周?。╬eriapical Disease）是指局限于牙根尖的牙骨質(zhì)、根尖周圍的牙周膜和牙槽骨等尖周組織的疾病。

　　病因

　　1.感染

　　最常見的感染來自牙髓病，其次是牙周病通過根尖孔、側(cè)副根管及牙本質(zhì)小管而繼發(fā)，血源性感染比較少見。

　　現(xiàn)代認(rèn)為，尖周病感染的主要致病菌是以厭氧菌為主體的混合感染，產(chǎn)黑色素類桿菌是急性尖周炎的主要病源菌。細(xì)菌內(nèi)毒素是慢性尖周炎的致炎因子，更是尖周肉芽腫的主要致病因素。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com

　　2.創(chuàng)傷

　　牙齒遭受外力，如打擊、碰撞、跌倒等，可致牙體硬組織、牙周組織及尖周組織損傷。

　　咬硬物、如咬到飯內(nèi)的砂子、咬核桃、咬瓶蓋子等，創(chuàng)傷性咬合均可導(dǎo)致尖周損害。

　　3.腫瘤

　　波及尖周損害的腫瘤有鱗癌、肺癌及乳腺癌轉(zhuǎn)移、頜骨肉瘤、骨髓瘤和造釉細(xì)胞瘤。

　　4.牙源性因素

　　牙髓及根管封藥過量，根管器械穿出根尖，正畸用力不當(dāng)、快速分離牙齒、拔牙不慎傷鄰牙等均能引起尖周損傷。

　　臨床表現(xiàn)

　?。ㄒ唬┘毙约庵苎祝ˋcute apical periodontitis）

　　急性尖周炎的病理解剖特征是根尖周滲出物的積累、轉(zhuǎn)化和擴(kuò)散或吸收，除某些外傷而致的急性尖周炎外，牙髓多已壞死。按炎癥的發(fā)展過程又可分為：

　　1．急性漿液性尖周炎（acute serous apical periodontitis）

　　早期根尖部牙周膜內(nèi)充血、血管擴(kuò)張、血漿滲出、組織水腫及炎細(xì)胞浸潤。此時(shí)因根尖部壓力使牙齒向外移行，患者感覺牙齒伸長，患牙早接觸，咬合不適或輕微咬合痛，患牙用力咬緊時(shí)由于根尖部血液被擠向四周癥狀暫時(shí)緩解。這時(shí)，根尖部的牙骨質(zhì)和牙槽骨無明顯改變。

　　隨著病變的發(fā)展，血液淤積增多，組織水腫明顯，血管破裂出血，使尖周膜腔內(nèi)壓力顯著增高，患牙伸長感加重，輕度松動，不敢對牙合，并有持續(xù)性自發(fā)痛，能定位。檢查時(shí)叩診劇痛，根尖部牙齦輕度紅腫、壓痛。

　　2．急性化膿性尖周炎（acute suppurative apical periodontitis）

　　可由急性漿液性尖周炎繼續(xù)發(fā)展而來，也可由慢性尖周炎急性發(fā)作而引起。表現(xiàn)為根尖周牙周膜破壞溶解，膿液積聚，膿腫周圍有顯著的炎細(xì)胞浸潤和骨吸收。故又稱為急性根尖膿腫或急性牙槽膿腫。

　　積聚在根尖部的膿液常沿阻力小的部位排出，排膿途徑有：

　　（1）膿液經(jīng)根尖孔進(jìn)入髓腔，若打通根管排膿通道，是比較理想的引流方式。

　　（2）膿液經(jīng)牙周間隙引流。這種方式引流阻力較大，而且對牙周組織損壞太大。

　?。?）膿液經(jīng)骨髓擴(kuò)散，甚至穿破頜骨骨密質(zhì)板，形成骨膜下膿腫，由于骨膜與骨面剝離疼痛極為劇烈。若骨膜被溶解，便形成粘膜或皮下膿腫。破潰后形成齦竇道或皮膚竇道，轉(zhuǎn)為慢性尖周炎（圖3-3）

圖3-5 急性化膿性尖周炎排膿途徑

　　由于牙根長短和根尖解剖部位不同，排膿途徑各不相同，形成竇道的部位亦各不同。上頜中切牙的牙槽突很低而牙根長時(shí)，膿液穿通鼻腔底；上頜側(cè)切牙根尖常偏向舌側(cè)，膿液可穿破腭側(cè)骨板而形成腭側(cè)膿腫；上頜后牙牙根與上頜竇底部接近，有時(shí)膿液可穿入上頜竇；上頜磨牙腭根膿腫，甚至可由骨膜下向后擴(kuò)展到軟腭；而下頜切牙可引起頦部腫脹；下頜磨牙根較長時(shí)，膿液在頜舌骨肌附麗下，向口底軟組織擴(kuò)散，引起嚴(yán)重口底蜂窩組織炎，頜骨骨髓炎，偶可導(dǎo)致海綿竇血栓。

　　膿液進(jìn)入骨髓腔時(shí)，疼痛非常劇烈，呈持續(xù)性、搏動性，患牙松動嚴(yán)重，觸、叩痛明顯、齦及面部腫脹，根端紅腫壓痛，牙伸長感，不敢對牙合，頭痛，體溫升高，煩燥，痛苦面容，所屬淋巴結(jié)腫大、壓痛。形成粘膜下膿腫后，由于頜骨內(nèi)部壓力降低，疼痛明顯減輕，但軟組織水腫仍明顯。若未切開引流，則自行破潰流膿。從炎癥開始至形成粘膜下膿腫約3-5日。

周?。╬eriapical Disease）是指局限于牙根尖的牙骨質(zhì)、根尖周圍的牙周膜和牙槽骨等尖周組織的疾病。

　?。ǘ┞约庵苎祝╟hronic apical periodontitis）

　　慢性尖周炎的病理解剖特征是尖周組織增殖性炎癥變化，即纖維和肉牙組織的形成，以及牙周膜間隙形態(tài)改變。

　　1．尖周肉牙腫（periapical granuloma）

　　尖周病變區(qū)骨組織破壞，被肉芽組織所替代。肉芽組織中有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、世噬細(xì)胞和少量嗜中性白細(xì)胞浸潤，并有纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管增生。肉芽組織的周圍常有纖維性被膜及呈條索狀或網(wǎng)狀上皮增殖。尖周肉芽腫大小和形式不一，拔牙時(shí)往往連同牙根尖一同拔出。X線片顯示尖周有邊界清晰的圓形或橢圓形稀疏區(qū)?；颊咭话銦o自覺癥狀，有時(shí)感咀嚼不適，咬合無力，叩診時(shí)有異樣感，牙可變色，牙髓活力試驗(yàn)陰性，根尖肉芽腫可維持較長時(shí)間相對穩(wěn)定。

　　2．尖周膿腫或慢性牙槽膿腫（chronic periapical abscess,chronic alveolor abscess）

　　是局限于尖周區(qū)的慢性化膿性炎癥。膿液中主要是多形核白細(xì)胞和單核細(xì)胞，周圍有密集的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。

　　尖周膿腫可穿過牙槽骨及粘膜形成牙齦竇道，或穿通皮膚形成皮膚竇道。一般無自覺癥狀，叩診時(shí)有輕微疼痛，有反復(fù)腫脹史，X線片顯示周有邊界不整齊的彌散性稀疏區(qū)（圖3-6）。

圖3-6 牙折并發(fā)慢性尖周炎（根管內(nèi)有根管治療器械）

　　3．尖周囊腫?。≒eriapical cyst）

　　尖周囊腫是由上皮襯里，充滿液體、被肉芽組織包繞的尖周病變。囊壁內(nèi)層為完全或不完全的上皮襯里，外層為致密的纖維結(jié)締組織包繞，囊腔中充滿囊液，含豐富的膽固醇結(jié)晶。囊腫增大時(shí)周圍骨質(zhì)壓迫性吸收，壓迫鄰牙致牙根吸收。

　　通常無自覺癥狀，囊腫增大使頜骨壁變薄、隆起，捫診有乒乓球樣感。牙髓無活力，X線片顯示尖周有邊界清楚，輪廓分明的骨質(zhì)稀疏區(qū)，周圍有明顯白線條。囊腫破潰感染可形成竇道。

　　尖周肉芽腫，尖周膿腫和尖周囊腫三者之間聯(lián)系密切，可相互轉(zhuǎn)變，有著移行的關(guān)系。

　　急、慢性尖周炎均可成為病灶，但牙齒一旦治愈，病灶隨之被消除。

　　4．致密性骨炎(condense osteitis)]

　　是尖周組織受到輕微、緩和、長時(shí)間慢性刺激后產(chǎn)生的骨質(zhì)增生反應(yīng)。X線片顯示根尖部局限性的不透射影像。無自覺癥狀、勿需治療。

　　治療

　?。ㄒ唬?yīng)急處理

　　根尖部急性炎癥的外置，是一種應(yīng)急臨時(shí)性措施，主要是緩解疼痛及消除腫脹，待轉(zhuǎn)為慢性炎癥后再作常規(guī)治療。應(yīng)急治療的關(guān)鍵是掌握病變發(fā)展階段，病變程度。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com

　　1．髓腔開放引流

　　急性尖周炎死髓，無論是漿液期或是化膿期，主要矛盾集中在根尖滲出物或膿液的積聚與擴(kuò)散，理想的引流方式是人工通髓腔引流通道，打通根尖孔，使?jié)B出液或膿液通過根管得以引流，以緩解根尖部壓力，解除疼痛。為了不讓食物雜質(zhì)堵塞引流通道，洞內(nèi)放一碘酊球開放。

　　2．切開排膿

　　炎癥4-5 天，主要針對骨膜下或粘膜下膿腫，切排與根管開放可同時(shí)進(jìn)行。切開的位置正對膿腫，與前庭溝平行方向。

　　3．按撫治療

　　對根管外傷、封藥化學(xué)性刺激及根管不良充填引起的急性尖周炎，何考慮去除根管內(nèi)容,物，封消炎鎮(zhèn)痛藥物按抗數(shù)日，待急性期過后再常規(guī)治療，以避免外界污染或再感染。

　　4．調(diào)牙合磨改

　　急性尖周炎活髓，處理應(yīng)慎重。由創(chuàng)傷引起的，通過調(diào)牙合磨改以消除創(chuàng)傷性咬合，即可治愈。因根尖孔大牙髓炎引起的急性尖周炎，可在麻醉下予以去髓。調(diào)牙合磨改是死髓牙治療的常規(guī)措施，一方面減輕功能得以休息，促進(jìn)愈合；另一方面可減少縱折機(jī)會。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com

　　5．消炎止痛

　　口服或注射抗生素藥物或止痛藥物，局部封閉、理療、針灸、中草藥貼付等。

　　6．急性期拔牙

　　無保留價(jià)值或重要病灶牙可以果斷拔除患牙，通過牙槽窩引流。但復(fù)雜性拔牙易引起炎癥擴(kuò)散，應(yīng)先保守治療后拔牙。

　　（二）根管治療術(shù)

　　根管治療術(shù)是治療牙髓壞死、壞疸或尖周病的一種方法，通過清除根管內(nèi)的壞死或壞疸物質(zhì)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)南?，并根管充填去除不良刺激，促進(jìn)尖周病變愈合。

　　根管治療術(shù)一般分為三個(gè)步驟，即髓腔預(yù)備，根管消毒和根管充填。具體實(shí)施有二次或多次法及一次法。