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激光治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥的研究進(jìn)展

楊久慧，李  強(qiáng)， 陳永進(jìn)

作者單位：1 軍事口腔醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，陜西省口腔疾病國(guó)際聯(lián)合研究中心，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院急診與綜合臨床科，陜西西安（710032）；2 解放軍第230醫(yī)院口腔科，遼寧丹東（118000）

通信作者：李強(qiáng) E-mail：[email protected]

陳永進(jìn)  E-mail：[email protected]

摘要

牙本質(zhì)過(guò)敏癥是一種以發(fā)作迅速、時(shí)間短暫、疼痛尖銳為特點(diǎn)的臨床常見(jiàn)疾病。流行病調(diào)查顯示其患病率高、分布廣。近年來(lái)激光治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥一直備受關(guān)注，該文就激光治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥的治療機(jī)制和臨床療效進(jìn)行綜述。

［關(guān)鍵詞］激光；牙本質(zhì)過(guò)敏癥；治療機(jī)制；臨床療效

    牙本質(zhì)過(guò)敏癥（dentin hypersensitivity，DH） 是一種以發(fā)作迅速、時(shí)間短暫、疼痛尖銳為特點(diǎn)的臨床常見(jiàn)疾病。2008年發(fā)布的《中國(guó)成人牙本質(zhì)敏感流行病學(xué)調(diào)查》顯示，我國(guó)29.7%的成年人受到牙本質(zhì)敏感困擾，女性高于男性，50～59歲為高發(fā)年齡，患病率達(dá)39.1%［1］。自然酸蝕、牙齒磨耗、牙頸部楔狀缺損等因素都可以導(dǎo)致DH，引起過(guò)冷過(guò)熱的牙齒酸軟、咬合不適等癥狀［2］。

    DH的發(fā)生機(jī)制迄今還處于學(xué)說(shuō)階段，代表性的學(xué)說(shuō)有神經(jīng)終末傳導(dǎo)學(xué)說(shuō)、成牙本質(zhì)纖維傳導(dǎo)學(xué)說(shuō)、流體動(dòng)力學(xué)說(shuō)，其中以流體動(dòng)力學(xué)說(shuō)最為廣大學(xué)者普遍接受。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，當(dāng)牙本質(zhì)受到外部刺激時(shí)，牙本質(zhì)小管內(nèi)容物向內(nèi)或向外流動(dòng)，這種異常的流動(dòng)傳遞到牙髓，引起牙髓神經(jīng)纖維興奮，產(chǎn)生痛覺(jué)。根據(jù)該學(xué)說(shuō)，DH治療的關(guān)鍵是減少牙本質(zhì)小管內(nèi)的液體流動(dòng)，或者降低牙本質(zhì)小管內(nèi)液體對(duì)牙髓神經(jīng)纖維的興奮功能。因此臨床上治療DH主要從增加牙髓和牙本質(zhì)神經(jīng)纖維的疼痛閾值、降低牙髓和牙本質(zhì)神經(jīng)的反應(yīng)性，或減少或封閉牙本質(zhì)小管兩方面進(jìn)行，后者更為常見(jiàn)。

    目前，臨床上DH治療方法包括藥物脫敏治療、修復(fù)治療和激光治療。但前兩者存在遠(yuǎn)期療效不佳或牙體組織需要磨除等缺點(diǎn)，患者的接受度較低。如癥狀已嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且各種治療均無(wú)明顯療效，可以考慮根管治療［3］。激光治療DH開(kāi)始于19世紀(jì)80年代［4］，其操作簡(jiǎn)單、安全無(wú)創(chuàng)，近年來(lái)逐漸受到學(xué)者和臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注，本文針對(duì)激光治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥的治療機(jī)制、臨床療效進(jìn)行綜述。

1、激光治療DH的治療機(jī)制

   目前認(rèn)為激光治療DH的機(jī)制主要有兩種。一是激光照射牙本質(zhì)后，通過(guò)組織吸收熱量引起的熱熔機(jī)制，減少或封閉牙本質(zhì)小管，以減少外界刺激對(duì)牙髓的影響［5］。主要包括Nd:YAG激光、Er:YAG激光和Er,Cr:YSGG激光等高能量激光。Nd:YAG激光可以通過(guò)其熱效應(yīng)熔融羥基磷灰石結(jié)構(gòu)，冷卻后使羥基磷灰石結(jié)構(gòu)再建，形成均勻、無(wú)孔的致密結(jié)構(gòu)，從而部分或完全消除牙本質(zhì)小管和有效減小牙本質(zhì)內(nèi)液體流動(dòng)［6］，有研究表明Nd:YAG激光可以使牙本質(zhì)中有機(jī)物變性，降低牙本質(zhì)的磁導(dǎo)率［7］。Er:YAG激光和Er,Cr:YSGG激光的波長(zhǎng)介于水分子吸收熱量高峰附近，決定了羥基磷灰石中的水分子比其他組織更容易吸收激光熱量，產(chǎn)生微爆破，從而破壞牙本質(zhì)小管，使牙本質(zhì)羥基磷灰石及鈣鹽沉積堵塞牙本質(zhì)小管，使表面的牙本質(zhì)層流體蒸發(fā),減少牙本質(zhì)小管中的液體流動(dòng)，Er:YAG激光和Er,Cr:YSGG激光熱效應(yīng)明顯小于CO2激光和Nd:YAG激光［8］。并且Er:YAG激光在有效封閉牙本質(zhì)小管使牙本質(zhì)表面形成均勻致密結(jié)構(gòu)的同時(shí)，還可以在一定程度上提高牙齒的抗酸抗磨能力［9-11］。AlOmari等［12］測(cè)試了3.5 W和4.5 W Er,Cr:YSGG激光照射牙本質(zhì)后牙本質(zhì)小管中液體流動(dòng)率，結(jié)果顯示牙本質(zhì)小管中液體流動(dòng)率顯著降低，降低程度與功率成正相關(guān)。

   激光治療DH的另一個(gè)機(jī)制是引起其照射區(qū)域牙本質(zhì)小管內(nèi)的神經(jīng)生理變化，降低神經(jīng)纖維對(duì)刺激的反應(yīng)性。低能量激光（如半導(dǎo)體激光等）照射牙齒敏感區(qū)域時(shí)，可以改變神經(jīng)纖維膜對(duì)K+、Na+離子的通透性，使神經(jīng)末梢動(dòng)作電位增加，同時(shí)可刺激神經(jīng)軸突的內(nèi)啡呔形成，起到鎮(zhèn)痛作用；它還能夠通過(guò)神經(jīng)生物調(diào)節(jié)成牙本質(zhì)細(xì)胞向繼發(fā)牙本質(zhì)分化并引起沉積，從而堵塞牙本質(zhì)小管，減少牙本質(zhì)中的液體流動(dòng)以減小神經(jīng)刺激［13-15］。Rizzante等［14］的研究證實(shí)了半導(dǎo)體激光體外照射牙本質(zhì)能夠有效降低牙本質(zhì)流體導(dǎo)電性，從而減小神經(jīng)刺激來(lái)治療DH。He-Ne激光對(duì)牙釉質(zhì)或牙本質(zhì)表面形態(tài)不造成影響，但一小部分激光能量會(huì)通過(guò)牙釉質(zhì)或牙本質(zhì)傳輸?shù)窖浪杞M織。生理學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示，He-Ne激光照射對(duì)外周Aδ或C神經(jīng)纖維疼痛感受器不產(chǎn)生負(fù)性影響，但可以引發(fā)二者動(dòng)作電位上升33%，在中斷激光照射8個(gè)多月后，這種上升的動(dòng)作電位仍然存在，從而持續(xù)提高牙髓神經(jīng)纖維的疼痛閾值，達(dá)到治療DH的目的［16］。也有研究［17］表明Nd: YAG激光的熱效應(yīng)在瞬間使牙本質(zhì)小管熔融、堵塞小管內(nèi)液體流動(dòng)性的同時(shí)能引起神經(jīng)纖維變性使其喪失傳導(dǎo)痛覺(jué)的能力。

2、激光治療DH的臨床療效

   目前臨床上用于治療DH的激光主要分為低能量激光（半導(dǎo)體激光、He-Ne激光等）和高能量激光（Nd:YAG、Er:YAG等固體激光和長(zhǎng)波長(zhǎng)的CO2激光）兩大類(lèi)。

2.1 激光治療DH的臨床操作手法

    學(xué)者們指出激光治療時(shí)，保持激光探頭與牙面垂直且保持一定距離呈非接觸式掃描照射暴露的牙本質(zhì)區(qū)域，可有效阻止牙體組織吸收積累熱量，不會(huì)對(duì)牙體組織和牙髓組織造成損害，且能夠有效緩解DH患者的主觀癥狀［18-19］。但是激光在一定能量范圍內(nèi)可以封閉牙本質(zhì)小管，若超出該能量作用范圍，照射區(qū)域就會(huì)產(chǎn)生碳化甚至裂隙等現(xiàn)象［14,20］。一般認(rèn)為使用激光治療DH時(shí)照射時(shí)應(yīng)用由遠(yuǎn)及近的方式照射，以免因?yàn)檠例X結(jié)構(gòu)的差異而導(dǎo)致能量過(guò)高刺激牙髓。很多研究［21-22］表明治療DH時(shí)低能量激光的照射時(shí)間相比高能量激光要長(zhǎng)，可能是由于兩者治療機(jī)制不同或者參數(shù)選擇不同而導(dǎo)致。低能量激光治療DH時(shí)可以反復(fù)多次照射敏感區(qū)域，很少會(huì)引起牙髓的不適反應(yīng)，而高能量激光為避免損傷牙髓和消耗牙本質(zhì)一般不建議反復(fù)照射。

2.2 低能量激光治療DH的療效

   半導(dǎo)體激光以半導(dǎo)體為激發(fā)介質(zhì)，其中以780、830和900 nm的GaAlAs激光和980 nm的InGaAs激光最為常用，由于對(duì)硬組織切割能力較弱，也被稱(chēng)為軟組織激光。半導(dǎo)體激光治療DH的即刻效果明顯，療效可以維持6個(gè)月以上［23-24］，且不同波長(zhǎng)半導(dǎo)體激光的長(zhǎng)期療效無(wú)明顯差異［25］。He-Ne激光的波長(zhǎng)為633 nm，有脈沖和連續(xù)照射兩種模式，治療DH時(shí)輸出功率設(shè)定為6 mW，照射時(shí)間為0.5～5.0 min，文獻(xiàn)報(bào)道其治療的有效率在55%～100%［26］。

2.3  高能量激光治療DH的療效

   Nd:YAG激光在醫(yī)學(xué)激光中屬于一種高能量固體激光，波長(zhǎng)為1 064 nm，功率為0.25～10.00 W，其中1～2 W的功率在DH治療時(shí)最為常用［27］。有研究顯示Nd:YAG激光在治療DH時(shí)，患者的主觀不適癥狀改善一般可持續(xù)9個(gè)月以上［7］。另有研究［20］敏感區(qū)域涂抹石墨粉末可以阻止Nd:YAG的熱量傳遞至組織深部，從而減少對(duì)牙髓牙周組織的影響。丁一等［28］研究發(fā)現(xiàn)，新型的水冷N(xiāo)d:YAG激光也可以有效封閉牙本質(zhì)小管，但目前尚無(wú)有關(guān)水冷N(xiāo)d:YAG激光治療DH的相關(guān)臨床報(bào)道。

    Er:YAG激光也屬于高能量固體激光，波長(zhǎng)2 940 nm。它的組織透射距離較短，治療中對(duì)牙髓的影響較小，對(duì)牙頸部高度敏感的DH患者療效顯著［29］。Sgolastra等［30］綜述了Er:YAG激光治療DH的隨機(jī)對(duì)照臨床研究后，得出Er:YAG激光能夠有效治療DH的結(jié)論，但同時(shí)指出治療方式和參數(shù)設(shè)置有待進(jìn)一步研究明確。

    近年來(lái)，波長(zhǎng)為2 780 nm的Er,Cr:YSGG激光作為一種新型的固體激光，由于治療時(shí)低痛、微創(chuàng)、出血少，逐漸受到牙科醫(yī)生認(rèn)可，其作用效果與Er:YAG激光類(lèi)似。因?yàn)樵摷す夤ぷ髌陂g水、氣與激光同軸輸出，可有效減少熱量的積累，從而避免了牙髓的損害［31］。Yilmaz等［32］研究表明Er,Cr:YSGG激光照射牙本質(zhì)小管后能夠減少牙本質(zhì)小管直徑和數(shù)量，同時(shí)臨床上亦能夠有效緩解DH患者的主觀不適癥狀。此外，波長(zhǎng)為10.6 μm的CO2激光也屬于一種遠(yuǎn)紅外的高能量激光，可以被組織中水分子較好吸收，因此其組織穿透較淺，CO2激光治療DH的臨床有效性亦被學(xué)者們證實(shí)［33］。

2.4  不同激光治療DH的療效比較

   目前應(yīng)用激光治療DH已經(jīng)成為一種主流方法，臨床上多采用單獨(dú)照射或與脫敏劑、牙膏等聯(lián)合應(yīng)用［34］，亦有學(xué)者嘗試應(yīng)用激光聯(lián)合多種新型生物活性材料治療DH，以期穩(wěn)定療效，提高一次就診成功率［35-36］。一般認(rèn)為與脫敏劑、牙膏等聯(lián)用的效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用激光照射［23,37］。但亦有一些研究認(rèn)為激光治療療效沒(méi)有脫敏劑顯著，且成本和風(fēng)險(xiǎn)高于脫敏劑治療［38-39］。而有關(guān)各種激光治療DH間的優(yōu)劣尚沒(méi)有統(tǒng)一的共識(shí)。Gholami等［18］進(jìn)行了Er;Cr:YSGG激光、Nd:YAG激光、CO2激光和半導(dǎo)體激光電鏡下體外封閉牙本質(zhì)小管的數(shù)量比較，認(rèn)為Er;Cr:YSGG激光、Nd:YAG激光和CO2激光封閉效果優(yōu)于半導(dǎo)體激光。Dilsiz等［40］進(jìn)行了Er:YAG激光、Nd:YAG激光和半導(dǎo)體激光治療DH的臨床3個(gè)月觀察，發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)Nd:YAG激光比另外兩種激光更適合治療DH，但長(zhǎng)期療效無(wú)法肯定。也有人研究表明未見(jiàn)各種激光治療DH的臨床療效上存在明顯差異，但半導(dǎo)體激光治療DH的技術(shù)相對(duì)成熟，而其他類(lèi)型激光則需要進(jìn)一步研究［41］。Sgolastra等［42］也曾對(duì)激光治療DH的臨床研究進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示并沒(méi)有充足的證據(jù)證明在治療DH的療效中哪種激光孰優(yōu)孰劣。因此，激光治療DH的療效差異尚需更多大樣本的、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究比較。

3、總結(jié)與展望

   迄今為止，臨床尚沒(méi)有一種對(duì)牙髓完全無(wú)刺激、操作簡(jiǎn)便、顯效快速、療效持久的DH治療方法［43］。而激光是目前被認(rèn)為最有可能具備上述特點(diǎn)的有效治療手段。但激光參數(shù)選擇、牙齒敏感病因等都可能影響激光治療DH的有效性，激光治療DH的療效穩(wěn)定性亦需要長(zhǎng)期觀察。隨著激光在臨床上的廣泛應(yīng)用，合理和安全使用激光，避免激光對(duì)醫(yī)護(hù)人員及患者造成直接或間接損害，也將成為未來(lái)臨床上重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。總之，激光治療DH的技術(shù)日趨完善，并且隨著各項(xiàng)研究的持續(xù)深入，激光治療DH的前景也將越來(lái)越廣闊。

來(lái)源：口腔醫(yī)學(xué)雜志