【摘要】隨著心理疾病患病率的日益增高，精神壓力作為牙周病的全身易感因素，在牙周病發(fā)病中的作用日益得到重視。精神壓力主要通過神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)間的相互作用改變牙周組織微環(huán)境從而影響牙周病的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后。本文就國內(nèi)外有關(guān)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

隨著社會的迅速發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，生存競爭的日益激烈，各種心理疾病患者的數(shù)量明顯增多。據(jù)衛(wèi)生部提供的資料顯示，1993年全國精神疾病患者的數(shù)量約為1800萬，而2013年世界衛(wèi)生組織公布的最新數(shù)據(jù)顯示，中國各類精神疾病患者人數(shù)已達(dá)到1億人以上，且有72．3％的人尚未意識到自己正處在抑郁癥、焦慮癥、失眠癥等各類精神心理疾病中。精神壓力已成為人類研究的重大課題，其在各類疾病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后中的作用也日益得到重視。

1，精神壓力影響免疫功能的途徑

精神壓力是機(jī)體對感受到的不良精神刺激或不幸事件的心理和生理反應(yīng)。如果刺激超出了機(jī)體所能承受的適應(yīng)能力，就會引起機(jī)體心理和生理平衡的失調(diào)，從而增大疾病的易感性。然而精神壓力是一種不易檢測和量化的因素，目前主要通過心理評估量表和激素、免疫指標(biāo)的測定對其進(jìn)行轉(zhuǎn)化和評估?。大量研究表明精神壓力可以通過以下三個途徑影響機(jī)體的免疫防御反應(yīng)[2-5]。

1．1通過自主神經(jīng)系統(tǒng)心理應(yīng)激(精神壓力的表現(xiàn)形式)可引起交感一腎上腺髓質(zhì)軸興奮，一方面通過交感神經(jīng)纖維直接支配免疫器官，調(diào)節(jié)中樞和外周免疫器官功能；另一方面通過腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素和去甲腎上腺素，與免疫細(xì)胞和血管平滑肌上的腎上腺素能受體結(jié)合從而調(diào)節(jié)免疫和血管反應(yīng)。

1．2通過神經(jīng)肽的釋放心理應(yīng)激能刺激神經(jīng)肽的釋放，而神經(jīng)肽(如P物質(zhì)、生長激素抑制素、血管活性腸肽和神經(jīng)生長因子等)可通過改變免疫系統(tǒng)活性，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的分泌量從而影響機(jī)體的免疫功能。

1．3通過下丘腦和垂體激素的釋放下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)(HPA)軸的激活及由此引起的糖皮質(zhì)激素分泌量的增加，是心理應(yīng)激反應(yīng)的最重要特征。糖皮質(zhì)激素可通過降低免疫細(xì)胞的數(shù)量和活性，抑制細(xì)胞因子的分泌從而發(fā)揮免疫抑制作用。除糖皮質(zhì)激素外，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRF)和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)也參與免疫調(diào)節(jié)作用。

2，精神壓力與牙周病的關(guān)系

牙周病是指發(fā)生在牙齒支持組織的慢性感染性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，牙周病的患病率在我國約為70％。85％之間，是導(dǎo)致成人失牙的主要原因。目前已公認(rèn)，牙菌斑微生物是引發(fā)牙周病必不可少的始動因素。然而隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向社會一心理一生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。后者強(qiáng)調(diào)社會因素和心理因素在疾病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后中的重要作用。作為牙周病的始動因子，牙菌斑微生物仍不足以解釋牙周病的復(fù)雜性。精神壓力作為一種重要的全身易感因素，在牙周病發(fā)生發(fā)展中的作用已逐漸引起人們的重視。

牙周病主要包括僅累及牙齦組織的牙齦病和波及深層牙周組織的牙周炎兩大類疾病‘”。早期有關(guān)精神壓力與牙周病的調(diào)查主要集中在急性潰瘍性壞死性齦炎，隨后相關(guān)研究側(cè)重于探討精神因素與侵襲性牙周炎和慢性牙周炎的關(guān)系。

2．1 急性潰瘍性壞死性齦炎精神因素是急性潰瘍性壞死性齦炎的誘因。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)役軍人和應(yīng)試考生急性潰瘍性壞死性齦炎的患病率較高。精神因素可能通過促進(jìn)細(xì)菌增殖和降低宿主免疫力從而誘發(fā)及加重疾病。

2．2侵襲性牙周炎侵襲性牙周炎與心理應(yīng)激有著明顯的相關(guān)性。一項(xiàng)病例對照研究表明，相較于健康對照組和慢性牙周炎組，快速進(jìn)展性牙周炎患者表現(xiàn)出更為明顯的沮喪和孤獨(dú)情緒。而另一項(xiàng)研究對侵襲性牙周炎患者進(jìn)行深入的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室檢查后發(fā)現(xiàn)，在侵襲性牙周炎活動期，患者常伴有全身癥狀，包括全身不適、體重減輕、抑郁等。

2．3慢性牙周炎長期的慢性心理應(yīng)激是慢性牙周炎重要的全身易感因素。在研究職業(yè)壓力與牙周炎的關(guān)系中，Linden GJ等發(fā)現(xiàn)牙周附著喪失的增加與年齡的增長、經(jīng)濟(jì)狀況的下降、工作滿意度的降低以及A型人格密切相關(guān)。精神壓力、經(jīng)濟(jì)困難、不幸事件作為牙周炎的重要影響因子，在牙周病發(fā)生發(fā)展中也發(fā)揮著重要作用。

3，精神壓力影響牙周病的機(jī)制

隨著應(yīng)激動物模型的建立及細(xì)胞和分子免疫學(xué)檢測技術(shù)的發(fā)展，近十年來相關(guān)的動物實(shí)驗(yàn)和體研究側(cè)重于從分子生物學(xué)水平闡述精神壓力影響牙周病的機(jī)制。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，精神壓力主要以應(yīng)激為媒介，通過神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)之間的相互作用導(dǎo)致內(nèi)分泌激素分泌失衡以及免疫系統(tǒng)功能的改變，進(jìn)而誘發(fā)牙周病的產(chǎn)生。其次，精神壓力所引起的生活方式的改變也可間接加重牙周炎癥。

3．1 內(nèi)分泌激素對細(xì)菌增殖及牙周組織氧代謝的影響心理應(yīng)激可促進(jìn)兒茶酚胺(腎上腺素和去甲腎上腺素)及皮質(zhì)醇激素的分泌。研究表明在牙周病患者唾液和齦溝液中這類應(yīng)激激素含量均較健康組高，它們可能通過影響齦下菌群的繁殖誘發(fā)或加重牙周病。Akcali A等通過體外細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)觀察到皮質(zhì)醇可促進(jìn)牙齦卟啉單胞菌的生長繁殖。Robe,s A等將大腸桿菌與兒茶酚胺共同培養(yǎng)促使該菌合成并分泌針對兒茶酚胺的自誘導(dǎo)物質(zhì)，其后觀察這種物質(zhì)對43種常見齦下細(xì)菌生長繁殖的影響，發(fā)現(xiàn)自誘導(dǎo)物質(zhì)對其中23種細(xì)菌的增殖有促進(jìn)作用。自身誘導(dǎo)物質(zhì)可能在兒茶酚胺促進(jìn)齦下菌斑繁殖中發(fā)揮著重要作用。

兒茶酚胺除可能影響齦下菌斑生長繁殖外，也可能通過引起外周微血管收縮影響牙齦微循環(huán)，導(dǎo)致牙周組織缺氧和營養(yǎng)不良，從而降低牙周組織對細(xì)菌的抵抗力。Huang S等發(fā)現(xiàn)給予應(yīng)激刺激的牙周炎大鼠牙周組織中低氧誘導(dǎo)因子1α的表達(dá)以及牙周附著喪失程度均顯著高于對照組。應(yīng)激刺激可能通過引起牙周組織缺氧從而加重大鼠牙周炎癥程度。

3．2 Thl／Th2比例及抗體水平的改變Th細(xì)胞根據(jù)自身分泌的細(xì)胞因子不同，分為Thl和Th2兩個亞群。Thl通過分泌IL一2、TNF—β、IFN一y等細(xì)胞因子介導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)；Th2細(xì)胞通過分泌IL一4、IL一5、IL一6和IL—10等細(xì)胞因子介導(dǎo)體液免疫反應(yīng)。大量體外試驗(yàn)和動物實(shí)驗(yàn)證據(jù)顯示，糖皮質(zhì)激素會選擇性的抑制Thl介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，并向Th2介導(dǎo)的體液免疫發(fā)生偏移[18-20]。Breivik T等比較了兩種不同遺傳類型的大鼠，由于基因表型不同，兩種大鼠對應(yīng)激反應(yīng)有著不同的行為和內(nèi)分泌反應(yīng)，一種為皮質(zhì)酮高反應(yīng)型，另一種為皮質(zhì)酮低反應(yīng)型，結(jié)扎所有大鼠右上第二磨牙構(gòu)建實(shí)驗(yàn)性牙周炎模型并進(jìn)行x線和組織學(xué)檢查；結(jié)合先前的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高反應(yīng)性大鼠較低反應(yīng)型產(chǎn)生了更強(qiáng)的Th2型細(xì)胞反應(yīng)，其牙周附著喪失和牙周纖維破壞也更為嚴(yán)重。因此，Thl細(xì)胞反應(yīng)可能起到保護(hù)牙周組織的作用，而Th2細(xì)胞反應(yīng)可能起到相反的作用。然而后期的實(shí)驗(yàn)結(jié)果否認(rèn)了這個推論。Houn—Haddad Y等口馴將皮下埋植牙齦卟啉單胞菌的小鼠模型分為兩組，實(shí)驗(yàn)組給予隔離或束縛刺激，對照組則不予以刺激，收集小鼠的埋管滲出液和血液以分析抗牙齦卟啉單胞菌抗體的水平，結(jié)果顯示慢性刺激組的小鼠IgGl／IgG2比值較對照組下降，這個實(shí)驗(yàn)表明慢性應(yīng)激可以提高Thl型細(xì)胞的反應(yīng)水平。綜上所述，慢性心理刺激可能通過改變Thl／Th2比例誘發(fā)或加重牙周炎。

分泌型免疫球蛋白A(sI啦)是唾液中主要的抗體成分。其在口腔黏膜的局部免疫中起著重要的防御作用。大量研究表明，應(yīng)激可引起唾液中SIgA下降，導(dǎo)致牙周疾病的增加。

3．3免疫細(xì)胞數(shù)量及功能的改變巨噬細(xì)胞通過趨化、吞噬、分泌等功能，在牙周病發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。Shapira L等用情感應(yīng)激(孤單)和物理應(yīng)激(冷)刺激小鼠，并相繼進(jìn)行了體內(nèi)和體外試驗(yàn)。體內(nèi)試驗(yàn)中，在小鼠腹腔內(nèi)注射硫基乙酸肉湯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)激小鼠巨噬細(xì)胞向炎癥區(qū)域聚集較對照組減少；將小鼠腹腔內(nèi)巨噬細(xì)胞收集培養(yǎng)進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)，在培養(yǎng)液中加人牙齦卟啉單胞菌內(nèi)毒素后，應(yīng)激組巨噬細(xì)胞釋放的NO顯著高于對照組，而NO是牙周炎癥反應(yīng)中的重要調(diào)節(jié)物。這些試驗(yàn)說明心理應(yīng)激可能通過改變巨噬細(xì)胞的趨化和分泌功能加重牙周炎癥。此外，心理應(yīng)激還可抑制多形核白細(xì)胞的趨化和吞噬功能，對淋巴細(xì)胞的增殖也有抑制作用。

3．4細(xì)胞因子對骨吸收和傷口愈合的影響心理應(yīng)激可引起細(xì)胞因子分泌量的改變。大量研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)下牙周炎組齦溝液中IL—l β、IL一6和TNF—α較對照組明顯升高[28-3110 IL一1 β、IL一6，TNF一α是重要的促進(jìn)骨吸收的炎性細(xì)胞因子，它們刺激骨吸收的作用相同，即誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的前體細(xì)胞進(jìn)行增生與分化，并間接作用于成熟的破骨細(xì)胞以刺激骨質(zhì)吸收。然而有學(xué)者在研究應(yīng)激對牙齦卟啉單胞菌引起的炎癥反應(yīng)影響時發(fā)現(xiàn)，在冷刺激組和孤單刺激組中，TNF—α的水平較對照組反而下降。對于這個試驗(yàn)結(jié)果可能的解釋是心理應(yīng)激對巨噬細(xì)胞活化和分泌功能的抑制占了更為主導(dǎo)的作用。堿性成纖維生長因子（bFGF）是一類重要的促創(chuàng)傷愈合因子。Zhao YJ等發(fā)現(xiàn)牙周炎大鼠與對照組相比，bFGF的表達(dá)水平較低。并且應(yīng)激組牙周炎大鼠與單純牙周炎組相比，bFGF的恢復(fù)較為緩慢。心理應(yīng)激可能通過下調(diào)牙周組織中bFGF的水平延緩牙周組織愈合。

3．5生活方式的改變精神壓力可引起人們生活方式的改變，如忽視口腔衛(wèi)生、高脂高糖飲食、睡眠不足、吸煙和濫用藥物等，這些不健康的行為方式均可間接導(dǎo)致牙周疾病的日益惡化，其中吸煙與牙周病的關(guān)系最為密切。血液循環(huán)中的尼古丁可促使腎上腺素和去甲腎上腺素的釋放，從而引起牙齦血管收縮，最終導(dǎo)致牙周組織營養(yǎng)缺乏。吸煙也可影響齦溝液中細(xì)胞因子水平，孟煥新等發(fā)現(xiàn)吸煙的慢性牙周炎患者齦溝液中IL一6水平顯著高于非吸煙牙周炎患者，吸煙可能通過上調(diào)IL一6的分泌，從而降解牙周支持組織。吸煙不僅可影響牙周組織微循環(huán)，還對牙齦成纖維細(xì)胞和牙周膜細(xì)胞的修復(fù)功能產(chǎn)生抑制作用。在體外試驗(yàn)中，Takeuchi—Igarashi H等發(fā)現(xiàn)在牙齦成纖維細(xì)胞和牙周膜細(xì)胞培養(yǎng)液中加人尼古丁后，基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑一1和TGF—bl在細(xì)胞裂解液和上清液中的含量均高于對照組，尼古丁可能通過影響牙齦成纖維細(xì)胞和牙周膜細(xì)胞的細(xì)胞外基質(zhì)的重塑功能從而加快牙周組織的破壞。

自19世紀(jì)50年代首次發(fā)現(xiàn)精神壓力與牙周病存在相關(guān)性以來，人們已在研究精神壓力與牙周病關(guān)系上取得了巨大突破，精神壓力可通過影響內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)，改變生活習(xí)慣等加重牙周病的發(fā)生發(fā)展。盡管精神壓力與牙周病關(guān)系的研究不斷取得新進(jìn)展，但仍有許多問題亟待解決。首先，目前仍缺乏大樣本的臨床調(diào)查研究，且在評估精神壓力大小和持續(xù)時間上仍缺乏統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)；其次，在心理應(yīng)激過程中，牙周組織各免疫因素間的相互影響及炎癥細(xì)胞內(nèi)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路仍未清晰。進(jìn)一步探索精神壓力在牙周病中的作用機(jī)制將為尋找牙周病治療新方法產(chǎn)生巨大的推動作用。

來源： 口腔空間