口腔門診意外情況的處理
曾經(jīng)有人對北美4307名牙醫(yī)進行問卷調查,94.9%回答在診所內(nèi)遇見過牙科緊急事件,其調查得知牙科緊急事件總計達30608例,當中門診緊急事件的發(fā)生情況如表: 暈厥
15407(50.3%) 過敏 2583(8.4%) 心絞痛 2552{8.3%) 體位性低血壓 2475(8.1%) 驚厥 1595(5.2%) 哮喘
1392(4.5%) 過度通氣 1326(4.3%) 腎上腺素反應 913(3.0%) 低血糖反應 890(2.9%) 心跳驟停 331(1.1%)
過敏反應 3040.0%) 心肌梗死 289(0.9%) 局麻藥過度 204(0.7%)
一、麻醉及口腔治療中局部意外情況的處理 血腫:由注射針頭刺破血管所致,常見于上牙槽后神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉,偶見于頦神經(jīng)、腭大神經(jīng)阻滯麻醉;若局部組織疏松,血腫較大,特
別是刺破翼靜脈叢后,可發(fā)生組織內(nèi)大量出血。 預防措施:注射時應避免反復穿刺,減少刺破血管的機會。 臨床處理:若局部已出現(xiàn)出血,立即停止注射,壓迫止血,給予冰敷。
48小時后局部熱敷或理療,促進血腫吸收消散。
二、拔牙中局部意外情況的處理 牙槽骨折裂:有骨膜附著則復位固定,無骨膜附著則去除 下頜角骨折:頜間固定或堅固內(nèi)固定 口腔一上頜竇相通:小孔(<2mm)刮,保
護血凝塊。 中孔(2~6mm)填,縫。大孔(>6mm)臨近瓣轉移修復 急性顳頜關節(jié)脫位:預防:扶持下頜骨。處理:復位, 繃帶固定2周
三、拔牙后局部意外情況的處理 1.出血: 全身因素:出血性疾病,口服抗凝藥,高血壓,肝病等——藥物對癥治療。 局部因素:殘存肉芽,軟組織及牙槽骨損傷,知名
或滋養(yǎng)血管損傷,血凝塊脫落——局部處理 2.干槽癥處理:丁香油碘仿紗條填塞
四、口腔治療中器械誤吞誤吸的處理 立即停止一切治療,攝片協(xié)助判斷異物是進入食道
或氣管。 進入食道:多進食粗纖維食品,密切觀察,一般可排出,如銳器不能排出——開腹手術! 進入氣管:胸外科會診,氣管或支氣管鏡取出,必要時開胸手術取出異物。
預防:橡皮障! !
五、麻醉及口腔治療中全身意外情況的處理
1.暈厥:是一種突發(fā)的、短暫的意識喪失過程,通常由一過性中樞缺血所致。病因包括恐懼、饑餓、疲勞、全身
狀況較差、疼痛以及體位不良等因素。臨床上早期癥狀為頭暈、胸悶、面色蒼白、全身冷汗、四故厥冷無力、脈搏快而弱、惡心、呼吸困難。未經(jīng)處理則可出現(xiàn)心率減慢、 血壓急劇下降、并出現(xiàn)短暫的
意識喪失。 血管迷走性暈厥 此類暈厥多見于體弱患者。以年輕女性最為多見??捎煽謶帧⒔箲]、急性感染、創(chuàng)傷、劇痛引起,常出現(xiàn)在站立位或坐位時,在高溫、通風不良、
疲乏、饑餓等情況下更易發(fā)生。其典型表現(xiàn)為起病前有短暫頭昏、注意力不集中、面色蒼白、惡心、上腹部不適、出冷汗、心慌、無力、 視力模糊、視力改變等前驅癥狀。 暈厥可持續(xù)數(shù)
秒或數(shù)分鐘。伴面色蒼白、出冷汗、血壓下降、脈搏弱而慢、醒后無力、頭昏。重者可有遺忘、精神恍惚,持續(xù)1~2 d方可康復,應避免各種誘因,若出現(xiàn)前驅癥狀應立即平臥。 體位性暈厥
體位性暈厥主要因低血壓引起,通常發(fā)生在體位改變。如從平臥狀態(tài)變成站立位時,由于動作過急、過猛,使腦 部血液供應難以跟上需要,造成短暫腦缺血而致暈厥。體位性低血壓性暈厥
多見于老年人、血容量不足和空腹時。暈厥突然發(fā)生。常伴血壓下降、面色蒼白、心率稍增快、脈搏弱。平臥或暈厥倒地后癥狀可迅速緩解。一旦暈厥發(fā)生,應迅速讓患者平臥并頭低足高位。以促進血
壓恢復。 低血糖性暈厥 饑餓時或糖尿病患者易發(fā)生低血糖,重者可誘發(fā)暈厥。 其早期癥狀主要為乏力、面色潮紅、出冷汗、有饑餓感,進而出現(xiàn)意識不清和暈厥。這種暈厥
起病緩慢.恢復亦緩慢,血糖低于正常。一旦發(fā)生低血糖性暈厥.應立即平臥,口服或靜脈注射高滲葡萄糖液。 心源性暈厥 常見于風心病、冠心病及嚴重心律失常、心力衰竭者
。 由于心臟排血或心輸出量減少,導致腦缺血而引起暈厥發(fā)生。此類暈厥常急驟起病。突然發(fā)作,伴紫紺、呼吸困難,心臟可有短暫停搏,脈率緩慢。一旦發(fā)生心源性暈厥,除讓患者立即平臥外,還應
給予吸氧、心電監(jiān)護,及時對癥處理可降低病死率。 精神性暈厥 多由過度焦慮或癔病發(fā)作引起過度換氣,血氧降低而導致意識喪失。發(fā)作初期患者可有心前區(qū)壓迫感、氣悶、
頭暈、四肢麻木、發(fā)冷、手足抽搐、意識模糊等癥狀。精神性暈厥發(fā)作與體位無關,平臥也無法緩解,無面色蒼白。 一旦發(fā)作可給予鎮(zhèn)靜劑.患者安靜后暈厥即可緩解。
2.中毒或麻藥過量
單位時間內(nèi)進入血液循環(huán)的局麻藥物過多,超過其分解速度,血藥濃度逐步升高,達到一定閾值就會出現(xiàn)中毒癥狀或過量反應。 中毒反應的臨床表現(xiàn)可分為興奮型和抑制型,
興奮型表現(xiàn)為煩躁不安、多話、顫抖、惡心、嘔吐、氣急、多汗及血壓上升,嚴重者出現(xiàn)全身抽搐、缺氧、發(fā)紺;抑制型上述癥狀不明顯,可迅速出現(xiàn)脈搏細弱、血壓下降、神志不清、最后出現(xiàn)呼吸和
心跳停止。 臨床處理:一旦出現(xiàn)中毒癥狀,立即停止注射。癥狀輕微者,可置平臥位,松解頸部衣扣,保持呼吸道通暢,待麻藥在體內(nèi)分解后癥狀可自行緩解。癥狀較重者可采取給氧、補液
、抗驚厥、應用激素及升壓藥等搶救措施。
3.過敏 過敏和過量最大區(qū)別是劑量大小。過敏反應可發(fā)生在使用少量藥物后,可見于酯類局麻藥,但發(fā)生率并不高。過敏反應按發(fā)
生部位,可分為局部過敏反應和全身過敏反應;按發(fā)病速度,可分為即刻反應(I型)和延遲反應(IV型)。延遲反應多表現(xiàn)為局部癥狀,通常是血管神經(jīng)性水腫,偶見蕁麻疹、藥疹、哮喘和過敏性紫瘢
; 即刻反應多表現(xiàn)為全身癥狀,用極少量藥物后立即發(fā)生非常嚴重的類中毒反應,突然驚厥、昏迷、呼吸心跳驟停而死亡。 臨床處理:對輕度過敏反應,停止局麻藥注射,吸氧, 給予脫敏
藥物如鈣劑、異丙嗪、糖皮質激素肌內(nèi)注射和靜脈注射。嚴重過敏反應,停止局麻藥注射,給氧,立即注射腎上腺素0.3mg (兒童0.15mg);出現(xiàn)抽搐或驚厥時,迅速靜注地西泮10~20mg,或分次靜注2.5U
友噴妥鈉,每次 3 ~ 5ml,直到驚厥停止;如呼吸心跳停止,則按心肺復蘇方法迅速搶救。
4.腎上腺素反應 腎上腺素能夠興奮所有的腎上腺能受體。局麻藥中加入低濃度腎上腺
素1:200 000 - 1:400 000時,一般主要興奮β受體,使血管收縮,支氣管平滑肌松馳,隨著濃度的增加,α受體效應顯現(xiàn),出現(xiàn)一系列反應,即為腎上腺素反應。 臨床表現(xiàn):心率加快,血壓
升高,可引起心悸、頭痛、 緊張、恐懼、顫抖、失眠等癥狀。若用量過大或注射時誤入血管,導致血液中腎上腺素濃度上升,可引起心血管功能障礙。可因血壓驟然升高引起腦出血或嚴重心律失常,甚
至心室纖顫的可能。 防治原則:老年人應慎用,禁用于高血壓病,器質性心臟病和甲狀腺功能亢進等病人。局部麻醉操作時應注意嚴格控制腎上腺素的濃度及劑量,注射時間。堅持推注藥 物
前回抽,防止腎上腺素直接進入血管中而引起其濃度驟然增加。
5.高血壓危象 高血壓危象是一種極其危急的癥候, 常在不良誘因影響下,血壓驟升到200/120 mmHg以上,出現(xiàn)
心、腦、腎的急性損害危急癥候?;颊吒械酵蝗活^痛、頭暈、視物不清或失明;惡心、嘔吐、心慌、氣短、面色蒼白或潮紅;兩手抖動、煩躁不安;嚴重的可出現(xiàn)暫時性麻瘓、失語、心絞痛、尿混油;
甚至抽搐昏迷。 急救方法:讓患者安靜休息,頭部抬高,取半臥位, 盡量避光?;颊呷羯裰厩逍眩闪⒓捶秒p氫克尿噻2片 (50mg)、安定2片(5mg)或復方降壓片2片,并盡快送患者到醫(yī)院
救治。
6.心絞痛 是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中的一種類型。因冠狀動脈狹窄或閉塞,致使心肌急劇、暫時缺血缺氧而發(fā)病。癥狀:胸的中、上部突然劇痛,有壓搾性和悶脹
感,向左肩、左上肢內(nèi)側和頸、咽放射,疼痛持續(xù)1~5 min,含硝酸甘油1 ~ 3min緩解。心悸、面色蒼白、惡心、嘔吐、出冷汗。 急救方法: (1)立即就地臥位休息,停止活動。
(2) 及時吸氧,劇痛者用杜冷丁50~100mg肌肉注射。 (3)將硝釀甘油1 ~ 2片(0.3 ~ 0.6mg)放舌下含化,2~3min見效, 可維持30min左右;或含服消心痛1~ 2片(5~10mg),2~3 min
見效。 (4)含服速效救心丸10 ~15粒
一、拔牙后出血
拔牙后24小時內(nèi)唾液帶少量血絲應視為正常現(xiàn)象。拔牙后出血是指唾液內(nèi)不是少量血絲,而是鮮紅的血塊,或拔牙后創(chuàng)面的血凝塊向表面突起。出血的原因有手術 處理不當(牙齦撕裂、牙槽骨骨折、炎性組織沒有清理干凈等)或病人有凝血機制障礙。根據(jù)出血的部位和原因,從局部和全身兩方面采用外科、藥物或綜合止血方 法。
1、縫合 拉攏縫合手術切口、撕裂的牙齦和齦乳頭。
2、搔刮 將牙槽窩內(nèi)的殘留肉芽組織刮干凈。
3、填塞 用上述止血充填物堵塞拔牙創(chuàng)。如出血嚴重,應用碘仿紗條塞緊牙槽窩,縫合固定。
4、冷敷 用冰袋冷敷局部止血消腫。
5、手術 因血管瘤或其他腫瘤引起的拔牙后出血,應馬上采取止血措施,并請頜面外科醫(yī)師會診處理。
6、對癥 心理安慰、鎮(zhèn)靜、降壓、輸液、升壓等。
7、會診 對有全身凝血機制障礙者,除適當采用上述辦法外,還應請血液病??漆t(yī)師會診處理。
二、暈 厥
暈厥是由神經(jīng)反射造成的一時性腦缺血、腦缺氧引起的癥狀,尤其是在注射麻醉劑的時候更為常見。原因可以是精神緊張、對拔牙恐懼、空腹、疲勞或睡眠不足、劇 烈疼痛或出血等。病人在發(fā)生暈厥的時候表現(xiàn)為頭暈、眼花、心慌、憋氣、全身無力、面色及口唇蒼白、出虛汗、脈搏加快而弱或先快后慢、呼吸短促、嚴重時可意 識喪失。 防止暈厥發(fā)生的最重要措施是掌握病人的心理和精神變化情況,消除他們的恐懼、使情緒放松。
1、防止暈厥時立即停止所有操作,放平病人的座椅,使病人處于平臥位,將頭放低。松解病人頸部的衣扣,安慰病人不要緊張,讓病人作深呼吸,或給病人口服糖水,多數(shù)病人可自行緩解。這個時候,醫(yī)務人員不能夠慌張,要通過有條不紊的工作,增強病人的信心。
2、密切注意血壓、脈搏、呼吸的變化。血壓下降者給予50%葡萄糖20-40ml靜脈推注。心動過緩者給予阿托口0.25-0.5mg皮下注射或加入葡萄糖內(nèi)靜脈注射。
3、嚴重暈厥、意識喪失者應使病人的頸部伸直,保持呼吸道通暢,立即吸氧,同時可聞酒精、氨水、或刺激人中穴幫助蘇醒。還應該注意的是高血壓、冠心病及糖尿病病人暈厥時可能會有其他并發(fā)癥的潛在危險。
三、拔牙后疼痛
拔牙后24小時內(nèi)常會有輕微疼痛。但由于手術刺激、手術創(chuàng)傷、局部炎癥等原因,有的人會比較劇烈的疼痛。而且個體對疼痛的耐受能力差異很大,也導致部分病 人雖然沒有明顯的病理性原因,也有嚴重的疼痛感覺。在診斷拔牙牙疼痛的時候要仔細檢查拔牙創(chuàng),認真分析病人是否有其他疾?。ㄈ缛嫔窠?jīng)痛、顳下頜關節(jié)疾 病,甚至惡性腫瘤)。在確實排除了這些病理性因素后,才考慮是否有心理因素。治療拔牙后疼痛首先要排除引起疼痛的病因,然后采取對癥治療方法。
1、病因治療 局部處理、消炎、骨折固定等。
2、對癥治療 藥物治療(包括傳導阻滯麻醉)、理療止痛、針灸止痛。
3、心理咨詢會診。
四、呼吸道異物
口腔治療時操作失誤可使異物進入呼吸道內(nèi)造成呼吸道異物,異物可能是松動牙齒、假牙、擴大針或拔髓針等器械。3-4歲兒童可進入脫落乳牙,或如玉米粒、碎 花生米大?。?.5 -5.0mm直徑大?。┑漠愇?。6-7歲的兒童病人可進入帶環(huán)、脫落乳牙,或如整個花生米或葡萄粒大?。?.5-6.5mm直徑大小的)異物。成人可進入 活動或固定修復體。兒童病人的呼吸道異物通常發(fā)生在不經(jīng)意,或無防備的時候。老年人咽喉反射能力下降也容易發(fā)生呼吸道異物。 異物進入并嵌在喉內(nèi)為異物,可立即發(fā)生發(fā)紺、窒息,可在幾分鐘內(nèi)因缺氧而死亡。異物進入氣管內(nèi)為氣管內(nèi)異物,可出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、異物阻塞氣管腔可出現(xiàn) 窒息。呼吸道異物發(fā)生后應立即請耳鼻喉科醫(yī)師到場,幫助用內(nèi)鏡將異物取出,有時可能要經(jīng)氣管切開取異物。銳利的小器械(車針、拔髓針、擴大針)進入氣管內(nèi) 還可造成氣管內(nèi)粘膜損傷。 形狀不規(guī)則的異物可能不會完全將氣管管腔阻塞,會留有部分通氣的縫隙,不會出現(xiàn)呼吸道梗阻,給進一步的救治留出了寶貴的時間。但急性呼吸道梗阻往往發(fā)生非 常突然,病情嚴重,搶救時間極其有限。因此,呼吸道異物應以預防為主。醫(yī)生應該高度重視口腔臨床操作過程中發(fā)生呼吸道異物的可能性和危險性,并針對病人的 具體情況采取必要的預防措施。治療兒童病人時,應在兒童比較合作的前提下才進行。千萬不要在兒童哭鬧時勉強進行;治療老年病人時,應該了解病人口腔內(nèi)是否 患有慢性呼吸系統(tǒng)疾病,有沒有呼吸障礙,口腔內(nèi)是否有松動牙齒或修復體??趦?nèi)病變的診治操作過程中應嚴格遵守操作常規(guī),盡量減少對病人咽喉部的刺激。治療 時最好先做一些簡單的操作,仔細觀察病人是否配合,有沒有用口呼吸代替鼻呼吸,操作一段時間后應該讓病人閉口休息片刻。橡皮障是最有效的預防措施,如果暫 時無法使用橡皮障,在做口腔后部的操作時建議使用系有長線的,松散的棉線團或尼龍線團放在口腔后部,將長線放在口腔后部并固定,這樣可以阻擋操作失誤而脫 落的異物,防止發(fā)生呼吸道異物。萬一出現(xiàn)呼吸道異物,應該馬上請專科醫(yī)生協(xié)助搶救,千萬不要浪費時間,延誤搶救機會
五、消化道異物
消化道異物是指誤吞入消化道的物體。按其所在部位,消化道異物可分為食管內(nèi)異物和胃內(nèi)異物??谇徊僮鲿r,病人容易吞入異物的原因多是由于口腔醫(yī)師操作時不 慎,器械從手中滑脫,掉入病人的軟腭、舌根或咽部,病人受器械的刺激發(fā)生舌咽反射,將滑脫的器械咽入,造成消化道異物??谇恢委煏r發(fā)生消化道異物的物體有 車針、擴大針、拔髓針、松動脫落的牙齒、修復體等。這些異物的銳利邊緣可造成消化道粘膜損傷,如梗阻、出血、潰瘍,甚至發(fā)生膿腫。異物卡在食管內(nèi)可出現(xiàn)吞 咽時疼痛和吞咽困難,還可造成食管的損傷和繼發(fā)的損傷,如縱隔血種、氣腫及縱隔感染。胃腸粘膜的穿透性損傷還可造成胃穿孔、腸穿孔和腹膜炎。 消化道異物的危險性雖然不如呼吸道異物,但也不應該掉以輕心,也必須像對待呼吸道異物一樣,給予高度重視,并采取必要的、類似的預防措施。一旦異物進入消 化道,醫(yī)師要保持鎮(zhèn)靜,安慰病人,不要隨意變動病人體位。因為診治口腔疾病的器械多是金屬物品,具X光線阻射性,所以應該同時安排做腹部X光線檢查。
1、估計可能自行排出的金屬異物,可服有纖維素類食物(韭菜、芹菜等)。纖維素類的食物可促進胃腸蠕動,加快排泄,又可包裹較銳利的異物,減少胃腸道損 傷。同時口服石蠟油也會使異物容易排出。但也有人認為增加胃腸蠕動反而會增加異物嵌頓的可能性,所以不主張采取特別的措施。
2、消化道異物如不發(fā)生嵌頓,多于2-3天后自然排出。所以應該在消化道異物發(fā)生后的這段時間仔細檢查病人的糞便,直到找到誤吞的異物。
3、消化道異物的病人在經(jīng)過診所的初步處理后,轉診給??漆t(yī)師嚴密觀察處理,以便發(fā)現(xiàn)腹癥立即就醫(yī)。金屬異物經(jīng)X光線定位發(fā)現(xiàn)在一處停留不動4-5天,則 有可能發(fā)后腸穿孔。如異物是銳利物體,則應給予抗生素預防胃腸損傷后的繼發(fā)感染。對有消化道潰瘍、出血病史的病人(食道靜脈曲張、痔瘡、血管瘤)要格外小 心。
4、如果異物較大和較銳利,確認不能從消化道排出的應立即請??漆t(yī)師處置。
六、血管神經(jīng)性水腫
血管神經(jīng)性水腫是急性過敏反應的局部表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的水腫,多發(fā)生在組織疏松部位,一般為單側,局部有瘙癢、灼熱、發(fā)脹等感覺,少有全身癥狀,數(shù)小時或1-2天內(nèi)恢復正常,不留任何痕跡。
1、去除一切可能的誘發(fā)因素。
2、抗過敏治療 (1)靜脈給藥:大劑量維生素C、10%葡萄酸鈣、氫化可的松200mg(或地塞米松5-10mg); (2)口服:撲爾敏4mg、非那根25mg、地塞米松0.75mg;
3、急救處理:如發(fā)生喉頭水腫,出現(xiàn)呼吸困難,則立即給予1:1000腎上腺素0.5-1ml皮下注射,并配以靜脈注射或靜脈點滴激素。
七、窒息
臨床上,窒息常見于異物梗阻、組織腫脹、急性喉頭水腫等。窒息的診斷并不困難,但因為窒息往往發(fā)展迅速,對生命威脅比較大,所以必須采取緊急措施。
1、明確呼吸道發(fā)生急性梗阻的原因并消除之:如果有異物,必須馬上借助吸引器排除異物;如果是組織移位,必須立即復位;如果是水腫,應該用地塞米松 5-10mg靜脈或肌肉注射,也可用氫化可的松100-200mg靜脈滴注;有痙攣癥狀時可用氨茶堿0.25mg或麻黃素作喉頭噴霧。
2、有效吸氧:可用氣管內(nèi)插管、環(huán)甲膜穿刺、氣管切開等措施。
八、急性大出血
急性大出血可引起嚴重的失血休克,直接導致死亡。在口腔診所,這種急性大出血可能是臨床操作不注意,誤傷了口底血管或下齒槽血管所致,也可能是腫瘤病人因腫瘤直接侵襲或感染波及所致,還有在中樞性血管瘤區(qū)域拔牙等。
1、臨時壓迫止血 根據(jù)出血部位的不同,壓迫相應的供血血管,如顳淺動脈、頜外動脈、頸總動脈。
來源于牙醫(yī)世家