引言

  根尖周炎是一種常見的口腔疾病。其患病率在歐洲高達(dá)人口數(shù)的61％。Orstavik 和Pitt 的研究中顯示這種疾病具有年齡依賴性。在20-30 歲的人群中患病率為33％，30-40歲增加到40％，40-50歲增加到48％，50-60歲增加到57％，而在60歲以上的人群中更高達(dá)62％。此外，許多研究也指出了口腔健康狀況與全身性疾病之間的關(guān)系。  

  因此，根尖周炎與心血管疾病之間似乎存在關(guān)聯(lián)。在II型糖尿病患者中，血糖控制和根尖周的狀態(tài)似乎也相關(guān)。同樣，有一項(xiàng)研究也報(bào)道了慢性根尖周炎與早產(chǎn)和出生體重低之間的關(guān)系。而在近期的研究中最新引起關(guān)注的一點(diǎn)是性別。

  目前，性別與根尖周炎患病率之間的相關(guān)性尚存在爭(zhēng)議。Lopez 等人的研究顯示，男性牙周炎的患病率更高，然而在Berlinck 等人的研究中卻顯示婦女的患病率增加。Kirkevang 等人的研究則表明，盡管在他們研究中女性根管治療的牙齒比列更高，但是性別對(duì)根尖牙周炎的存在卻未顯示出影響。

發(fā)生

  根尖周組織受到的刺激因素以及隨之而來的炎癥反應(yīng)可以是多方面的。其原因可能有外部因素，例如機(jī)械、冷熱、化學(xué)刺激和微生物等，但是也發(fā)現(xiàn)了真菌、病毒和甲烷古細(xì)菌（Aracheen）。此外，內(nèi)源性因素和代謝產(chǎn)物，例如細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)可激活破骨細(xì)胞，也可能是造成這種情況的原因。因機(jī)械、化學(xué)或微生物刺激所造成的牙髓損傷，在達(dá)到一定程度后會(huì)發(fā)展成為不可逆性牙髓炎，甚至導(dǎo)致牙髓壞死。進(jìn)而會(huì)侵入到根尖周組織而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。牙髓組織感染是導(dǎo)致根尖周炎的主要原因。           Kakehasi 等人的經(jīng)典研究表明，在正常老鼠中，當(dāng)微生物侵入牙髓時(shí)，會(huì)導(dǎo)致牙髓壞死和根尖周組織發(fā)炎。

  然而，在無菌實(shí)驗(yàn)室的老鼠中，如果存留的是無菌的食物殘?jiān)?，即使在牙髓暴露時(shí)也不會(huì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。幾十年后，在狗和靈長(zhǎng)類動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)中也可以證明這一點(diǎn)。在無菌條件下故意失活牙髓，并用防菌的冠修復(fù)體密封根管系統(tǒng)6個(gè)月至1年。在這種實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中，同樣沒有發(fā)生根尖周炎。

  一種特殊情況是根管治療后出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)，其原因可能是殘留的或新產(chǎn)生的感染所引起。它們是由難以處理的根尖區(qū)域感染（這其中包括被推出根尖孔的牙本質(zhì)屑含有牙本質(zhì)小管內(nèi)殘留的細(xì)菌）、根尖周真性囊腫、異物反應(yīng)、不正確的根管治療，有或無醫(yī)源性改變的根管形態(tài)和根折等原因造成。

根尖周病理學(xué)

  感染反映了微生物的繁殖、擴(kuò)散、致病能力與個(gè)體控制和最終消滅微生物的防御能力之間的較量。根尖周組織擁有大量的參與炎癥和愈合的未分化細(xì)胞。因此，涉及到很多非常復(fù)雜的反應(yīng)（圖1），一方面是特異性免疫反應(yīng)；另一方面是非特異性炎癥介質(zhì)引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)。然而，保護(hù)組織的免疫應(yīng)答也會(huì)產(chǎn)生破壞性后果，如根尖周骨吸收，這是為了保護(hù)機(jī)體免于向骨髓炎發(fā)展。

圖1：在根尖周炎發(fā)病機(jī)制中的保護(hù)性和破壞性過程示意圖（根據(jù)Nair理論進(jìn)行了簡(jiǎn)化）.

  根尖周炎不是由單種病原體引發(fā)并持續(xù)的，而是由不同物種參與的多細(xì)菌感染。造成邊緣性齦炎的病菌也可以在根尖周炎中被發(fā)現(xiàn)。因此，紅色復(fù)合體如齒垢密螺旋體、福賽斯坦納菌和牙齦卟啉單胞菌等細(xì)菌在伴有嚴(yán)重疼痛和溢膿的根尖周炎中也發(fā)揮著作用。通過越來越新的微生物檢驗(yàn)方法，可以對(duì)更多的參與病原體做進(jìn)一步的分類。例如，Sunde 等人在他們的研究中發(fā)現(xiàn)的螺旋體被認(rèn)為與邊緣性齦炎有關(guān)，但是在此之前這些細(xì)菌卻被低估了，因?yàn)橥ㄟ^傳統(tǒng)的微生物檢查技術(shù)未能很好地證明它們。

根尖周炎的分類和癥狀

正常的根尖周組織（NPT normal periapical tissues）

  根尖周組織正常的牙齒對(duì)叩診或觸診不敏感，牙髓電活力測(cè)試反應(yīng)正常。放射學(xué)檢查牙根周圍的硬骨板正常，根周膜間隙均勻。

癥狀性根尖周炎（SAP symptomatic apical periodontitis）

  從牙髓炎過渡到根尖周炎（圖2 和3）的發(fā)生速度非?？欤例X表現(xiàn)可能從正常到對(duì)冷、熱和電刺激的反應(yīng)越來越強(qiáng)。當(dāng)牙髓已經(jīng)完全壞死時(shí)，通常會(huì)顯示對(duì)牙髓電活力測(cè)試無反應(yīng)。牙齒可能會(huì)有伸長(zhǎng)感，用手指或口鏡柄施加壓力或者振動(dòng)牙齒會(huì)觸發(fā)非常嚴(yán)重的疼痛。放射學(xué)檢查可能存在透射區(qū)及根周膜間隙增寬，通常硬骨板和牙周韌帶沒有病理學(xué)特征。

圖2： 46 牙齒SAP。術(shù)前X 線片，該牙齒在其他醫(yī)生處已行齲齒治療?；颊咴V牙齒有明顯的咬合痛以及強(qiáng)烈的冷熱刺激敏感癥狀。放射學(xué)檢查，近中根根周膜間隙略增寬。

圖3： 46 牙齒SAP。根管治療6個(gè)月后。

無癥狀性根尖周炎（ AAP asymptomatic apical periodontitis）

  牙齒無癥狀的根尖周炎（圖4 和5）是由牙髓壞死引起的，并且通常是在癥狀性根尖周炎之后發(fā)生。因此，對(duì)冷、熱刺激和牙髓電活力測(cè)試無反應(yīng)。叩診無或者引起輕微的疼痛。如果骨皮質(zhì)已經(jīng)發(fā)生改變并且涉及到口腔軟組織，則觸診可引起輕微不適。放射學(xué)檢查，可能出現(xiàn)硬骨板不連續(xù)（破壞）以及根尖周和牙間組織的廣泛性破壞。

圖4：31 牙齒AAP。術(shù)前X線片。患者訴叩診和觸診時(shí)有輕微疼痛。

圖5：31 牙齒AAP。根管再治療12 個(gè)月后。

致密性骨炎（CO condensing osteitis）

  致密性骨炎（圖6 和7）是AAP 的一個(gè)變種。造成致密性骨炎的原因是，根尖周組織受到長(zhǎng)期的持續(xù)性刺激。臨床檢查時(shí)，對(duì)敏感測(cè)試、叩診和觸診可能有反應(yīng)，也可能無反應(yīng)。放射學(xué)檢查，牙齒的根尖周圍存在彌漫性的致密阻射影像。

圖6：36 牙齒CO。術(shù)前X 線片。患者因牙齒36 充填物脫落而前來就診。X 線片顯示遠(yuǎn)中根的根尖區(qū)有白色阻射影像。近中根的根尖區(qū)顯示在白色阻射區(qū)內(nèi)有透射影像。

圖7：36 牙齒CO。根管再治療12 個(gè)月后。

急性根尖周膿腫（AAA acute apical abscess）

  急性根尖膿腫（圖8 和9）是一種局部的或者彌漫性的液性病變。由壞死牙髓產(chǎn)生的微生物和非微生物刺激所引起的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)造成了根尖周組織的破壞?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)出中度至重度疼痛，根據(jù)嚴(yán)重程度還可能出現(xiàn)發(fā)熱和白細(xì)胞增多的全身癥狀。

  臨床診斷顯示牙髓電活力測(cè)試結(jié)果陰性。叩診和觸診通常會(huì)引起疼痛。如果膿腫僅限于骨內(nèi)，則不出現(xiàn)腫脹癥狀。放射學(xué)檢查，根尖周組織表現(xiàn)從無變化到發(fā)生明顯變化。

圖8：47 牙齒AAA。術(shù)前X 線片?；颊呔驮\時(shí)有發(fā)燒癥狀，且叩診和觸診疼痛明顯。

圖9：47 牙齒AAA。根管治療后?；颊咴谄浼彝パ泪t(yī)處做臨時(shí)義齒修復(fù)12 個(gè)月后的檢查。

慢性根尖周膿腫（CAA chronic apical abscess）

  慢性根尖周膿腫（圖10 和11）是由長(zhǎng)期持續(xù)的炎癥引起的。膿液穿通骨和口腔黏膜，并通過口腔黏膜或上皮的瘺管流出。這些通到表皮的瘺管通常可能作為皮膚損傷而被錯(cuò)誤處置。此外，瘺管也可能存在于牙周并通過齦溝引流。瘺管可以部分或完全地被上皮所包繞，這些上皮又被炎性結(jié)締組織包圍。

  臨床診斷顯示牙髓電活力測(cè)試結(jié)果為陰性。除非瘺管閉合，否則叩診和觸診通常都不會(huì)引起疼痛。放射學(xué)檢查，根尖周組織表現(xiàn)從無變化到發(fā)生明顯變化。

圖10：17 牙齒CAA。術(shù)前放射學(xué)檢查，利用牙膠尖顯示瘺管。患者因17 牙齒局部瘺管而前來就診，訴無特殊臨床癥狀。

圖11： 17 牙齒CAA。根管治療12 個(gè)月后。

根尖周囊腫伴無癥狀性根尖周炎（AAP）

  根尖周囊腫（圖12 和13）總是與無癥狀的根尖周炎相關(guān)。目前普遍認(rèn)為，通過上皮殘留細(xì)胞的炎性增殖形成了根尖周囊腫。在組織學(xué)上，它們分為袋囊腫（pocket cyst）和根尖周真性囊腫（periapical true cysts）。通常認(rèn)為，袋囊腫可以通過單純的根管治療而非手術(shù)方式，即通過細(xì)胞凋亡（apoptosis）和程序性細(xì)胞死亡（programmed cell death）達(dá)到愈合。這種方式在真性囊腫似乎不太可能實(shí)現(xiàn)。

圖12： 23 牙齒根尖周囊腫 。非手術(shù)治療，采取單純的根管治療后的X 線片檢查。因未愈合而決定采取手術(shù)治療。

圖13：手術(shù)性根管治療一年后的對(duì)照X 線片顯示根尖病灶已愈合。對(duì)搔刮出的組織進(jìn)行組織病理學(xué)檢查顯示為真性根尖周囊腫。

正確的診斷

  放射學(xué)檢查是診斷根尖周炎的一個(gè)重要工具。當(dāng)然，也存在多種類似于牙髓源（ endodonticorigin）病變的X 線透射和阻射病變，這其中包括例如外傷、異物反應(yīng)、埋伏的遷移殘根和良性或者惡性纖維骨性腫瘤。根尖周炎也可能擴(kuò)散至鄰牙，這對(duì)應(yīng)著一個(gè)獨(dú)立的根尖周炎影像（圖14 和15）。為了獲得準(zhǔn)確的診斷，還要進(jìn)行臨床檢查，包括了解患者的癥狀及病史，并與放射學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行比較。

圖14：鑒別診斷。第4 象限的術(shù)前影像（取自全景片的放大圖像）?；颊吒杏X在第IV象限區(qū)的牙齒存在大范圍的不適癥狀。放射學(xué)檢查顯示， 45-47 牙齒可見透影區(qū)。臨床檢查，觸診和叩診45-47 牙齒疼痛明顯。46 牙齒的牙髓電活力測(cè)試為陰性，47 和45 牙齒未顯示病理特征。

圖15：根管治療12 個(gè)月后的放射學(xué)檢查。基于臨床診斷，只有46 牙齒需要治療，因?yàn)樗歉獠∽兊闹饕±碓?

原創(chuàng)： 世界牙科技術(shù)