[摘要] 牙體預(yù)備技術(shù)是口腔美學(xué)修復(fù)治療必知必會(huì)的核心操作，通過(guò)一定量的牙修復(fù)體組織的磨除，為目標(biāo)修復(fù)體提供容納空間、粘接面與完成線(xiàn)等。如何在完成高質(zhì)量牙體預(yù)備的同時(shí)還能保存牙體、保護(hù)活髓和牙周組織是美學(xué)修復(fù)牙體預(yù)備中亟需解決的難題。
本文就微創(chuàng)牙體預(yù)備的概念及核心要素，顯微牙體預(yù)備涉及的解剖生理學(xué)、顯微牙體預(yù)備術(shù)前設(shè)計(jì)進(jìn)行介紹，并總結(jié)了顯微牙體預(yù)備技術(shù)臨床路徑，提出了顯微牙體預(yù)備核心因素——量與形的新認(rèn)知。
[關(guān)鍵詞] 牙體預(yù)備；顯微牙科預(yù)備；微創(chuàng)牙科；目標(biāo)修復(fù)體空間；瓷美學(xué)修復(fù)體
美學(xué)修復(fù)技術(shù)通過(guò)磨除部分牙體組織，使用瓷美學(xué)修復(fù)體進(jìn)行空間替換是目前美學(xué)修復(fù)中最常用的手段。常用的瓷美學(xué)修復(fù)技術(shù)包括全瓷冠修復(fù)、瓷貼面修復(fù)等，瓷貼面修復(fù)因其良好的美學(xué)性能和牙體保存作用，被認(rèn)為是美學(xué)修復(fù)中最微創(chuàng)的間接修復(fù)治療手段。
瓷貼面牙體預(yù)備局限于釉質(zhì)內(nèi)，不僅最大程度上保存牙體組織，減少患者的敏感與痛苦，更提高了最終粘接效果從而保證長(zhǎng)久有效的治療效果。然而實(shí)際操作中，即便是瓷貼面有時(shí)也很難做到微創(chuàng)，牙體預(yù)備常超出釉質(zhì)，造成牙本質(zhì)暴露，降低粘接效果，增加術(shù)后敏感，影響修復(fù)治療長(zhǎng)期效果。而這類(lèi)并發(fā)癥往往是由于沒(méi)有術(shù)前全面的臨床診療設(shè)計(jì)、以及術(shù)中自由手備牙等原因造成的。
牙體預(yù)備技術(shù)是口腔美學(xué)修復(fù)治療必知必會(huì)的核心操作，通過(guò)磨除部分牙體組織，為各種修復(fù)體提供容納空間、粘接面與完成線(xiàn)等。如何在完成高質(zhì)量牙體預(yù)備的同時(shí)還能保存牙體、保護(hù)活髓和牙周組織是美學(xué)修復(fù)牙體預(yù)備中亟需解決的難題。
本文針對(duì)美學(xué)區(qū)微創(chuàng)牙體預(yù)備的的概念及核心要素、顯微牙體預(yù)備的生理學(xué)基礎(chǔ)、顯微牙體預(yù)備的術(shù)前設(shè)計(jì)以及顯微牙體預(yù)備的臨床實(shí)施方法進(jìn)行了共識(shí)性的總結(jié)。
1、微創(chuàng)牙體預(yù)備的概念及核心要素
微創(chuàng)口腔醫(yī)學(xué)（minimal invasive dentistry，MID）是通過(guò)預(yù)防口腔疾病發(fā)生、早期阻斷疾病進(jìn)展，盡可能地減少治療過(guò)程中去除的牙體組織量，達(dá)到最大程度保存牙體牙周組織，保護(hù)口腔健康的口腔醫(yī)學(xué)理念。1987年Simonsen提出了MID，而在口腔美學(xué)修復(fù)范圍，Koirala[6]提出以微創(chuàng)原則為指導(dǎo)的微創(chuàng)美容牙科（minimally invasive cosmetic dentistry，MICD）理念，該理念相比傳統(tǒng)強(qiáng)調(diào)治療客觀性的微創(chuàng)牙科概念，更強(qiáng)調(diào)患者的心理主觀性在口腔修復(fù)治療中的作用。
Fradeani提出微創(chuàng)修復(fù)臨床流程（minimally invasive prosthetic procedure，MIPP）的概念，其是指在固定美學(xué)修復(fù)重建過(guò)程中，使用微創(chuàng)的手段，最終達(dá)到高度的美學(xué)、完善的功能與長(zhǎng)期效果的臨床技術(shù)與流程[7]。因此，微創(chuàng)牙體預(yù)備的核心是對(duì)牙齒組織最大程度的保存。既要針對(duì)牙體解剖、患者的美學(xué)與功能個(gè)性需求，進(jìn)行正確的修復(fù)空間設(shè)計(jì)；同時(shí)也要使用適合準(zhǔn)確的預(yù)備引導(dǎo)技術(shù)，在放大或顯微的視野下按照預(yù)先修復(fù)空間設(shè)計(jì)精準(zhǔn)實(shí)施牙體預(yù)備，這已經(jīng)成為大家的共識(shí)。
2、顯微牙體預(yù)備的生理學(xué)、人體工程學(xué)及視學(xué)基礎(chǔ)
傳統(tǒng)的修復(fù)治療需磨除大量的牙體組織，牙體解剖考量主要集中在釉牙本質(zhì)復(fù)合體的厚度以及預(yù)備后的殘余牙本質(zhì)厚度。隨著修復(fù)材料和粘接技術(shù)的發(fā)展，釉質(zhì)粘接取得了良好的長(zhǎng)期效果。因此，在顯微牙體預(yù)備中更容易解決的難題是：怎樣避免對(duì)牙髓組織的影響？怎樣保留更多的釉質(zhì)盡可能減少牙本質(zhì)暴露？
2.1 顯微牙體預(yù)備的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)
牙體組織是人體中最堅(jiān)硬的組織，口腔修復(fù)治療時(shí)需要磨除牙體硬組織獲得目標(biāo)修復(fù)體空間（target restoration space，TRS）。牙體預(yù)備時(shí)應(yīng)盡量少磨除牙體、最大化保存牙體組織、保護(hù)活髓和牙周組織，保證口頜系統(tǒng)功能健康。
當(dāng)剩余牙本質(zhì)小于1 mm時(shí)，牙髓將會(huì)產(chǎn)生反應(yīng)性改變[10]。Wisithphrom等[11]提出，當(dāng)剩余牙體的厚度小于0.5 mm，即當(dāng)牙體預(yù)備至距離牙髓腔0.5 mm以?xún)?nèi)時(shí)，即使未造成牙髓暴露，年輕恒牙的牙髓也將可能產(chǎn)生不可逆性反應(yīng)，且牙髓炎癥程度隨剩余牙本質(zhì)厚度的增加而降低。因此，為了獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的修復(fù)效果，根據(jù)患者的年齡及牙壁厚度，建議與髓腔保持0.5~1.0 mm的安全距離范圍，是微創(chuàng)牙體預(yù)備的基本觀念和底線(xiàn)之一。
Nattress等[12]提出從牙體表面均勻磨除0.5 mm的硬組織為修復(fù)體提供理想的空間，而各牙位頸三分之一釉質(zhì)的厚度多數(shù)僅為0.3~0.4 mm（圖1），因此在牙頸部區(qū)預(yù)備0.5 mm時(shí)切割面早就在牙本質(zhì)內(nèi)了。所以需0.1~0.2 mm量級(jí)的微量牙體預(yù)備，才能讓切割面在頸部牙釉質(zhì)界面內(nèi)，而常常在邊緣區(qū)出現(xiàn)的過(guò)度制備導(dǎo)致的無(wú)釉質(zhì)粘接也是邊緣微滲漏、變色等并發(fā)癥產(chǎn)生的主要原因。
2.2 顯微牙體預(yù)備的視學(xué)及人體工程學(xué)基礎(chǔ)
頭戴式放大鏡1876年由Saemmish引入到口腔臨床，隨后Gary Carr等用了根管治療的顯微鏡[14]。目前，口腔手術(shù)顯微鏡已經(jīng)應(yīng)用到牙周病學(xué)、口腔修復(fù)學(xué)、頜面外科學(xué)和整容手術(shù)學(xué)等領(lǐng)域，術(shù)者視野的提升使診療效果得到提升[15]。
由于牙體組織是人體最硬的且不可再生的組織，教材專(zhuān)著推薦的預(yù)備量最小差值達(dá)0.1 mm。隨著瓷材料的不斷迭代更新，修復(fù)體所需的最小厚度已經(jīng)可薄到0.1~0.3 mm，這些預(yù)備量差值和更小的數(shù)值要求已超過(guò)了人眼的極限0.2 mm，因此，用顯微鏡將牙體預(yù)備及修復(fù)量級(jí)最小控制在0.1 mm量級(jí)，是實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)牙體預(yù)備的重要視學(xué)基礎(chǔ)。
顯微鏡下備牙不僅為口腔臨床醫(yī)生提供了超越肉眼極限分辨率的視覺(jué)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也更符合人體工程學(xué)基礎(chǔ)。另一種放大設(shè)備頭戴式放大鏡價(jià)格較低，也可以為操作者提供中等的放大倍率。頭戴式放大鏡與顯微鏡的特點(diǎn)比較見(jiàn)表1。
3、顯微牙體預(yù)備的術(shù)前設(shè)計(jì)
在前牙美學(xué)修復(fù)治療中，牙體預(yù)備的目的是為獲得未來(lái)的TRS，而該TRS往往與患者現(xiàn)有牙體空間存在一定的關(guān)系。如果TRS全部在擬預(yù)備牙內(nèi)切割牙體獲得就叫體內(nèi)TRS；如果TRS全部在擬預(yù)備牙外面不需備牙就叫體外TRS；更多的病例是部分TRS空間需要切磨牙體獲得，而其余所需空間早就存在不需備牙獲得，這種情況就是混合TRS（圖2）。因此牙體預(yù)備設(shè)計(jì)前應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行TRS分析，明確空間類(lèi)型，借助合理的引導(dǎo)方法，才能準(zhǔn)確備牙，而盲目任性的自由手備牙很難獲得精準(zhǔn)而微創(chuàng)的TRS
TRS是為了實(shí)現(xiàn)修復(fù)治療目的而采用某種修復(fù)體所需的最小空間。在美學(xué)治療中，為了實(shí)現(xiàn)修復(fù)目標(biāo)，根據(jù)患者的自身情況，通過(guò)美學(xué)及功能等設(shè)計(jì)獲得目標(biāo)修復(fù)體的形態(tài)和位置。通過(guò)術(shù)前TRS的空間設(shè)計(jì)，選擇合適的修復(fù)方式以及修復(fù)材料，獲得所需的牙體預(yù)備量，借助各種引導(dǎo)方法準(zhǔn)確地進(jìn)行牙體預(yù)備，這樣才能夠保存牙體，保護(hù)活髓和牙周組織，達(dá)到口頜系統(tǒng)功能健康和微創(chuàng)治療的目標(biāo)。
4、微創(chuàng)牙體預(yù)備的實(shí)施
牙體預(yù)備術(shù)包括兩個(gè)核心要素：量、形。“量”主要是為未來(lái)修復(fù)體提供容納空間的大小尺寸，包括預(yù)備切磨的深度和范圍；“形”主要是指切磨后TRS邊界形態(tài)，包括完成線(xiàn)、肩臺(tái)、對(duì)接切割面等形態(tài)設(shè)計(jì)。
TRS為微創(chuàng)牙體預(yù)備提供了空間藍(lán)圖及依據(jù)[20]，而如何將設(shè)計(jì)好的TRS變?yōu)槔硐氲念A(yù)備結(jié)果，則需要依靠合理的預(yù)備引導(dǎo)技術(shù)。
目前，按照參考對(duì)象的不同，牙體預(yù)備引導(dǎo)技術(shù)可分為兩大類(lèi)。
1）參考原有牙體表面的牙體預(yù)備技術(shù)，從原有牙體表面均勻地磨除一定厚度的牙體組織。預(yù)備方法包括：自由手法（free hand）、定深溝法（groove reference）、球鉆法（dimple）、定深車(chē)針?lè)ǎ╠epth cutter）、定深孔法（hole reference），這些方法的預(yù)備精度依次增高；
2）參考TRS的牙體預(yù)備技術(shù)，在預(yù)備前針對(duì)患者的個(gè)性化情況設(shè)計(jì)并制作診斷蠟型，牙體預(yù)備參考蠟型的空間進(jìn)行預(yù)備，包括硅橡膠指示導(dǎo)板法（silicone index）、TRS導(dǎo)板法（TRS guide），是目前精度最高的牙體制備技術(shù)（表2）。
4.1 美觀診斷蠟型
美觀診斷蠟型（esthetic diagnosis wax up）簡(jiǎn)稱(chēng)美觀蠟型，是按照患者主訴、美學(xué)分析及治療目標(biāo)在數(shù)字化或石膏模型制作的表現(xiàn)預(yù)期治療效果的蠟型。它是美學(xué)分析設(shè)計(jì)出的修復(fù)體輪廓的三維輸出結(jié)果。美學(xué)診斷蠟型的作用包括：
1）預(yù)告美學(xué)修復(fù)的修復(fù)體輪廓形態(tài)效果；
2）翻制美學(xué)診斷樹(shù)脂面罩和暫冠，轉(zhuǎn)移美學(xué)設(shè)計(jì)；
3）制作備牙導(dǎo)板，指導(dǎo)牙體預(yù)備；
4）指導(dǎo)牙齦、牙槽骨的外科成形[27]。
4.2 備牙導(dǎo)板與TRS導(dǎo)板
備牙導(dǎo)板是牙體預(yù)備過(guò)程中，量化及可視化預(yù)備體與目標(biāo)修復(fù)體外形間的空間，從而能夠控制牙體預(yù)備量，使預(yù)備體形態(tài)符合TRS與瓷層設(shè)計(jì)的理想要求。備牙導(dǎo)板包括在蠟型上使用硅橡膠、牙科透明膜片制備，或根據(jù)數(shù)字蠟型制作3D打印樹(shù)脂材料導(dǎo)板（圖3）等幾種。
目前常用的是預(yù)備前使用硅橡膠指示導(dǎo)板臨時(shí)樹(shù)脂材料制作診斷飾面，以診斷飾面的外形為參考進(jìn)行預(yù)備，采用牙周探針測(cè)量，其實(shí)際精度僅1 mm，無(wú)法勝任高精度空間分析及微創(chuàng)牙體制備。TRS導(dǎo)板法是參考TRS設(shè)計(jì)最小預(yù)備量[28]，引導(dǎo)定深車(chē)針制備定深孔，完成牙體預(yù)備，TRS導(dǎo)板的精度可達(dá)0.1 mm，是目前最精確微創(chuàng)的備牙方法。
4.3 邊緣設(shè)計(jì)
邊緣設(shè)計(jì)關(guān)乎牙周健康[29]。美學(xué)區(qū)邊緣形態(tài)主要為淺凹型、羽狀型、無(wú)預(yù)備型（圖4）。目前0.3 mm寬的淺凹型邊緣應(yīng)用較多。羽狀型肩臺(tái)相較淺凹型邊緣牙體磨除量更少，但羽狀邊緣無(wú)水平止點(diǎn)，修復(fù)體邊緣非常薄，對(duì)修復(fù)材料、工藝及醫(yī)生技師的操作技術(shù)要求極高。
無(wú)預(yù)備邊緣只適用于體外TRS修復(fù)體。美學(xué)區(qū)也可采用完全的無(wú)肩臺(tái)預(yù)備，預(yù)備體沒(méi)有明確的終止線(xiàn)，而是一個(gè)面狀的終止區(qū)域。車(chē)針尖端的形態(tài)決定了肩臺(tái)及完成線(xiàn)的形態(tài)，強(qiáng)烈建議選擇對(duì)應(yīng)尖端形態(tài)和尺寸的鎢鋼車(chē)針來(lái)完善邊緣質(zhì)量。
修復(fù)體邊緣與齦緣的關(guān)系可分為：齦上邊緣、平齦邊緣及齦下邊緣。齦上邊緣一般限于顏色正常的基牙鄰面及舌側(cè)。齦下邊緣更易獲得自然的美學(xué)效果，但在酸蝕及粘接時(shí)難度較大，不易清潔[34]。平齦邊緣既能確保大多數(shù)基牙的美學(xué)效果，也能保證酸蝕、粘接效果，微創(chuàng)瓷貼面中最常用。
4.4 拋光
過(guò)于粗糙的預(yù)備體表面不利于終印模的制取，與修復(fù)體組織面易形成不規(guī)則突起和高點(diǎn)，影響修復(fù)體的密合度。預(yù)備體拋光遵循由粗至細(xì)的原則，去除牙面不規(guī)則突起高點(diǎn)以及牙面的污染層。推薦用釉質(zhì)鑿刮治肩臺(tái)、對(duì)接面等邊界區(qū)。
4.5 橡皮障
顯微牙體預(yù)備中，橡皮障不僅隔離術(shù)區(qū)，而且?guī)椭３忠曇扒逦Ｏ鹌ふ习仓眉夹g(shù)分為翼法、橡皮布優(yōu)先法、橡皮障夾優(yōu)先法及弓法等等，分別適用于不同的牙位及操作目的[36]。由于顯微修復(fù)學(xué)與根管治療操作的差異，顯微修復(fù)中還有許多獨(dú)特的橡皮障輔助器械使用技巧，如牙線(xiàn)、鐵氟龍膠帶等。
4.6 顯微牙體預(yù)備的疼痛管理
麻醉前取得患者的知情同意，評(píng)估患者的身體和心理狀況，根據(jù)操作時(shí)間及患者身體狀況選擇局部麻醉藥。全程無(wú)痛舒適的麻醉方案一般為表面麻醉+局部浸潤(rùn)麻醉/神經(jīng)阻滯麻醉。
牙體預(yù)備后的不適感主要源于備牙的溫度等刺激引起牙髓反應(yīng)以及備牙后暴露的牙本質(zhì)小管引起牙本質(zhì)敏感等。牙體預(yù)備后的疼痛管理有兩種。一是選擇降低局部神經(jīng)敏感性的藥物，主要包括檸檬酸鉀、硝酸鉀等各種鉀鹽。二是即刻牙本質(zhì)小管封閉，即刻備牙后，對(duì)暴露的牙本質(zhì)使用粘接劑進(jìn)行處理，有效地降低患者的術(shù)后敏感，提高粘接效果；同時(shí)，也有利于分開(kāi)處理牙本質(zhì)和釉質(zhì)，提高粘接效果。
5、總結(jié)
美學(xué)區(qū)實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)牙體預(yù)備是美學(xué)修復(fù)效果長(zhǎng)久穩(wěn)定有效的重要基礎(chǔ)，口腔修復(fù)醫(yī)生在進(jìn)行牙體預(yù)備時(shí)應(yīng)遵守以下原則。
1）建議在修復(fù)治療前綜合考慮心理、生理、功能、美學(xué)因素，綜合分析設(shè)計(jì)TRS，選擇合適的修復(fù)方式及材料；把不良心理、功能失代償?shù)惹闆r作為美學(xué)修復(fù)的禁忌證；把未控制的牙周疾病、牙體牙髓疾病、重度磨損TRS嚴(yán)重不足等作為相對(duì)禁忌證。
2）牙體組織總量有限，強(qiáng)烈推薦做好牙體保存，活髓和牙周組織保護(hù)，掌握不同牙位的不同部位釉質(zhì)解剖關(guān)系與厚度，制備符合牙體解剖生理的預(yù)備體；注意剩余牙本質(zhì)厚度，避免刺激牙髓，保持牙髓的健康；對(duì)接切割面盡量設(shè)計(jì)在釉質(zhì)層，才能夠獲得穩(wěn)定的粘接修復(fù)效果。
3）強(qiáng)烈推薦使用顯微設(shè)備以保證備牙操作的0.1 mm量級(jí)預(yù)備精度和效果、術(shù)者的人體工程學(xué)便利。
4）強(qiáng)烈推薦制作診斷蠟型，確定TRS，并在高精度TRS導(dǎo)板引導(dǎo)下使用相應(yīng)備牙引導(dǎo)技術(shù)定量進(jìn)行精準(zhǔn)的牙體預(yù)備。
5）合理設(shè)計(jì)肩臺(tái)的量與形，減少頸部牙體、牙周組織的損傷。推薦使用平齊齦緣或齦上的邊緣位置，以及0.3~0.5 mm的淺凹型肩臺(tái)或無(wú)預(yù)備肩臺(tái)等設(shè)計(jì)，以保證頸部牙體、牙周組織的保存與健康。
6）建議采用全程無(wú)痛技術(shù)，并采用即刻牙本質(zhì)封閉、脫敏等技術(shù)減少術(shù)后敏感等并發(fā)癥。
原創(chuàng)： 于海洋 等 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志
