病歷書寫是培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者業(yè)務(wù)能力和科學(xué)態(tài)度的重要途徑之一。病歷是寫的質(zhì)量不僅僅直接關(guān)系到每個患者的診斷、治療和預(yù)后、也是教學(xué)、科研的寶貴資料，對醫(yī)院的科學(xué)管理，促進醫(yī)學(xué)的發(fā)展也起到很大作用，有時也是判斷法律責(zé)任等工作的重要客觀依據(jù)。因此，必須予以足夠的重視。 基本要求 

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。 

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整。 

第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，門 (急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 

第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 

第七條，病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。     第八條上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。     第九條因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 

第十條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

口腔科病歷的規(guī)范書寫 

1．一般資料及病史 

（一）常規(guī)資料  包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、出生地等。這些項目對每一個患者都是不可缺少的，它們于疾病的診斷、治療均有密切關(guān)系。

 (二) 主訴   是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。用患者的語言，簡明扼要地記錄。著重寫清患病部位、癥狀、發(fā)病時間等。例如：“左上后牙遇冷熱痛一周”，“左舌緣潰爛已3個月”。一般不超過20字。涉及到時間的數(shù)字，用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄。 

（三） 現(xiàn)病史 是病史中的主體部分，它記述從發(fā)病到就診前的詳細過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和治療情況。

應(yīng)包括：

1 發(fā)病情況、起病日期、有關(guān)發(fā)病因素等。

2 病情演變，是否經(jīng)過治療，治療的方式和療效（應(yīng)盡可能列舉應(yīng)用藥物名稱及劑量，各種治療方法名稱等）。

3 目前主要癥狀和問題。

4 與本病有鑒別意義的表現(xiàn)。 

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。包括與主訴有關(guān)的自覺癥狀與檢查結(jié)果。涉及到時間的數(shù)字，用中文漢字書寫。 

（四）既往史指患者以往的健康狀況和曾患疾病。主要了解與目前疾病的診斷與治療有關(guān)的既往情況。應(yīng)特別注意有無系統(tǒng)病史、損傷史、手術(shù)史、急慢性傳染病史、藥物不良反應(yīng)及過敏史和重要藥物使用史的描述。例如：“一年前患過浸潤性肺結(jié)核”，“注射鏈霉素時發(fā)生過敏性休克”等。 

（五） 家族史家族中若有類似患者的疾病，應(yīng)記錄在本欄。 

（六）口腔檢查 應(yīng)詳述專科檢查，即口腔及頜面部情況（用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語），

應(yīng)分述：  

1.牙齒

（1）牙齒部位的記錄符號 以十字形線條將上下左右四區(qū)的牙齒，依照牙位排列順序，自前至后，用數(shù)字代表，分別記載于各區(qū)內(nèi)。恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字代表，乳牙用羅馬數(shù)字代表。

（2）形態(tài)、數(shù)目、色澤及位置注意牙齒形態(tài)、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無擁擠、稀疏、錯位、傾斜、阻生等情況。 

（3）牙體情況  有無缺損、齲壞，齲壞程度、腐敗味、冷熱反應(yīng)、探痛、叩痛及松動度等。必要時進行溫度、電活力或局部麻醉試驗，以查明病變部位及性質(zhì)。 

（4）修復(fù)情況有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無繼發(fā)性病變。

（5）咬合關(guān)系 記錄正常、反、鎖、超、深復(fù)、對刃、開及低間隙等。 

（6）缺牙情況缺牙數(shù)目位置，拔牙創(chuàng)口愈合情況。

2.牙齦 

（1）形態(tài)、色澤及堅韌度注意有無炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。 

（2）盲袋情況盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及范圍，并測量其深度，以mm計算，盲袋內(nèi)有無分泌物。 

（3）牙石  分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。 

3.唇及粘膜   注意有無色澤、形態(tài)異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結(jié)痂、硬結(jié)、畸形等，記錄其部位、大小及范圍。  

4.舌      注意舌體大小、顏色，有無硬結(jié)、潰瘍、腫塊、印跡，是否松軟、腫脹，有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角化，乳頭有無異常，舌的運動及感覺功能有無障礙，舌系帶是否過短。 

5.腭注意有無瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟腭運動有無障礙。 

6.涎腺及其導(dǎo)管有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺等。 

7.淋巴結(jié)注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、硬度、活動度、壓痛等。

8.面部檢查 觀察表情、外形是否對稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改變，查明痛區(qū)及麻木區(qū)（可拍照片或繪簡圖說明）。  

9.頜骨分別檢查上、下頜骨的外形，兩側(cè)是否對稱，有無畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開口情況。 

10.顳下頜關(guān)節(jié) 注意形態(tài)及運動情況，有無壓痛、彈響，并以兩側(cè)作對比。張口受限時，其程度以張口時上下切牙切緣相距的厘米數(shù)表明。

（三）X線及其他檢查 

 1. X線檢查的記錄要清楚描述異常情況，位置、范圍（mm×mm）、邊界、形狀、密度等。   阻生齒位置：高位阻生或低位阻生；部分阻生或完全阻生；軟組織內(nèi)阻生或骨組織內(nèi)阻生，與神經(jīng)管或上頜竇的關(guān)系等。方向：包括近中、遠中、垂直、水平、倒置阻生等。 

2.X線造影 慢性涎腺炎癥、涎瘺、結(jié)石（應(yīng)先作平片檢查）及涎腺腫瘤等，必要時可行涎腺造影。急性炎癥期禁忌造影。  

3.CT及MRI檢查對于翼腭凹、咽旁、上頜竇等深部腫瘤、異物的診斷與骨折的定位等，具有應(yīng)用價值。 

（四）檢驗 門診患者 

（1）凡頜面急性炎癥患者，應(yīng)測體溫、脈搏，并作白細胞計數(shù)及分類計數(shù)。   

（2）門診須行手術(shù)的患者，根據(jù)過去史及全身情況，測定出血、血凝時間及白細胞計數(shù)。如有需要，術(shù)前應(yīng)測體溫、脈搏、血壓等。 

（3）疑有血液病的患者，應(yīng)作出血、血凝時間及血常規(guī)檢查。 

（4）口腔頜面部的慢性潰瘍、腫物、角化、糜爛等，可作活檢或涂片檢查。 

（七）診斷 把主訴的診斷（疾病的名稱）寫在前面，次要病寫在后面，若診斷不明確可記錄“印象”或“待診”。 

（八）治療計劃 根據(jù)患者整體情況區(qū)分輕重緩急，做出全面的治療計劃。 

（九）治療過程記錄 包括上次治療情況，治療效果與反應(yīng)，治療項目，配合治療使用的藥物及醫(yī)囑。 

（十）簽名 醫(yī)生應(yīng)簽全名于處方的右下方，實習(xí)醫(yī)生還應(yīng)請指導(dǎo)教師簽名。    補充 

1，日期書寫應(yīng)按年-月-日順序，用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。 

2，牙列記錄格式有多種。通常將口腔按順時針方向分為四區(qū)，乳牙用羅馬數(shù)字表示，恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。 

3，簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的《簡化字總表》之規(guī)定。 

4，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

5，檢查記錄要有順序。先主訴牙，后其他牙。 單顆牙在描述的時候也要右順序，從外到內(nèi)，從近中到遠中，從頰側(cè)到舌側(cè)。 

6 ，復(fù)診的病歷 主訴主要是記錄患者上次治療處理后的感覺。檢查（封藥情況、藥棉有無異味、滲出等），治療記錄。 

7， 溫度測試結(jié)果判讀 正常：熱側(cè)無異常。 無反應(yīng)：熱側(cè)無反應(yīng)。 敏感：熱側(cè)引起疼痛, 一過性。 疼痛：熱側(cè)引起疼痛,持續(xù)。 遲緩性疼痛：熱側(cè)引起疼痛, 遲緩性。 

8 ，張口受限，應(yīng)記錄其張口度，一般分為三度：輕度張口受限——上、下切牙切緣間距僅可置入二橫指，約2~3cm。中度張口受限——上、下切牙切緣間距僅可置入一橫指，約1~2cm。重度張口受限——上、下切牙切緣間距不到一橫指，約在1cm以內(nèi)。 

9 ，叩診垂直叩診----根尖周膜的炎癥狀況 ·側(cè)方叩診----根側(cè)周膜的炎癥狀況 

※叩痛記錄叩痛(-)----正常(與對照牙相同)

叩痛(±)----不適   叩痛(+)----重叩輕痛 

叩痛(++)----(+)～(+++)之間   叩痛(+++)----輕叩重痛 

注意：必須與對照牙比較(選擇遠離患牙區(qū)的正常牙作對照) 

10 ，探針為文字性記錄，探針無(+-)記錄。 

11 ，牙齒有松動的臨床評估：頰舌向松動為Ⅰ度，頰舌向及近遠中向松動為Ⅱ度，頰舌、近遠中向及垂直向松動為Ⅲ度。

來源:口腔之家