計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)種植導(dǎo)板精確性及其影響因素

來源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2017年2月第35卷第1期

作者：李晉蒙  歐國敏（通信作者）

作者單位：口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室  華西口腔醫(yī)院種植科（四川大學(xué)），成都610041

[摘要]  數(shù)字化已經(jīng)成為口腔種植領(lǐng)域乃至整個(gè)口腔技術(shù)發(fā)展的新趨勢(shì)。數(shù)字化導(dǎo)板，即牙種植導(dǎo)向模板技術(shù)，逐漸走入市場(chǎng)。數(shù)字化口腔種植技術(shù)憑借直觀的術(shù)前設(shè)計(jì)和簡(jiǎn)易的手術(shù)方式，可實(shí)現(xiàn)不翻瓣種植及術(shù)后即刻修復(fù)等，但也存在精準(zhǔn)度不確定并由此可能產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥的問題。本文旨在介紹數(shù)字化導(dǎo)板的分類，分析數(shù)字化口腔種植技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，評(píng)價(jià)數(shù)字化導(dǎo)板的精確性和影響數(shù)字化導(dǎo)板精確性的相關(guān)因素，以期為臨床醫(yī)師在應(yīng)用該技術(shù)過程中提供參考。

[關(guān)鍵詞]  牙種植；  精確性；  計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)種植；  導(dǎo)板手術(shù)；  影響因素

   目前口腔種植術(shù)是臨床治療牙列缺損或牙列缺失的主要方法之一。種植體表面處理技術(shù)日漸成熟，可以帶來預(yù)期穩(wěn)定的骨整合[1]，如何放置種植體成為臨床醫(yī)師首要考慮的問題[2-3]。由于獲取信息的手段匱乏，醫(yī)師曾經(jīng)只能通過曲面斷層片來判斷患者的頜骨信息，以避免損傷重要解剖結(jié)構(gòu)如上頜竇腔、下頜神經(jīng)管等。隨著計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制造（computeraided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）技術(shù)和錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）影像技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)師在兼顧種植體位置的同時(shí)能夠注重最終修復(fù)體的功能及美學(xué)效果[4-5]，真正實(shí)現(xiàn)以修復(fù)體為指導(dǎo)的現(xiàn)代種植修復(fù)理念[6]。數(shù)字化導(dǎo)板作為整合數(shù)字化信息與臨床應(yīng)用的工具，使患者、醫(yī)師、技師之間對(duì)最終修復(fù)效果的交流成為可能。如今數(shù)字化技術(shù)已成為口腔種植領(lǐng)域發(fā)展的新趨勢(shì)，已有大批不同廠家生產(chǎn)的數(shù)字化口腔種植手術(shù)導(dǎo)板與引導(dǎo)工具進(jìn)入市場(chǎng)并投入臨床使用，但部分醫(yī)師對(duì)其效果及準(zhǔn)確性依舊存疑。本文對(duì)數(shù)字化導(dǎo)板進(jìn)行簡(jiǎn)介，就數(shù)字化口腔種植技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、數(shù)字化導(dǎo)板的精確性和影響數(shù)字化導(dǎo)板精確性的相關(guān)因素作一綜述。

1  數(shù)字化導(dǎo)板簡(jiǎn)介

1.1  數(shù)字化導(dǎo)板的概念與分類

   數(shù)字化導(dǎo)板是牙種植導(dǎo)向模板的簡(jiǎn)稱，是為了實(shí)現(xiàn)種植手術(shù)方案所設(shè)計(jì)制造的個(gè)性化手術(shù)輔助工具。根據(jù)導(dǎo)板支持形式的差異可分為牙支持式手術(shù)導(dǎo)板、骨支持式手術(shù)導(dǎo)板和黏膜支持式手術(shù)導(dǎo)板。1）牙支持式手術(shù)導(dǎo)板：是一種覆蓋在患者缺牙區(qū)鄰近牙齒上以獲得固位，穩(wěn)定性較好的手術(shù)導(dǎo)板，適用于缺牙較少的牙列缺損患者。2）骨支持式手術(shù)導(dǎo)板：覆蓋在翻開黏骨膜瓣后暴露的牙槽骨骨面上，需用固定釘輔助固定，適用于缺牙較多的牙列缺損或牙列缺失患者。3）黏膜支持式手術(shù)導(dǎo)板：無需翻瓣直接覆蓋在牙槽嵴黏膜上，需用固定釘輔助固定，適用于無牙頜患者。

1.2  數(shù)字化導(dǎo)航系統(tǒng)的組成

    數(shù)字化導(dǎo)航系統(tǒng)包括數(shù)字化導(dǎo)板，引導(dǎo)工具和與其匹配的設(shè)計(jì)軟件。引導(dǎo)工具中包括固定釘、固定釘鉆、定位鉆、擴(kuò)孔鉆、牙齦環(huán)切鉆、壓板，不同廠家所配備的引導(dǎo)工具略有差異。

1.3  數(shù)字化導(dǎo)板的設(shè)計(jì)與制造

   通過術(shù)前CBCT拍攝與口內(nèi)模型采集，得到患者頜骨影像信息與口內(nèi)信息，導(dǎo)入匹配的導(dǎo)板設(shè)計(jì)軟件確定種植手術(shù)及修復(fù)方案，生成數(shù)字化導(dǎo)板的基體；同時(shí)根據(jù)患者具體條件與手術(shù)方案，如頜骨情況、黏膜厚度、種植體規(guī)格等確定與數(shù)字化導(dǎo)板配套的鉆針、壓板等引導(dǎo)工具的規(guī)格，兩者作為一個(gè)系統(tǒng)在種植手術(shù)過程中起導(dǎo)航作用。數(shù)字化導(dǎo)板基體設(shè)計(jì)生成完成后，將其3D模型導(dǎo)入3D打印機(jī)中，完成導(dǎo)板基體的制作。再經(jīng)過清洗、裝配導(dǎo)管等一系列工序得到最終成品的個(gè)性化定制數(shù)字化導(dǎo)板。目前有些公司將CBCT掃描、導(dǎo)板設(shè)計(jì)與CAD/CAM軟件整合，利用熱塑性材料，通過替換掃描導(dǎo)板部件實(shí)現(xiàn)椅旁制作牙支持式手術(shù)導(dǎo)板，大大縮短了術(shù)前設(shè)計(jì)與導(dǎo)板制作時(shí)間；但該方法有一定局限性，僅適用于簡(jiǎn)易的牙列缺損情況。

2  數(shù)字化口腔種植技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

2.1  數(shù)字化口腔種植技術(shù)優(yōu)點(diǎn)

    首先，數(shù)字化口腔種植技術(shù)最顯而易見的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，減少手術(shù)時(shí)間[7]。在數(shù)字化導(dǎo)板及配套引導(dǎo)工具的幫助下，節(jié)省了傳統(tǒng)方式中翻瓣以及定點(diǎn)定位的時(shí)間，依據(jù)設(shè)計(jì)好的鉆針順序操作即可完成備洞。其次，不翻瓣技術(shù)的運(yùn)用會(huì)帶來更快的黏膜愈合速度和更少的骨量喪失[8-10]，同時(shí)減少術(shù)后反應(yīng)，適用于牙科焦慮癥患者。對(duì)照試驗(yàn)[7,11]發(fā)現(xiàn)，不翻瓣種植方式與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比會(huì)顯著減少患者術(shù)后的焦慮程度，可將該方式應(yīng)用于某些醫(yī)學(xué)妥協(xié)癥（比如凝血功能障礙）患者。由于術(shù)前即可充分了解患者實(shí)際骨量信息，合理設(shè)計(jì)種植體位置，所以可避免復(fù)雜骨增量手段，并決定最終修復(fù)體的功能、發(fā)音影響和美觀[7]。術(shù)前還可利用CAD/CAM技術(shù)設(shè)計(jì)制作臨時(shí)義齒，易于種植術(shù)后即刻修復(fù)，這可迅速減少患者缺牙所帶來的美觀與功能上的不適[12-13]。不少學(xué)者[14-15]報(bào)道，以修復(fù)體為指導(dǎo)，數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)的種植手術(shù)并發(fā)癥更少。

2.2  數(shù)字化口腔種植技術(shù)缺點(diǎn)

    首先，與傳統(tǒng)種植方式相比，運(yùn)用數(shù)字化導(dǎo)板在術(shù)中缺少視野與感覺的控制。依照導(dǎo)板與引導(dǎo)工具進(jìn)行手術(shù)并不能及時(shí)調(diào)整鉆針方向，只能根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)進(jìn)行備洞，可操控性較低，如同時(shí)運(yùn)用不翻瓣方式，則存在損傷重要解剖結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)[16]。其次，患者不適宜的開口度會(huì)影響術(shù)中操作，尤其在后牙區(qū)，數(shù)字化導(dǎo)板與壓板、鉆針的高度疊加對(duì)患者開口度是種考驗(yàn)。再次，由于導(dǎo)板與患者天然牙及黏膜貼合緊密，套筒、壓板與鉆針間縫隙很小，術(shù)中易過度產(chǎn)熱，冷卻水并不能起到很好的效果。最后，運(yùn)用數(shù)字化導(dǎo)板技術(shù)同時(shí)需要承擔(dān)導(dǎo)航系統(tǒng)準(zhǔn)確性不足帶來的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Vande Velde等[17]曾報(bào)道，與傳統(tǒng)種植方式相比，不翻瓣數(shù)字化種植技術(shù)會(huì)產(chǎn)生更高的穿孔率。也有學(xué)者[18]提出，種植體三維位置上的精準(zhǔn)性對(duì)前牙區(qū)美學(xué)有著顯著影響。

3  數(shù)字化導(dǎo)板的應(yīng)用

   數(shù)字化導(dǎo)板導(dǎo)航備洞一般包括3種方案。1）定位鉆導(dǎo)航方案。在導(dǎo)板支持下，定位鉆在導(dǎo)板引導(dǎo)下完成初始洞的預(yù)備，然后去除導(dǎo)板再應(yīng)用相應(yīng)種植系統(tǒng)配套工具完成后續(xù)備洞步驟，可運(yùn)用于所有種植系統(tǒng)。2）通用引導(dǎo)工具的備洞方案。在導(dǎo)板支持下，用一組不同直徑的通用鉆頭逐級(jí)備洞，完成最后成型鉆之前的所有步驟，獲得角度、位置、深度準(zhǔn)確的底洞，然后去除導(dǎo)板，應(yīng)用相應(yīng)配套工具完成最終擴(kuò)孔鉆的備洞，適用于未配備導(dǎo)航系統(tǒng)的各種種植體系統(tǒng)。3）專用引導(dǎo)工具的備洞方案。種植體系統(tǒng)有其相應(yīng)配套的導(dǎo)航系統(tǒng)，在導(dǎo)板引導(dǎo)下完成所有備洞步驟及種植體的植入，適合具備專用引導(dǎo)工具的種植體系統(tǒng)。

   數(shù)字化導(dǎo)板因其具有直觀的術(shù)前設(shè)計(jì)，精準(zhǔn)的手術(shù)定位，方便快捷的手術(shù)方式，輕微的術(shù)后反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，目前在部分骨量不足，前牙美學(xué)區(qū)單顆或多顆牙列缺損及全牙列缺失病例的應(yīng)用中效果良好。隨著該技術(shù)的改進(jìn)與完善，今后將會(huì)適用于更多情況，實(shí)現(xiàn)口腔種植診療的數(shù)字化。

4  數(shù)字化導(dǎo)板的精確性

   傳統(tǒng)種植方式已開展50余年，而數(shù)字化口腔種植技術(shù)作為一項(xiàng)對(duì)現(xiàn)有治療手段的改良方式，要廣泛應(yīng)用于臨床勢(shì)必需要大量臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證其可行性與安全性[14]。臨床醫(yī)師最關(guān)心的是能否將術(shù)前設(shè)計(jì)準(zhǔn)確轉(zhuǎn)移到術(shù)中患者口內(nèi)，即數(shù)字化導(dǎo)板的精確性能否得到保證。目前已有學(xué)者對(duì)該問題進(jìn)行了一些相關(guān)研究。

4.1  數(shù)字化導(dǎo)板精確性的研究方法

   為評(píng)價(jià)數(shù)字化導(dǎo)板的精準(zhǔn)性，需要比較術(shù)前所設(shè)計(jì)的種植體位置與術(shù)后實(shí)際種植體位置之間的偏差值。最有效的方法是將術(shù)前術(shù)后的CBCT影像重合來測(cè)量有關(guān)偏差值的參數(shù)。也有學(xué)者為減少患者額外放射量，先運(yùn)用手術(shù)導(dǎo)板制備石膏模型，再與患者利用該導(dǎo)板種植術(shù)后1年的模型進(jìn)行重合比對(duì)。考慮到患者在行CBCT掃描時(shí)的晃動(dòng)會(huì)干擾術(shù)前方案的設(shè)計(jì)與術(shù)后偏差值的測(cè)量，對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生干擾，而且CBCT掃描時(shí)間較長(zhǎng)，尤其對(duì)老年人，很難做到一直保持穩(wěn)定狀態(tài)，此時(shí)模型重合對(duì)照就有一定優(yōu)勢(shì)。但該方法將引入新的不可控偏差參數(shù)。Komiyama等[19]的試驗(yàn)顯示，模型重合對(duì)照與傳統(tǒng)CBCT掃描數(shù)據(jù)重合間偏差值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，還需更多的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證該方法的可行性。

4.2  數(shù)字化導(dǎo)板精確性的結(jié)果統(tǒng)計(jì)

    Van Assche等[20]對(duì)19篇文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，包括1 688枚種植體，10個(gè)不同的引導(dǎo)系統(tǒng)，得出總體的角度偏差值為3.81°，種植體頭部偏差值1.09 mm，種植體尾部偏差值1.28 mm，深度偏差值0.46 mm。Di Giacomo等[21]的臨床預(yù)實(shí)驗(yàn)納入4例牙列缺損患者共計(jì)21枚種植體，測(cè)量得出角度偏差值7.25°，種植體頭部偏差值1.45 mm，尾部偏差值2.99 mm。Beretta等[22]選擇了2例全口牙列缺失患者共計(jì)14枚種植體，測(cè)量得出角度偏差值2.42°，種植體頭部偏差值0.56 mm，尾部偏差值0.64 mm。Ozan等[23]的臨床試驗(yàn)共評(píng)價(jià)了110枚種植體，其中50枚應(yīng)用骨支持式導(dǎo)板，30枚應(yīng)用牙支持式導(dǎo)板，30枚應(yīng)用黏膜支持式導(dǎo)板，經(jīng)測(cè)量得出，角度偏差值在骨支持組為4.63°±2.6°，牙支持組為2.91°±1.3°，黏膜支持組為4.51°±2.7°，頭部與尾部偏差值在骨支持組分別為（1.28±0.90）mm和（1.57±0.90）mm，牙支持組分別為（0.87±0.40）mm和（0.95±0.60）mm，黏膜支持組分別為（1.06±0.60）mm和（1.60±1.00）mm。Valente等[24]的回顧性研究納入了于兩個(gè)種植中心完成手術(shù)的25例患者，共計(jì)植入106枚種植體，測(cè)量得出角度偏差值為7.9°，頭部與尾部偏差值分別為1.4mm與1.6 mm，并未發(fā)現(xiàn)不同種植中心行數(shù)字化口腔種植手術(shù)間的差異性。目前基本上所有研究均把2mm定為應(yīng)用數(shù)字化導(dǎo)板導(dǎo)航種植的安全距離，否則會(huì)有損傷重要解剖結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。2mm的安全距離看上去很大，但遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)種植方式產(chǎn)生的偏差。究其原因可能是由于在骨密度不高的骨質(zhì)上備洞時(shí)，種植鉆傾向于向阻力小的方向偏移[20]。Sarment等[25]在模型上對(duì)傳統(tǒng)方式與導(dǎo)板引導(dǎo)種植方式作了對(duì)比，角度偏差值分別為8.0°和4.5°；Nickenig等[26]進(jìn)行了同樣的實(shí)驗(yàn)，結(jié)果為10.4°和4.2°。當(dāng)然以上結(jié)果不排除在體外實(shí)驗(yàn)與非活體試驗(yàn)中，術(shù)者更易獲得較好的視野來控制鉆針軸向，并排除了患者術(shù)中移動(dòng)和唾液、血液等種種干擾因素，所得結(jié)果對(duì)數(shù)字化導(dǎo)板的準(zhǔn)確性估計(jì)過高，對(duì)誤差值估計(jì)不足[27]。也有學(xué)者[28]的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)不支持這個(gè)結(jié)論，認(rèn)為除術(shù)后并發(fā)癥（疼痛與腫脹）外，應(yīng)用數(shù)字化導(dǎo)板導(dǎo)航種植與傳統(tǒng)種植方式在結(jié)果上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明數(shù)字化導(dǎo)板的準(zhǔn)確性仍需大量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證。

5  影響數(shù)字化導(dǎo)板精確性的相關(guān)因素

    目前為止有關(guān)影響數(shù)字化導(dǎo)板精確性的因素并沒有定論，因?yàn)閿?shù)字化口腔種植手術(shù)步驟繁多，在CT掃描、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換、導(dǎo)板制作、導(dǎo)板放置、備洞植入諸多步驟中均可能出現(xiàn)偏差[16]，任一環(huán)節(jié)都可能對(duì)最終種植體的位置產(chǎn)生干擾，從而影響種植手術(shù)的成功率。由于缺乏臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，影響數(shù)字化導(dǎo)板準(zhǔn)確性的因素尚未完全明確，但已有研究對(duì)精確性的影響因素進(jìn)行了討論。

5.1  生產(chǎn)過程中的偏差

    口內(nèi)采集印模不夠精準(zhǔn)，CT掃描時(shí)患者的移動(dòng)，CBCT影像偽影的產(chǎn)生，三維重建中閾值的設(shè)置，模型掃描數(shù)據(jù)與CT數(shù)據(jù)配對(duì)等系統(tǒng)誤差均會(huì)對(duì)數(shù)字化導(dǎo)板的精準(zhǔn)性產(chǎn)生影響。據(jù)報(bào)道，3D打印過程中所產(chǎn)生的偏差值小于0.25mm[29]，而CBCT掃描層厚0.2~0.4mm[30]。CBCT掃描層厚決定了CBCT的精度，進(jìn)而會(huì)影響后續(xù)方案的設(shè)計(jì)。

5.2  導(dǎo)板支持形式

    Ozan等[23]通過對(duì)比不同的導(dǎo)板支持形式發(fā)現(xiàn)，在角度及尾部偏差上，牙支持式導(dǎo)板的偏差值明顯小于其余兩種支持方式。VanAssche等[20]的Meta分析結(jié)果同樣提出，骨支持式導(dǎo)板對(duì)數(shù)字化導(dǎo)板的準(zhǔn)確性有負(fù)面影響。但是，Ersoy等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，不同導(dǎo)板支持形式所產(chǎn)生的偏差值間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；Turbush等[32]的體外實(shí)驗(yàn)也未發(fā)現(xiàn)3種導(dǎo)板支持形式在角度偏差值上有明顯差異，但在種植體頭部和尾部，黏膜支持式較另兩種支持形式的準(zhǔn)確性更低。

5.2.1  導(dǎo)板數(shù)量  運(yùn)用單一導(dǎo)板和多個(gè)導(dǎo)板相比，各個(gè)偏差值參數(shù)之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即導(dǎo)板數(shù)量的增加會(huì)降低數(shù)字化導(dǎo)板的準(zhǔn)確性[20]。

5.2.2  固定針數(shù)量  當(dāng)使用一個(gè)及以上固定針時(shí)，每個(gè)偏差值參數(shù)的平均值均會(huì)減小，但并未發(fā)現(xiàn)不同參數(shù)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[20]。

5.2.3  上下頜骨  Ersoy等[31]與Arisan等[33]均未發(fā)現(xiàn)上下頜骨不同種植位點(diǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但Vasak等[34]提出，下頜導(dǎo)板引導(dǎo)植入的種植體偏差更??；Pettersson等[35]也通過非活體試驗(yàn)支持該結(jié)論。DiGiacomo等[36]通過臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，角度偏差值在使用黏膜支持式導(dǎo)板時(shí)上下頜間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，上頜的偏差值更大。

5.2.4  引導(dǎo)系統(tǒng)  目前認(rèn)為，不同數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)系統(tǒng)的精準(zhǔn)度不同，但這些研究往往局限于單個(gè)試驗(yàn)，并沒有足夠樣本量互相比較。Arisan等[33]運(yùn)用SafeSurgi Guide®與Aytasarim®進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，牙支持式和骨支持式導(dǎo)板的結(jié)果更精確。Cassetta等[37]也提出SafeSurgi Guide®明顯優(yōu)于SurgiGuide®的結(jié)論。Dreiseidler等[30]研究則未發(fā)現(xiàn)SICAT®與NobelGuide®系統(tǒng)間存在任何差異。

5.2.5  是否引導(dǎo)種植體放置  據(jù)報(bào)道[16]，應(yīng)用專用引導(dǎo)工具引導(dǎo)種植體植入產(chǎn)生的偏差值最小。

5.2.6  術(shù)者經(jīng)驗(yàn)  Rungcharassaeng等[38]對(duì)比了10名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師與10名無經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師利用數(shù)字化導(dǎo)板植入1枚種植體所產(chǎn)生的偏差值，在垂直向偏差即種植體植入深度上，無經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師所造成的偏差值是對(duì)照組的2倍以上。Cushen等[39]做了類似試驗(yàn)，得出無經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師在垂直向偏差與角度偏差均較對(duì)照組增加的結(jié)論。但Valente等[24]與Cassetta等[37]的研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與數(shù)字化導(dǎo)板準(zhǔn)確性間的聯(lián)系。

5.2.7  術(shù)區(qū)牙位  有關(guān)術(shù)區(qū)牙位對(duì)精準(zhǔn)性影響的研究很少。DiGiacomo等[21]和Vasak等[34]發(fā)現(xiàn)，前牙區(qū)的角度偏差值較低，而D’haese等[16]則未發(fā)現(xiàn)不同牙位間有差異。有學(xué)者[40-41]提出，種植體長(zhǎng)度越長(zhǎng)，空間上的偏差值越大，要驗(yàn)證不同牙位的差異，角度的偏差值更有說服力，因其不隨種植體的長(zhǎng)度而改變，這一點(diǎn)仍需設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證。

5.2.8  其他影響因素  目前分析牙槽嵴高度和寬度即剩余骨量對(duì)導(dǎo)板準(zhǔn)確性的影響還較少[20]。多數(shù)文獻(xiàn)均提到，數(shù)字化導(dǎo)板應(yīng)用于“合適充足的骨量”而未提及具體數(shù)值。Arisan等[33]提出，牙槽嵴寬度應(yīng)≥4.5mm才可用數(shù)字化導(dǎo)板進(jìn)行引導(dǎo)種植手術(shù)。Beretta等[22]設(shè)定了嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，并提出在牙槽嵴頂冠狀向應(yīng)至少有3mm附著齦。假設(shè)在較窄的牙槽嵴上行備洞步驟，其上部堅(jiān)硬的骨皮質(zhì)更容易造成鉆針偏移；同樣剩余牙槽嵴高度在無牙牙合患者中也起著關(guān)鍵作用，因其決定了數(shù)字化導(dǎo)板的穩(wěn)定程度，在牙槽嵴嚴(yán)重吸收的頜骨上放置導(dǎo)板可能會(huì)帶來更大的偏差。Verhamme等[40]以25例無牙患者為研究對(duì)象，共計(jì)植入150枚種植體，53%均出現(xiàn)了實(shí)際植入深度較術(shù)前設(shè)計(jì)深度表淺的情況。VanAssche等[41]和Koop等[42]均強(qiáng)調(diào)鉆針的穩(wěn)定性至關(guān)重要，這也解釋了右利手醫(yī)師在植入右側(cè)牙位與遠(yuǎn)中牙位偏差值間的差異。還有學(xué)者討論過其他影響因素，例如長(zhǎng)時(shí)間使用的鉆針磨耗度的影響[43]，黏膜厚度對(duì)黏膜支持式導(dǎo)板的影響[34,44]等，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6  小結(jié)

    如果數(shù)字化導(dǎo)板的精準(zhǔn)性能得到保證，將提高種植手術(shù)的成功率，減少重要解剖結(jié)構(gòu)的損傷率，使即刻種植修復(fù)更易實(shí)現(xiàn)。當(dāng)然這也要與數(shù)字化導(dǎo)板的造價(jià)、時(shí)間、學(xué)習(xí)成本、使用限制等因素相權(quán)衡，臨床醫(yī)師應(yīng)篩選適用于數(shù)字化口腔種植技術(shù)的患者進(jìn)行種植手術(shù)。目前仍需更多大樣本量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證其準(zhǔn)確性及影響因素，改進(jìn)現(xiàn)有的數(shù)字化理念，從而推進(jìn)口腔數(shù)字化診療技術(shù)的發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]（略）

詳見《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2017年2月第35卷第1期