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#口腔正畸#正畸診斷

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診斷是醫(yī)學(xué)上的專業(yè)術(shù)語，它是指醫(yī)師通過臨床檢查、記錄分析的方法，對從臨床檢查、X線片和其他方式所獲取的資料，加以分析歸類，提取患者的主要臨床表現(xiàn)和癥狀，使用簡潔而又明確的詞匯，列出問題，說明患者癥狀之所在。在醫(yī)學(xué)診斷中，疾病是由宿主與機(jī)體失調(diào)之間相互作用所產(chǎn)生的異常表現(xiàn)，疾病的客觀體征需要醫(yī)師在檢查中所獲取，主觀癥狀則是患者的主訴和表征。
口腔正畸學(xué)中，正畸診斷的含義與醫(yī)學(xué)、口腔其他專業(yè)的所指基本相同，意義相類似。正畸學(xué)中的錯(cuò)頜概念，是指兒童在生長發(fā)育時(shí)期，顱面骨骼、肌肉在內(nèi)外環(huán)境和遺傳的相互作用下，牙、頜、顱面部發(fā)育異常的一種臨床表現(xiàn)，因此它不是一種病理現(xiàn)象。正畸學(xué)診斷的客觀體征僅僅是形態(tài)學(xué)客觀表征，而不是生理性的特征。牙、頜面的錯(cuò)頜畸形，導(dǎo)致患者口腔功能減弱、社會心理承受能力下降，以及顏面美觀不諧調(diào)等，是患者就醫(yī)的主要因素。
診斷是認(rèn)識和系統(tǒng)的指出個(gè)體的異常，綜合分析檢查中所發(fā)現(xiàn)問題，制定或確定治療計(jì)劃。大量的觀察、個(gè)體體征的發(fā)現(xiàn)和分析，是正確診斷的前提。資料必須客觀，具有相關(guān)性、準(zhǔn)確性，檢查應(yīng)該包括整個(gè)顱面系統(tǒng)，但個(gè)別患者可以有所選擇。診斷中需要某些正常值或正常標(biāo)準(zhǔn)、正常標(biāo)志，用來評價(jià)個(gè)體口頜系統(tǒng)的異常。但將個(gè)體異常與理想的或統(tǒng)計(jì)的平均值（如pont指數(shù)）進(jìn)行比較是不現(xiàn)實(shí)的，必須考慮個(gè)體咀嚼系統(tǒng)的發(fā)育，因?yàn)槊總€(gè)個(gè)體結(jié)構(gòu)均或多或少存在著正常部分，即Andresen稱之的“個(gè)別理想”。系統(tǒng)分析個(gè)體資料可以將其作為典型病例進(jìn)行診斷，成組的病例，即大樣本資料或稱之為典型的異常，可以進(jìn)一步進(jìn)行分類，而對存在非典型異常的病例，則稱之為邊緣性病例。
一、診斷目的
口腔正畸治療目的，是在正?？谇还δ芎蜕矸秶鷥?nèi)，獲取患者個(gè)體最完美的牙頜顏面美觀，最穩(wěn)定、協(xié)調(diào)、平衡的頜、頜關(guān)系。錯(cuò)頜畸形的病因錯(cuò)綜復(fù)雜，牙頜關(guān)系變化較大，要求醫(yī)師在對患者進(jìn)行初步檢查后，立刻提出一個(gè)比較符合患者實(shí)際的治療方案，是比較困難的。它需要患者與醫(yī)師密切合作，認(rèn)真診斷分析后，列出患者牙頜畸形所存在的主要問題，明確錯(cuò)頜畸形的病因，分析錯(cuò)頜畸形的機(jī)理，然后提出下一步的治療方案。
對每一個(gè)錯(cuò)頜畸形的患者，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可能會提出幾種治療方案，但這并不意味著制定計(jì)劃比較簡單。找出問題所在，是診斷首要步驟。在提出治療計(jì)劃前，還包括一系列的邏輯分析過程。
根據(jù)Angle的觀念，正常咬合、完善的功能，以及可以接受的牙、面美觀，三者是一致的，正常咬合是保證協(xié)調(diào)、平衡功能和美觀的重要前提，它包含著良好的生理適應(yīng)性。
基于這種概念，Angle提出錯(cuò)頜畸形分類的理論依據(jù)是：上頜第一磨牙相對于顱骨存在恒定關(guān)系，即上頜第一磨牙位置不變。他在這個(gè)假設(shè)的基礎(chǔ)上以上頜第一磨牙為瑣鑰，提出一切錯(cuò)頜畸形都是由于下頜顱骨或者牙弓位置的前移，或者后縮所導(dǎo)致。但是許多年的臨床實(shí)踐和理論研究證明：Angle分類法不能明確的說明所有錯(cuò)頜畸形。Angle'Ⅱ類和Ⅲ類錯(cuò)頜并不一定是由于下頜或牙弓位置前移或者后縮引起，也可能是上頜發(fā)育過度（或不足）導(dǎo)致的前突（或者后縮）結(jié)果。因此在治療之前有必要分析錯(cuò)頜畸形是由于上頜原因，還是下頜的因素，是牙齒位置錯(cuò)位的緣故，或者是骨骼發(fā)育上的異常。
二、綜合性診斷
Moorrees和Gron提出目前國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)可的綜合性診斷，即不僅僅考慮牙齒、功能、骨骼等原因，還要考慮患者個(gè)體的全身狀況和心理狀態(tài)，社會和個(gè)體的其他因素。因此正畸學(xué)診斷的目的就是列出患者存在的問題，并將它們簡明扼要的敘述出來，綜合分析各種可能的治療方案。
正畸診斷應(yīng)建立在各種檢查的基礎(chǔ)上，并對檢查所發(fā)現(xiàn)結(jié)果進(jìn)行綜合分析，才能確定正畸診斷。個(gè)別檢查結(jié)果必須反復(fù)核查，以保證檢查的準(zhǔn)確性和真實(shí)性，它包括最確切的檢查，以及大量的資料。綜合性診斷應(yīng)該總結(jié)最重要的事實(shí)，而不是無意義的繼發(fā)性癥狀。某些繼發(fā)性癥狀可能與正畸治療不相關(guān)。有經(jīng)驗(yàn)的正畸醫(yī)師能較快的認(rèn)識到病例的問題，并且選擇最適宜的檢查手段，運(yùn)用這些方法熟練的進(jìn)行檢查。
收集足夠的基礎(chǔ)資料，是分析各種存在的問題，最后形成推理性診斷的先決條件。與正畸相關(guān)的檢查分析內(nèi)容一般有七類：病史、臨床檢查、功能性分析、模型分析、X線片檢查、腭運(yùn)動(dòng)記錄、電影攝影術(shù)、X線頭影測量分析等。其中病史、臨床檢查、功能分析、X線片檢查是常規(guī)檢查，對個(gè)別病例必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)行特殊檢查，如腭運(yùn)動(dòng)記錄、電影攝影術(shù)等。
計(jì)算機(jī)近幾年已廣泛運(yùn)用到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，也在正畸診斷中得到使用。它能夠快速、精確的判斷分析個(gè)別資料，可對不同資料的相關(guān)性進(jìn)行評價(jià)，并指出所存在問題的特殊性，但計(jì)算機(jī)并不能代替醫(yī)師的綜合分析，仍然需要醫(yī)師去說明和綜合分析檢查結(jié)果，確定治療方案。
三、診斷的基本過程
診斷的第一步是臨床檢查，按照患者的主訴，發(fā)現(xiàn)和尋找患者畸形的部位、表現(xiàn)和癥狀、畸形發(fā)生的時(shí)間長短等。但仍有許多癥狀和表現(xiàn)，需要借助各種醫(yī)療器械和儀器對患者進(jìn)行更詳細(xì)的檢查，以便進(jìn)一步分析畸形的原因、造成畸形的機(jī)制，為診斷收集足夠的可用資料。第二步是對所收集的資料進(jìn)行分析、歸類，明確患者存在的所有畸形問題并對這些問題進(jìn)行分類，基本確定造成畸形的病因和機(jī)制。第三步是確定治療計(jì)劃。明確治療目標(biāo)、目的、適應(yīng)癥、具體步驟和預(yù)測的效果。再次需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)治療所需要的時(shí)間、費(fèi)用和治療后可能存在的問題（即預(yù)后分析），并記錄在病例中。診斷的基本過程如下：
1、一般資料
包括患者的主訴、既往病史、現(xiàn)病史、患者目前的全身狀況，例如發(fā)育、營養(yǎng)、系統(tǒng)疾病、不良許觀和心理反應(yīng)。
2、臨床檢查
包括患者顏面部的檢查，口腔正畸?？婆R床檢查，以及特殊檢查，例如X線片檢查等。
3、綜合性分析
包括模型分析，功能分析，X線頭影分析，心理分析等。
4、診斷
一般診斷包括四個(gè)內(nèi)容：
⑴列出問題。依照問題的主次、嚴(yán)重程度依次排列；
⑵畸形分類，包括Angle分類、病因分類等；
⑶導(dǎo)致畸形的機(jī)理。上頜骨發(fā)育不足、下頜骨發(fā)育過度、牙齒過度前傾等；
⑷引起錯(cuò)頜的因素，例如遺傳、不良習(xí)慣及外傷等等。
如果一時(shí)不能明確診斷，可以先進(jìn)行"診斷性治療"，經(jīng)過初步治療后在確定診斷。 
正畸治療計(jì)劃
錯(cuò)頜畸形必須進(jìn)行治療，但并非每個(gè)要求正畸治療的患者，都能夠或需要正畸治療。而對于要求正畸治療的患者，在進(jìn)行初步檢查后，必須 有一個(gè)清晰的臆斷，確定該錯(cuò)頜畸形患者是否確實(shí)需要正畸治療或能否治療，是否處于適當(dāng)?shù)某C治時(shí)機(jī)，選擇那種矯治器能達(dá)到治療效果。這些需要在第一次接觸的患者的短時(shí)間內(nèi)就應(yīng)該有一個(gè)基本的、比較清晰的認(rèn)識，當(dāng)然對于年輕醫(yī)師，需要有一個(gè)逐步認(rèn)識、積累經(jīng)驗(yàn)的過程。
毫無疑問，治療計(jì)劃是正畸矯治中具體操作的第一步，也是最重要或最困難的一步?；颊哐例X的發(fā)育、面部生長、患者的心理狀況、矯治器的生物機(jī)制是治療成功的前提。單純理論不能完全代替長期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，廣泛吸取的意見有益于更好的決定臨床治療計(jì)劃。
通過臨床檢查和診斷以后，患者錯(cuò)頜病因、性質(zhì)、程度、部位，對于大部分個(gè)體已非常清楚，極個(gè)別的患者，可能需要在臨床診斷性治療中，繼續(xù)對錯(cuò)頜進(jìn)行評價(jià)，不斷的修正治療計(jì)劃。
一、矯治原則
（一）間隙分析
一旦決定進(jìn)行正畸治療，首先考慮的是間隙問題，影響和決定間隙的因素有四個(gè)：
（1）、排齊擁擠牙齒需要間隙；
（2）、整平下頜牙弓需要間隙；
（3）、糾正頜間關(guān)系需要間隙；
（4）、支抗喪失需要間隙彌補(bǔ)。
1、排齊擁擠牙齒需要間隙
（1）模型直接測量所需間隙：直接在記存模型上測量第一磨牙近中每個(gè)牙齒近遠(yuǎn)中寬度，其總和作為所需間隙（space required）。將牙弓分為四段，測量每段的長度，其總和作為可用間隙（available space）。將可用間隙值減去所需間隙值，即為牙量骨量不調(diào)的值。負(fù)值表示頜骨骨量不足，正值表示牙弓內(nèi)存在間隙。
（2）間隙估計(jì)所需間隙：間隙估計(jì)主要用于計(jì)算未萌恒尖牙、雙尖牙寬度。直接在x線片上測量未萌尖牙、雙尖牙寬度存在x線的放大率或變形的缺點(diǎn)。
（3）使用moyer預(yù)測表計(jì)算間隙的大小。
（4）TANAKA計(jì)算公式：使用TANAKA計(jì)算公式，計(jì)算所需要的間隙大小。
上頜未萌尖牙、雙尖牙寬度=下頜切牙寬度/2+11mm
下頜未萌尖牙、雙尖牙寬度=下頜切牙寬度/2+10mm
2、整平下頜牙弓需要間隙
在所有骨骼關(guān)系中不調(diào)的錯(cuò)頜中，幾乎都存在著過陡的spee's曲線，前牙深覆頜必須整平，以便于上頜切牙內(nèi)收，使上下頜牙齒交叉咬合接觸。當(dāng)下頜弓被整平后，將占據(jù)較多的牙弓長度（圖1）。牙弓長度的獲取有兩種方法：①前傾切牙；②遠(yuǎn)中移動(dòng)磨牙。前者雖然容易但不穩(wěn)定，應(yīng)當(dāng)盡量避免；后者移動(dòng)比較困難。因此只有額外提供間隙或使用復(fù)雜的矯治機(jī)制和支抗系統(tǒng)，才能夠豎直或遠(yuǎn)中移動(dòng)磨牙。 

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圖1 整平牙弓后牙弓長度增加

3、支抗喪失
矯治過程中，牙齒將朝著所希望的方向移動(dòng)。但在移動(dòng)過程中，不可避免的會產(chǎn)生反作用力，這種反作用力釋放在支抗牙齒上，將導(dǎo)致支抗牙齒的不應(yīng)有的移動(dòng)。在活動(dòng)矯治器的治療中，前牙的后移將利用60%的拔牙間隙，而磨牙的近中移動(dòng)占據(jù)40%間隙。國內(nèi)報(bào)道，無論采取何種支抗控制方法來增強(qiáng)支抗，磨牙始終會近中移動(dòng)至少1-2mm。
（二）支抗來源
1、牙源性支抗
牙源性支抗使牙齒移動(dòng)與支抗之間維持恰當(dāng)?shù)钠胶?，盡可能使用輕力去快速的移動(dòng)牙齒。牙齒支抗并非絕對，最好多考慮可用間隙的維持與處理。
牙齒槽支抗可能是牙弓之間（頜間支抗）或牙弓內(nèi)（頜內(nèi)支抗）。前者支抗來自于對頜牙弓，通常使用彈性牽引圈。牽引力的方向呈垂直向，穿過頜平面，對頜牙齒有主動(dòng)伸出的傾向。當(dāng)從下頜的后部斜向上頜前部進(jìn)行彈性牽引時(shí)，稱作為“Ⅱ類”頜間牽引，在治療Ⅱ類錯(cuò)頜或深覆頜、深覆蓋中使用較多；從上頜的后部斜向下頜前部進(jìn)行彈性牽引是，稱作為“Ⅲ類”頜間牽引，在治療Ⅲ類錯(cuò)頜中使用較多。
2、骨源性支抗
（1）腭部組織支抗：當(dāng)遠(yuǎn)中移動(dòng)上頜牙齒時(shí)，可以使用腭部組織作為支抗。上頜腭穹隆斜向上后，當(dāng)矯治器因?yàn)檠例X的移動(dòng)而導(dǎo)致支抗喪失時(shí)，腭部組織可以作為骨骼支抗。例如可摘矯治器的基托，固定矯治裝置附加的nance腭弓或基托（圖2）。
（2）枕—頸支抗：患者的頭后部枕-頸可以作為口外支抗來源，它需要患者的配合。
（3）額-劾支抗：在使用前牽頭帽（反向頭帽、面具）作為骨骼支抗。它具有使下頜向下移動(dòng)或下頜切牙后傾的傾向，在部分病例中使用特別需要引起注意。

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3、肌源性支抗
肌源性支抗在功能性矯治器中普遍使用。例如，位于口腔前庭的前庭盾利用的是頰部肌肉，唇檔則利用口周肌肉力量而阻止磨牙前移。
（三）支抗選擇
支抗選擇需要根據(jù)牙齒移動(dòng)的數(shù)目和類型來決定。牙齒移動(dòng)數(shù)目較多牙根面積較大，所產(chǎn)生的應(yīng)變區(qū)也大，移動(dòng)磨牙比移動(dòng)前牙或單根牙產(chǎn)生的應(yīng)變大，牙齒整體移動(dòng)比傾斜移動(dòng)產(chǎn)生應(yīng)變大，持續(xù)的牙齒移動(dòng)所累計(jì)的應(yīng)變更大。這就需要考慮支抗的喪失，個(gè)別病例還需要增強(qiáng)支抗。
增強(qiáng)支抗的辦法有：將更多的牙齒作為支抗；調(diào)節(jié)矯治器的作用力，使支抗牙承受整體移動(dòng)的力；使用交互支抗或者骨骼支抗肌肉支抗等。
1、支抗不喪失
牙齒相互移動(dòng)時(shí)，兩側(cè)力量基本相等而平衡的交互支抗所需支抗喪失最小，例如，關(guān)閉牙齒中線部位間隙、恢復(fù)間隙或牙弓的擴(kuò)大等。
2、支抗喪失較少
傾斜牙齒位置正確的牙齒，壓低或伸長牙齒所需支抗較少，例如遠(yuǎn)中傾斜一冊或雙側(cè)單根牙齒、個(gè)別牙齒的唇舌向移動(dòng)或伸出。
支抗需求較少的牙齒移動(dòng)可以使用傳統(tǒng)的矯治裝置，全腭部覆蓋作為骨骼支抗（例如nance基板）可以將支抗喪失（需求）降低到最抵程度。在弓絲插入磨牙頰面管前，彎制磨牙前后傾彎或者內(nèi)收彎，也可以阻止磨牙支抗喪失（圖3）。

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圖3 內(nèi)收彎曲（右）

3、支抗喪失較多
個(gè)別牙齒在任何方向的整體移動(dòng)、任何種類的復(fù)合性連續(xù)移動(dòng)、上下頜前牙整體內(nèi)收、磨牙的遠(yuǎn)中移動(dòng)、成組牙齒的壓低或伸長，均需要骨骼支抗，將其作為治療計(jì)劃的一部分。例如，拔除雙尖牙后，尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)將僅僅占據(jù)拔牙間隙的60%，而磨牙近中移動(dòng)消耗40%間隙（圖4） 

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圖4 固定與活動(dòng)矯治器遠(yuǎn)中移動(dòng)尖牙，導(dǎo)致支抗喪失

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4、支抗嚴(yán)重喪失
上下頜后牙的近中移動(dòng)、上下頜切牙成組的整體后移，特別是覆蓋超過6mm以上時(shí)，通常需要骨骼支抗，治療中需要注意增強(qiáng)支抗或防止支抗喪失。
（四）矯治器選擇
矯治器的選擇取決于所設(shè)計(jì)的牙齒移動(dòng)數(shù)目和類型。綜合性治療需要多種牙齒移動(dòng)類型，整體移動(dòng)包括牙根的移動(dòng)，牙齒的壓低、伸出，牙齒旋轉(zhuǎn)糾正，牙齒位置的調(diào)整等等，需要考慮使用固定矯治裝置。只需要在上頜牙弓內(nèi)使牙齒作傾斜移動(dòng)時(shí)，才可以考慮使用機(jī)械可摘式矯治器。在選擇可摘式矯治器時(shí)，需要考慮下述因素：
①鄰牙向缺失區(qū)傾斜而需要恢復(fù)間隙，例如切牙的意外喪失、乳牙早失、恒牙先天缺失或拔除等；
②Ⅰ類骨型Ⅱ類1分類切牙關(guān)系時(shí)切牙內(nèi)傾；
③后牙的遠(yuǎn)中傾斜。
選擇矯治器時(shí)需要考慮下述因素：
（1）矯治器的可靠性：固定矯治器患者自己不能取下，矯治器可靠性高，因而治療療效明顯。但固定矯治器保持口腔衛(wèi)生較差，使用頭帽或頜間彈性牽引期間需要患者的高度合作。可摘性矯治器舒適程度差，容易保持口腔衛(wèi)生，易于損壞。
（2）支抗：可摘矯治器和固定矯治器都同樣可以，或需要使用口外牽引裝置，增強(qiáng)支抗?？烧C治器的基托作為骨支抗的一種，是其優(yōu)點(diǎn)之一?？烧C治器和固定矯治器均需要克服過大的摩擦力。
（3）復(fù)雜性：可摘矯治器需要對患者進(jìn)行更多的訓(xùn)練。可摘矯治器的療效不肯定，治療效果范圍受術(shù)者操作熟練程度的限制。
（4）口腔衛(wèi)生：矯治器對牙周組織及口腔衛(wèi)生是一個(gè)潛在的損害。在牙齒脫鈣、壞方面，固定矯治器發(fā)生率明顯大于其他矯治裝置。
（5）患者合作能力：矯治器對于決大多數(shù)兒童并不陌生。因?yàn)檠例X不齊而使用矯治器進(jìn)行治療，基本上采取合作態(tài)度。固定矯治器不能取下，并且不會影響口腔功能運(yùn)動(dòng)或語言，患者容易接受。但個(gè)別兒童對可摘矯治器不恩能夠接受，不愿意使用可摘矯治器，個(gè)別兒童甚至自行取下弓絲或托槽，將會干擾治療進(jìn)展。成年患者的忍受能力低于兒童，治療前需向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)配合治療的重要性。
（五）拔牙選擇
在正畸治療中需要拔牙減數(shù)的理由是：
（1）排齊前牙，緩解擁擠提供間隙；
（2）糾正頜間關(guān)系；
（3）減輕支抗喪失。通常拔除第一雙尖牙，也可以拔除第二雙尖牙。
個(gè)別情況依據(jù)患者情況而拔除其他牙齒，具體拔牙的部位和數(shù)目，需要根據(jù)錯(cuò)頜的程度和類型來決定。
二、切牙關(guān)系預(yù)測
評價(jià)切牙關(guān)系，了解患者的骨骼類型，為確定正畸治療的性質(zhì)提供重要資料。通常治療的第一步是預(yù)測或保持“理想”的切牙關(guān)系。
切牙的前后位置之所以非常重要，是因?yàn)樗鼪Q定了面部的美觀、口周功能以及治療后咬合的穩(wěn)定性。由于上下頜切牙支撐著唇的豐滿度，因此正畸治療有切牙位置關(guān)系決定著唇的最終位置。在決定唇的豐滿程度前，必須考慮到患者鼻的形態(tài)和大小、審美平面、鼻唇角、下頜刻唇溝、面部突度、種族、家族史、性別以及唇的閉合類型等等。一旦唇的位置和類型決定后，就可以決定切牙的位置，切牙的位置改變可能會影響到唇位置或姿勢。下唇移動(dòng)與下切牙移動(dòng)的比率是1：1的關(guān)系，即下切牙后移1mm，下唇也后移1mm；而上唇移動(dòng)與上切牙移動(dòng)的比率是1：3的關(guān)系，即上切牙后移3mm，上唇可能僅僅后移1mm.
對于上下唇之間存在裂隙或唇輕度閉合不全的部分患者，切牙后移對唇的姿勢和閉合有益，但對于上下唇之間不存在裂隙的患者，唇的突度不會發(fā)生改變。
決定切牙位置的基礎(chǔ)是美觀和功能，以及治療后的穩(wěn)定性。必須考慮唇、舌在切牙上產(chǎn)生的作用力對牙弓后段寬度的影響，評價(jià)唇的影響須在靜止或松弛狀態(tài)下進(jìn)行。
只有充分考慮到上述所有因素后，才可以決定切牙的前后位置。
（一）CLASS Ⅰ切牙關(guān)系
在Ⅰ類錯(cuò)頜中，保持Ⅰ類切牙關(guān)系是治療的主要目的之一（圖5）。如果在治療中出現(xiàn)切牙關(guān)系紊亂，常常意味著在間隙的調(diào)整、支抗的控制或矯治器的處理中出現(xiàn)錯(cuò)誤。

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圖5 Ⅰ類切牙關(guān)系

（二）CLASS Ⅱ/1切牙關(guān)系
Ⅱ類1分類切牙關(guān)系患者，首先必須了解患者的骨骼類型，即基骨不調(diào)的嚴(yán)重程度。如果患者骨骼關(guān)系為Ⅰ類骨型，僅僅只需要內(nèi)收上頜切牙，將可能產(chǎn)生一個(gè)穩(wěn)定的Ⅰ類切牙關(guān)系（圖6a）。當(dāng)患者存在一個(gè)中度的Ⅱ類骨骼關(guān)系不調(diào)，通常需要使用固定矯治裝置,使牙齒產(chǎn)生一種傾斜和整體相結(jié)合的運(yùn)動(dòng)，即切牙內(nèi)傾和冠根平行移動(dòng)（圖6b）。而對于存在嚴(yán)重的Ⅱ類骨骼關(guān)系不調(diào)時(shí)，不可能依靠矯治裝置產(chǎn)生滿意的切牙關(guān)系，也不可能改變患者的骨骼類型，對于年輕患者，在青春快速期之前，可以使用功能性矯治裝置，對個(gè)體的骨骼關(guān)系進(jìn)行改良。但對于年齡較大的患者，只有依靠正頜外科糾正骨骼關(guān)系不調(diào)。
只有在極少情況下，才可以使下頜切牙前傾，減少前牙的覆蓋程度。例如，由于吮吸習(xí)慣而使下頜切牙咬合在上頜腭黏膜上，導(dǎo)致下頜處于后縮位置。

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三）CLASSⅡ/2切牙關(guān)系
患者具有方形面部形態(tài)，中度骨骼不調(diào)病例患者希望糾正過度內(nèi)傾、過長的上頜切牙。病例通過拔除上頜雙尖牙、后移尖牙、后傾側(cè)切牙，可以獲得較好的治療效果。然而余留牙列不齊，例如上頜間隙、后牙咬合的輕度紊亂，必須為患者能夠接受。
大多數(shù)牙列不齊，通過糾正后傾上頜切牙，是切牙交角得到改善。有兩種方法可以達(dá)到：
①當(dāng)患者為Ⅰ類或中度Ⅱ類骨型時(shí)，使用固定矯治器使上頜切牙牙根舌向轉(zhuǎn)距（圖7）；
②主動(dòng)壓低上下頜切牙或側(cè)切牙。
當(dāng)骨骼不調(diào)特別嚴(yán)重時(shí)，保守的矯治技術(shù)不可能達(dá)到滿意的治療效果，或者改變骨型。年輕患者可以先前傾切牙，使切牙關(guān)系變成Ⅱ類頜分類前牙關(guān)系，然后通過使用功能形矯治裝置進(jìn)行生長改良。年歲較大大患者，在使用正頜外科糾正頜骨關(guān)系不調(diào)的同時(shí)前傾切牙。

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圖7 Ⅱ類2分類切牙關(guān)系的糾正

（四）CLASS Ⅲ 切牙關(guān)系
Ⅲ類切牙關(guān)系的糾正包括部分前牙反頜病例。在糾正Ⅲ類切牙關(guān)系時(shí)，應(yīng)該仔細(xì)的檢查下頜的閉合途徑。對在閉合過程中下頜存在前方移位的病例，將切牙關(guān)系糾正成切對切的關(guān)系，預(yù)后將得到較大的改善。對那樣的病例，有時(shí)稱為“姿勢性”或“假設(shè)”Ⅲ類錯(cuò)頜，它們的骨骼類型可能是Ⅰ類關(guān)系，或者在前傾切牙克服咬合干擾后呈現(xiàn)輕度Ⅲ類骨骼關(guān)系（圖8a）。而當(dāng)基骨關(guān)系不調(diào)較嚴(yán)重時(shí)，往往需要前傾上頜切牙、內(nèi)傾下頜切牙改善切牙關(guān)系（圖8b）。上述兩種情況病例，當(dāng)存在不利的生長類型，如果切牙關(guān)系糾正后沒有恰當(dāng)?shù)母差M關(guān)系，治療預(yù)后極差。當(dāng)上頜切牙已經(jīng)出現(xiàn)前傾、下頜切牙內(nèi)傾的補(bǔ)償已經(jīng)存在時(shí)，進(jìn)一步的補(bǔ)償是及其有限的。
更嚴(yán)重的Ⅲ類基骨關(guān)系不調(diào)，不能通過牙齒的移動(dòng)來補(bǔ)償骨骼關(guān)系不調(diào)，即使使用功能性矯治裝置進(jìn)行生長改良效果就業(yè)有限，在適宜的時(shí)候可以采取正頜外科進(jìn)行矯治。

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圖8 Ⅲ類切牙關(guān)系的糾正

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三、牙齒移動(dòng)預(yù)測
（一）下頜切牙位置
由于下頜切牙固有的穩(wěn)定性，在開始就應(yīng)該指出預(yù)期下切牙矢向位置，患者是否能夠接受所設(shè)計(jì)方案。咬合關(guān)系主要依據(jù)切牙關(guān)系而建立，臨床上不能夠過度前傾或內(nèi)收切牙（圖10a），切牙擁擠可以通過遠(yuǎn)中移動(dòng)來緩解，當(dāng)然尖牙必須首先遠(yuǎn)中移動(dòng)（圖10b）。
如果覆合程度嚴(yán)重，上頜切牙遮蓋下頜切牙2/3以上，應(yīng)該考慮下頜切牙壓低，它對于矯治器的特殊設(shè)計(jì)有著明顯意義（圖10c）。seep’ s曲線過陡將占據(jù)較多的間隙（圖11），因此整平牙弓需要提供額外的間隙，如果牙齒排列整齊、覆頜滿意，就不需要移動(dòng)下頜切牙。

 

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圖10 下頜切牙位置
（二）下頜尖牙位置
下頜尖牙移動(dòng)的量，取決于排齊下頜切牙所需要的間隙的大?。▓D10b）。尖牙的遠(yuǎn)中移動(dòng)意味著后牙必須提供所需要空間。如果下頜切牙和尖牙排列整齊，尖牙排列整齊，尖牙就不需要遠(yuǎn)中移動(dòng)。
（三）下頜第一磨牙
近中傾斜的下頜第一磨牙可以豎直，但臨床極少使用這種方法。如果為了排齊切牙和尖牙需要較多的間隙，通常會拔除第一雙尖牙提供間隙（圖11a），第一磨牙極少移動(dòng)。如果需要的間隙較少，可以拔除第二尖牙。如果余留間隙較多，切牙已經(jīng)排齊，常常需要使用固定矯治器前移磨牙，關(guān)系拔牙間隙，防止磨牙向缺隙側(cè)傾斜。拔牙間隙前牙齒數(shù)目較多，使前牙支抗增加（圖11b），磨牙很容易前移以關(guān)閉拔牙間隙，同時(shí)不會干擾前牙的排列。當(dāng)擁擠程度中等，可以拔除第二或第三磨牙，緩解擁擠（圖11c）。但使用這種方法必須考慮擁擠不會隨生長而加重的可能

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圖11 a:拔除第一雙尖牙 b:拔除第二雙尖牙 c:拔除第三磨牙

（四）上頜切牙位置
緩解前牙擁擠需要間隙，尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)可以提供間隙（圖12a），覆蓋的減少也需要提供間隙（圖12b），拔除第一雙尖牙可以提供間隙，所需間隙少于半個(gè)尖牙時(shí)，可以拔除第二雙尖牙。Ⅲ類錯(cuò)頜的切牙前傾可以額外提供間隙。咬合打開時(shí)必須提供間隙，以便減少覆蓋。在部分病例，需要壓低上頜切牙。


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圖12 緩解切牙擁擠，尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)

（五）上頜尖牙位置
上頜尖牙位置是在允許下頜切牙排列整齊后，與下頜尖牙處于Ⅰ類關(guān)系。
（六）上頜第一磨牙
上頜第一磨牙位置在大多數(shù)病例中必須進(jìn)行調(diào)整，以便于下頜第一磨牙建立Ⅰ類磨牙關(guān)系。圖13說明了磨牙關(guān)系的調(diào)整。
圖13a說明當(dāng)磨牙關(guān)系為尖牙對尖的關(guān)系，可以使用諸如頭帽、功能矯治器、擴(kuò)大螺旋推磨牙遠(yuǎn)中，建立Ⅰ類磨牙關(guān)系。圖13b開始磨牙關(guān)系為完全遠(yuǎn)中關(guān)系，拔除上頜第一雙尖牙，維持原有磨牙關(guān)系，圖13c拔除上下頜第一雙尖牙，維持上頜磨牙位置，下頜磨牙近中移動(dòng)，建立Ⅰ類磨牙關(guān)系；圖13d開始磨牙關(guān)系為完全遠(yuǎn)中關(guān)系，拔除上頜第一雙尖牙，上頜磨牙遠(yuǎn)中、下頜磨牙近中移動(dòng)，建立Ⅰ類磨牙關(guān)系；圖13e開始磨牙關(guān)系為完全遠(yuǎn)中關(guān)系，拔除上頜第一雙尖牙，磨牙關(guān)系沒有改變。
必須說明的是，磨牙關(guān)系不能自行調(diào)整。尖牙遠(yuǎn)中一和減少覆蓋都可能引起支抗喪失。下頜磨牙的近中移動(dòng)常常需要使用固定矯治裝置，使用頭帽等增強(qiáng)支抗，維持上頜第一磨牙的位置。當(dāng)拔除上下頜第一雙尖牙，磨牙關(guān)系為遠(yuǎn)中尖對尖時(shí)，上頜磨牙需要增強(qiáng)支抗，而絕不能發(fā)生像13e那種情況。

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    圖13 磨牙關(guān)系調(diào)整

來源于北京北一

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