科牙鑷取出“內(nèi)陷小牙”（圖2B），ISO手用Ni-Ti器械測(cè)量發(fā)現(xiàn)根尖孔超過(guò)80號(hào)，測(cè)得根管工作長(zhǎng)度19 mm，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)根尖孔呈不規(guī)則的狹長(zhǎng)型，2%次氯酸鈉沖洗液、17%EDTA、2%氯己定液體配合超聲交替蕩洗根管，根管內(nèi)無(wú)明顯滲出液后紙尖干燥，成品氫氧化鈣注射根管，氧化鋅暫封。

A：顯微鏡下開(kāi)髓見(jiàn)血性滲出物；B：取出“內(nèi)陷小牙”；C：iRoot BP Plus封閉根尖區(qū)4 mm。

圖 2  根管預(yù)備及根尖封閉

1周后（2017年4月5日）患者復(fù)診，叩診陰性。橡皮障下超聲蕩洗去除氫氧化鈣，根管內(nèi)無(wú)滲出，顯微鏡下行iRoot BP Plus根尖屏障術(shù)充填根尖部4 mm（圖2C），玻璃離子冠方充填。

因患者出國(guó)未歸，根尖屏障術(shù)后3個(gè)月（2017年7月24日）回國(guó)復(fù)診自述無(wú)不適，叩診陰性，冠方充填物完整無(wú)脫落，X線片示根尖區(qū)低密度透射影像有縮小跡象（圖3A）?？紤]患牙管腔過(guò)大，管壁過(guò)薄，容易發(fā)生牙折，與修復(fù)科醫(yī)生會(huì)診，擬行纖維樁加固術(shù)，橡皮障隔離術(shù)區(qū)，去除原充填物后顯微鏡下可見(jiàn)iRoot BP Plus固化完全，上端熱牙膠充填3 mm，2根25號(hào)纖維樁體置入根管粘接固位（圖3B），冠部樹(shù)脂修復(fù)（圖3C、3D），攝X線片（圖4A）。

A：3個(gè)月后X線片示22牙根尖區(qū)低密度影像有縮小跡象；B：顯微鏡下行纖維樁加固術(shù)；C：牙酸蝕；D：3M樹(shù)脂修復(fù)。

圖 3  22牙修復(fù)過(guò)程

A：術(shù)后3個(gè)月；B：術(shù)后1年。

• 圖 4  術(shù)后根尖片

根尖屏障術(shù)后1年（2018年3月21日）復(fù)診攝X線片，患牙根尖區(qū)低密度透射影像明顯縮小，根尖區(qū)趨于愈合（圖4B）。 

2、討論

牙內(nèi)陷是一種由于牙冠和/或牙根在礦化前內(nèi)陷引起的牙形態(tài)異常疾病，發(fā)病率0.3%~10%，由于內(nèi)陷部分空間狹窄，很容易聚集細(xì)菌，發(fā)生齲壞，進(jìn)而引起牙髓或根尖周感染[1]。Oehlers[2]根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，將牙內(nèi)陷分為三型：Ⅰ型內(nèi)陷程度較小，起源于釉質(zhì)，沿牙冠方向內(nèi)陷，但是內(nèi)陷的位置不超過(guò)釉牙骨質(zhì)界；Ⅱ型起源于釉質(zhì)，內(nèi)陷侵入髓腔或根管，未與牙周組織相通，但可與牙髓相通；Ⅲ型內(nèi)陷穿過(guò)牙本質(zhì)，通過(guò)根尖孔或側(cè)支根管與牙周膜相通，但不與牙髓相通。本病例22牙牙冠形態(tài)異常，牙髓壞死，未探及附著喪失，X線片牙槽骨未見(jiàn)明顯吸收影像，內(nèi)陷結(jié)構(gòu)未與牙周組織相通，故屬于Oehlers分類(lèi)中的Ⅱ型且伴慢性根尖感染。

對(duì)于牙內(nèi)陷的治療，無(wú)牙髓感染時(shí)可行預(yù)防性充填，存在牙髓根尖周病損時(shí)應(yīng)行根管治療，牙根未發(fā)育成熟時(shí)應(yīng)行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或牙髓血運(yùn)再生，根尖孔開(kāi)放或牙根吸收者應(yīng)行MTA根尖屏障[3]。王艷華[4]報(bào)道了熱牙膠充填成熟根尖孔的Ⅰ、Ⅱ型牙內(nèi)陷的病例，鄭治國(guó)等[5]報(bào)道了熱牙膠充填成熟根尖孔的Ⅲ型牙內(nèi)陷病例。對(duì)Ⅱ型牙內(nèi)陷病例，Zubizarreta Macho等[6]認(rèn)為保留內(nèi)陷結(jié)構(gòu)可增強(qiáng)牙根的強(qiáng)度，而Srivastava[7]認(rèn)為去除內(nèi)陷結(jié)構(gòu)能更好地進(jìn)行主根管的清理及充填。根管治療的最終目標(biāo)是控制感染，預(yù)防和治療根尖周炎。本文結(jié)合以往文獻(xiàn)研究病例，考慮到“內(nèi)陷小牙”與主根管間有一明顯間隙，開(kāi)髓后顯微鏡下可見(jiàn)大量血性滲出物，牙根長(zhǎng)度尚可，根尖區(qū)感染雖可以通過(guò)顯微根尖手術(shù)行根管倒預(yù)備及倒充填清除，但內(nèi)陷結(jié)構(gòu)區(qū)域的主根管感染無(wú)法從冠方得到很好的清理，故通過(guò)超聲配合球鉆將內(nèi)陷結(jié)構(gòu)取出，清理并充填主根管。Norouzi等[8]報(bào)道當(dāng)牙髓壞死發(fā)生在根端閉合前，則需長(zhǎng)期的氫氧化鈣對(duì)其進(jìn)行根尖誘導(dǎo)促進(jìn)硬組織形成，使根尖二次發(fā)育形成根尖屏障。根尖誘導(dǎo)的成功依賴于根尖部殘留的生活牙髓、牙乳頭或根尖周組織中的上皮根鞘，根尖周病變時(shí)間較長(zhǎng)、病變范圍較大的患牙療效較差。Goel等[9]報(bào)道開(kāi)放的根尖孔由于根管下段無(wú)明顯的根尖縮窄極易導(dǎo)致超充或根尖封閉不充分。MTA作為根尖屏障的經(jīng)典材料，能即刻形成根尖屏障，在固化的屏障上一次性完成根管充填，顯著縮短治療周期。iRoot BP Plus是一種新型的生物陶瓷材料，具有促進(jìn)根尖成形、抗壓強(qiáng)度高、固化時(shí)間短、操作便利等優(yōu)點(diǎn)。富含鈣制劑的生物陶瓷材料相較于MTA，對(duì)根尖牙乳頭干細(xì)胞的毒性作用小，能夠促進(jìn)其成牙本質(zhì)向分化，并具有良好的生物活性，可以作為臨床上根尖屏障術(shù)的備選誘導(dǎo)劑。Zhou等[10]研究表明，iRoot BP Plus和MTA用于根尖手術(shù)的成功率無(wú)明顯差異，本文Ⅱ型牙內(nèi)陷伴發(fā)慢性根尖感染病例通過(guò)根尖屏障技術(shù)及生物陶瓷材料的治療，取得了良好效果。綜上，對(duì)牙內(nèi)陷引發(fā)慢性根尖感染病例，應(yīng)首選根管治療等非手術(shù)治療方式，在非手術(shù)治療方式失敗或效果不佳時(shí)，再考慮根尖手術(shù)或拔牙。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]（略）

詳見(jiàn)《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2019年10月第37卷第5期

來(lái)源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2019年10月第37卷第5期

作者：劉彤曦  鄭治國(guó)（通信作者）  楊健

作者單位：南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院  江西省口腔生物醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南昌 330006