一、病史

患者，女，19歲。就診日期：2009年2月。主訴：嘴突，牙不齊求治?，F(xiàn)病史：患者2008年曾于北京大學口腔醫(yī)院關節(jié)科就診，診斷“顳下頜骨關節(jié)病”，未能開始正畸治療。現(xiàn)觀察一年，欲解決牙齒前突及臉型問題。左下后牙2005年外院根管、充填治療。

二、臨床檢查

正面觀面下1/3略長，頦部略左偏，側貌觀凸面型，上頜前突下頜后縮，下頜平面角陡。牙列情況：恒牙牙合，雙側磨牙、尖牙關系近中，前牙覆牙合對刃，覆蓋約2毫米，上中線左偏1mm;12、22腭側位，齦緣位置低，左側第一恒磨牙及雙側側反牙合。上下牙列中度擁擠。左下第一恒磨牙大面積樹脂充填體。雙側顳下頜關節(jié)張口度張口型基本正常，無壓痛及自發(fā)痛，未及彈響。

三、X線檢查

治療一年前關節(jié)CBCT：雙側髁突頂部骨皮質磨損凹陷吸收，骨小梁結構紊亂。治療前關節(jié)CBCT：雙側髁突骨皮質白線形成，基本連續(xù)，原有凹陷區(qū)域形態(tài)恢復，髁突位置大致居中。治療前曲面斷層片：所有恒牙均存在，28近中阻生，38、48正位萌出，36根充影像，根尖低密度影;雙側升支長度、髁突大小形態(tài)不對稱。頭影測量結果見表1。

四、臨床診斷

安氏Ⅲ類毛氏II1+I1+III2類錯牙合，骨性Ⅱ類高角。36慢性根尖周炎。

五、矯治設計

減數(shù)14、24、28、36、44，48，前移37、38依次替代36、37。上頜及右下后牙強支抗。調整右側磨牙關系至中性，左側磨牙關系至完全遠中。改善患者側貌突度。

六、矯治過程

主動矯治40個月，保持14個月。全口粘接0.022英寸(1英寸=2.54 cm)Roth直絲弓矯治器，12、22托槽倒貼控制轉矩，16、26、37、46粘接直絲弓帶環(huán)，17、27、47粘接頰面管。初始弓絲為0.012英寸，待38頰面暴露后粘接頰面管，依次應用0.016、0.016×0.022、0.019×0.025英寸鎳鈦方絲初步排齊整平上下牙列。第11個月上頜及右下后牙區(qū)域植入支抗種植釘，更換 0.019×0.025英寸不銹鋼方絲，滑動法內收前牙、近中移動并直立37、38。

治療過程中37、38出現(xiàn)舌傾，配合局部弓絲正轉矩。第24個月拔牙間隙關閉，37近中剩余2mm間隙，患者仍覺側貌稍突，要求進一步改善，采用種植體推磨牙向后，繼續(xù)后移上下牙列，精細調整完善咬合，控制22轉矩，調磨上頜切牙舌側邊緣脊預防咬合創(chuàng)傷。第40個月矯治結束，上下頜壓膜保持器保持，定期復查。

七、矯治結果

矯治結束后面像，顯示患者側貌改善明顯，下頜平面角得以少量減小，頦部形態(tài)有所改善?？趦认耧@示上下前牙覆牙合覆蓋正常，上下中線對齊，雙側尖牙及右側后牙中性關系，左側后牙完全遠中關系，尖窩交錯，38與27合關系良好。曲斷片22根尖少量牙根吸收，37、38牙根平行較好，得到直立，未發(fā)現(xiàn)明顯的牙根吸收和齒槽嵴骨吸收的情況。(圖6)臨床檢查22無松動、牙髓活力正常。保持器追蹤關節(jié)CBCT顯示關節(jié)髁突骨質形態(tài)良好，髁突位置正常，無繼發(fā)破壞影像;口內因保持器戴用不良，21、22略有復發(fā)，余咬合佳，面型良好。

八、矯治體會

1.青春期特發(fā)性顳下頜骨關節(jié)病的正畸治療時機與考慮

本例患者在正畸治療前一年(18歲)咨詢時因顳下頜骨關節(jié)病(TMJOA)暫停開始治療，關節(jié)科給予常規(guī)關節(jié)保護指導并建議服用“維骨力”加以治療，患者未曾服藥，一年后關節(jié)復查，骨質破壞區(qū)域得到恢復，骨皮質白線形成，開始正畸治療。青春期特發(fā)性顳下頜關節(jié)病可能與內分泌激素水平(如雌激素)有關。有關有學者研究發(fā)現(xiàn)女性顳下頜關節(jié)具備雌激素受體，而男性不具備該受體，因此推測雌激素可能充當了潛在引發(fā)髁突吸收的角色。這類疾病骨質破壞具有自限性，基本能夠在青春期過后骨質破壞自行停止，本例患者符合這一發(fā)病特點，其疾病分型應診斷為青春期特發(fā)性顳下頜骨關節(jié)病。

在這類患者的初診及治療過程中一定重視關節(jié)檢查，詳細詢問病史、仔細檢查關節(jié)、進行必要的影像學檢查，并與關節(jié)科醫(yī)生密切配合。鑒于該類疾病的自限性特點，對青春期女性患者，治療前有關節(jié)不適癥狀或體征，尤其是髁突形態(tài)頂端尖細的患者，更要重視對已經(jīng)發(fā)生髁突吸收的病例，保守觀察，避免外力對關節(jié)的進一步激惹。待髁突骨質破壞相對穩(wěn)定，骨皮質白線形成后再開始治療;治療過程中注意對咬合干擾點及時加以處理避免關節(jié)激惹誘發(fā)疾病復發(fā)。

2.減數(shù)磨牙

本例患者的臨床特點為髁突吸收引起的下頜骨向后下旋轉和上頜骨的相對前突;ANB角增大，呈Ⅱ類骨型;下頜平面角增大，表現(xiàn)為高角病例。應常規(guī)拔除雙尖牙進行矯治。但由于一側下頜第一磨牙根管治療不完善造成慢性根尖周炎，而患者該側第二、三恒磨牙條件尚可，基于“患牙優(yōu)先”的拔牙原則，我們選取了此象限拔除第一恒磨牙的矯治設計，雖然為治療增加了難度，但可為患者保存健康牙齒避免了日后冠修復;同時解決了該處上下牙弓寬度不調的問題;對于高角患者，拔除磨牙使后續(xù)牙齒前移也有利于楔形效應發(fā)揮應用，防止高角加重。治療初期排齊整平階段下頜及早將37、38并入矯治體系，是為了盡早對近中前傾的37進行直立和近中前移。磨牙的豎直和近中前移有多種方法，為了避免三維方向上近中前移力量的副作用，可以考慮使用較粗的穩(wěn)定弓絲并加以后傾曲，調整局部弓絲寬度和轉矩角度來加以對抗，但這無疑會對間隙關閉效率有所影響，本例患者治療時間較長也與此有關。

有學者建議在開始關閉間隙前夕再將磨牙拔除，利用拔牙過程對頜骨的生長改良刺激來加速后繼磨牙的前移速度，還可以避免第二磨牙牙根吸收和齒槽嵴骨吸收的情況;同時可采用0.018×0.025的不銹鋼方絲作為工作弓絲進行滑動關間隙減少摩擦力。

3.種植支抗的應用與垂直向控制

基于患者臨床表現(xiàn)特點，對于面型的改善需要大范圍的前牙回收，同時也意味著強支抗設計。利用微螺釘種植體作為強支抗在整體回收前牙和推磨牙向遠中移動，是解決牙齒前突、進一步獲得回收間隙有效方法之一，簡便、有效且不受患者依從性的影響。特別是對于無法配合戴用頭貌口外弓等輔助支抗裝置而又需要較強支抗的成人患者，微螺釘種植體支抗更體現(xiàn)了其獨特的優(yōu)勢。種植釘回收過程中的垂直向前牙分力和弓絲上后傾曲的控制可以有效對后牙垂直向進行控制，防止高角加重和下頜后旋。

4.不足和改進

在對12、22進行轉矩控制時尖牙轉矩有所喪失，同時下頜尖牙區(qū)外展略顯不足，造成尖牙區(qū)覆蓋較大;下頜前牙過度舌向傾斜轉矩丟失使得上下前牙間角度增大，切導斜度偏離正常值較多，可能會在咀嚼功能上對關節(jié)產(chǎn)生繼發(fā)不良影響。因此在滑動內收過程中應對下前牙轉矩角度加以控制。

來源：中華口腔正畸學雜志2014年3月第21卷第1期