抗栓治療患者常見口腔有創(chuàng)診療的風險防范

作者：呂亞林 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院口腔醫(yī)療中心

最新資料統(tǒng)計顯示，我國心血管疾?。╟ardiac vascular disease，CVD）患者約有2.9億，而且全國CVD發(fā)病率仍在不斷上升且呈年輕化趨勢?？顾ㄖ委熞褟V泛用于各種CVD的預(yù)防與治療。越來越多的抗栓治療患者因牙體或牙周疾患、牙齒缺失等就診于口腔科，在進行各種口腔有創(chuàng)操作（如拔牙、種植牙及牙周治療等）時，術(shù)前停用抗栓藥物可增加血栓性心血管不良事件的發(fā)生率，圍手術(shù)期繼續(xù)使用抗栓藥物可獲益，但存在潛在的出血風險。筆者通過相關(guān)文獻回顧并結(jié)合首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院口腔醫(yī)療中心多年CVD患者的口腔診療經(jīng)驗，探討抗栓治療患者口腔有創(chuàng)診療過程中血栓風險與出血風險的防范措施，為促進抗栓治療患者口腔診療的規(guī)范化提供參考。

一、抗栓治療

抗栓治療即通過口服抗栓藥物阻礙血小板活化和凝血因子級聯(lián)反應(yīng)，防止新生血栓形成并促使已形成的血栓消融，達到預(yù)防和治療血栓性CVD的目的。依據(jù)藥物作用機制不同，抗栓治療可分為抗血小板治療和抗凝治療。

1．抗血小板治療：

根據(jù)手術(shù)出血風險不同，Rabbitts等將各種有創(chuàng)操作和外科手術(shù)分為很高危、高危、中危、低危和很低危5類（表1）。圍手術(shù)期更改抗血小板藥物方案時需參考手術(shù)出血風險級別，評估外科手術(shù)出血風險，酌情減用或停用抗血小板藥物。在此分級中口腔外科手術(shù)被定為高危出血風險，而拔除單顆牙或潔治被定為很低危出血風險。

（1）停用抗血小板藥物導致的血栓風險：阿司匹林通過抑制環(huán)氧酶途徑不可逆地抑制血小板活性，服用阿司匹林后1 h內(nèi)發(fā)揮作用并可持續(xù)7～10 d。因此，以往建議口腔有創(chuàng)手術(shù)前停用阿司匹林7~ 10 d。近年來，有研究顯示中斷阿司匹林可使血栓烷A2過度活化和溶解纖維蛋白活性降低，導致血小板的過度激活，血栓形成的潛在風險增高。Oscarsson等研究顯示，停用阿司匹林組血栓事件發(fā)生率為9.0%，不停用阿司匹林組為1.2%，圍手術(shù)期停用阿司匹林使血栓事件的發(fā)生率上升7.2%。

拔除單顆牙和牙周潔治等常見口腔治療的出血風險為很低危，若由于停藥而導致血栓風險將得不償失。2012年美國胸科醫(yī)師學會循證醫(yī)學臨床實踐指南（以下簡稱：2012年指南）建議對接受阿司匹林進行心腦血管病二級預(yù)防的患者和正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中?；蚋呶Ｒ蛩氐幕颊?，建議在牙科手術(shù)圍手術(shù)期繼續(xù)阿司匹林治療。伴有血栓栓塞低危因素的患者，建議停用阿司匹林7~ 10 d。

Morimoto等對49例口服抗血小板藥物治療的患者行牙周手術(shù)，其中24例行刮治術(shù)，18例行牙周袋切除術(shù)，7例行翻瓣術(shù)，4例行牙齦切除術(shù)，1例行牙槽骨修整術(shù)，術(shù)后采取局部止血措施，如填塞氧化纖維素、壓迫、縫合，均未見出血不止現(xiàn)象。段向青等對312例經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后不停阿司匹林患者行心電監(jiān)護拔牙，臨床觀察顯示24例（7.69%）患者需放置明膠海綿和（或）牙齦拉攏縫合止血，術(shù)后無延遲及繼發(fā)出血。在對10例老年高血壓合并冠心病患者不停用阿司匹林的情況下行心電監(jiān)護微創(chuàng)種植牙，臨床觀察顯示種植體植入達初期穩(wěn)定可對種植體骨床出血起到止血作用，采用牙齦縫合、壓迫止血等局部止血措施能有效防止軟組織瓣出血。由此可見，在不停藥的情況下，通過加強局部止血措施，對抗血小板治療患者進行簡單牙科手術(shù)是相對安全的。

不同抗血小板藥物從不同路徑影響血小板的功能，聯(lián)合應(yīng)用可起到協(xié)同作用，但增加了出血風險。Bajkin等對單抗（阿司匹林/氯吡格雷）和雙抗（阿司匹林＋氯吡格雷）患者拔牙術(shù)后的出血情況進行比較，結(jié)果顯示雙抗組患者術(shù)后出血率高于單抗組，采用壓迫、縫合等局部止血措施兩組術(shù)后出血均得到有效控制。Nape?as等對43例口服單抗（33%）和雙抗（67%）患者的口腔有創(chuàng)診療行回顧性研究顯示，兩組患者行拔牙、牙周手術(shù)、齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù)等有創(chuàng)診療術(shù)后出血情況差異均無統(tǒng)計學意義，采取紗卷壓迫、縫合、電凝等局部止血措施均可達到止血目的。2012年指南中指出，對于雙抗治療期間擬行有創(chuàng)手術(shù)時，建議圍手術(shù)期繼續(xù)阿司匹林的治療，同時術(shù)前停用氯吡格雷5 d。

三聯(lián)抗血小板治療患者有創(chuàng)診療術(shù)后出血風險較大，對此類患者的有創(chuàng)診療須請內(nèi)科醫(yī)師會診，通過藥物減量或橋接治療（如肝素）降低風險。

此外，抗血小板治療患者術(shù)后出血風險增高還受多種因素影響，如用藥劑量、手術(shù)創(chuàng)傷大小以及其他藥物（如環(huán)孢霉素、硫唑嘌呤、氨氯地平）影響等。因此在評估抗血小板治療患者的血栓和出血風險時，需詳細詢問病史，綜合評估。

2．抗凝治療：

抗凝治療是指對內(nèi)源性或外源性凝血通路上凝血因子的活化進行干預(yù)，以阻止血液凝固從而達到防治血栓性疾病的目的。臨床常用抗凝藥物有維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist，VKA）、肝素及凝血因子直接抑制劑。以華法林為代表的VKA是不可替代的口服抗凝藥物，廣泛應(yīng)用于血栓性疾病與房顫患者，其通過抑制肝臟環(huán)氧化還原酶，使無活性的氧化型維生素K無法還原為有活性的還原型維生素K，阻止維生素K的循環(huán)應(yīng)用，干擾其依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，使這些凝血因子無法活化，從而達到抗凝目的。

（1）停用抗凝藥物導致的血栓風險：由于華法林經(jīng)胃腸道迅速吸收，生物利用度高，5 d左右凝血功能可恢復(fù)正常。傳統(tǒng)方法建議口腔有創(chuàng)手術(shù)前停用抗凝藥物5 d，以使維生素K抑制的凝血因子恢復(fù)正常凝血。然而，Beirne研究顯示，過度激活凝血系統(tǒng)或抑制抗凝系統(tǒng)均可導致血液高凝狀態(tài)和血栓形成。Steib等研究顯示，術(shù)前停用華法林5 d，手術(shù)當日平均INR為1.24；術(shù)前停用華法林2 d，手術(shù)當日平均INR值為1.61 （95%CI為1.50～1.71）。Garcia等研究顯示，長期抗凝治療的患者短期停用華法林（≤5 d）也可增加血栓事件的風險，相對危險度（RR）為5.5（95% CI為1.2~ 24.2）。2012年指南建議對于華法林治療期間擬行牙科手術(shù)的患者手術(shù)前后繼續(xù)華法林治療，同時口服止血藥，或術(shù)前2~ 3 d停用華法林，術(shù)后12~ 24 h內(nèi)重新開始服用華法林。

（2）不停用抗凝藥物的出血風險：為規(guī)避抗凝治療患者發(fā)生血栓事件，對口腔常見診療中一般不停或短期停用抗凝藥物，是否會造成術(shù)后出血風險呢？

呂亞林和趙福云研究結(jié)果顯示，中國人的INR值在1.5~2.0時，持續(xù)抗凝拔牙術(shù)后止血藥物使用、牙齦縫合等局部措施止血可行，延遲出血者可急診肌注維生素K1 10 mg，局部壓迫后出血停止。

由此可見，對口服抗凝藥患者實施牙科有創(chuàng)診療時，其出血風險大于抗血小板患者，術(shù)前應(yīng)密切監(jiān)測INR值，評估出血風險與血栓風險，術(shù)后采取有效止血措施，避免發(fā)生嚴重出血事件。

二、抗栓患者常見口腔有創(chuàng)診療的風險防范措施

口腔常見有創(chuàng)診療包括簡單牙拔除、復(fù)雜牙拔除、種植牙、齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)及牙周手術(shù)等。對于這些局部創(chuàng)傷相對較小的有創(chuàng)診療，術(shù)前應(yīng)詳細詢問患者的全身病史及抗栓藥物的使用情況，并結(jié)合局部情況，如手術(shù)部位有無炎癥、局部解剖情況等，對患者的出血和血栓風險進行評估。必要時應(yīng)請心內(nèi)科等相關(guān)學科醫(yī)師會診。

口腔頜面外科手術(shù)被定義為高危出血風險，該類手術(shù)術(shù)前須經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診。

1．抗血小板治療患者口腔診療常規(guī)處理措施：

（1）接受阿司匹林進行心腦血管病二級預(yù)防的患者和正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中?；蚋呶Ｒ蛩氐幕颊撸航ㄗh在口腔科手術(shù)圍手術(shù)期繼續(xù)阿司匹林治療。伴血栓栓塞低危的患者，建議停用阿司匹林7~10 d。

（2）單抗患者和出血風險較低的雙抗患者：可在不停藥情況下行簡單拔牙術(shù)等，局部可采用明膠止血棉和（或）牙齦縫合止血、延長壓迫止血時間等局部止血措施。

（3）出血風險較高的雙抗患者：擇期手術(shù)可待雙抗治療周期結(jié)束，或在心內(nèi)科醫(yī)師允許下停用一種抗血小板藥物后安排手術(shù)，一般停用氯吡格雷或替格雷洛5 d。

（4）牙齦紅腫炎癥明顯者：需經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療控制炎癥后再行創(chuàng)傷較大的手術(shù)。

（5）抗血小板治療患者：可在不停藥的情況下行牙周潔治、刮治術(shù)，術(shù)前進行口腔健康宣教及菌斑控制，減輕局部炎癥，術(shù)中局部出血可采用電凝或激光止血，術(shù)后可采用局部牙周塞治止血等方法。

（6）抗血小板治療患者：行種植手術(shù)時種植體窩預(yù)備過程中的骨組織出血，可通過種植體植入達到初期穩(wěn)定性起到止血作用，軟組織瓣出血可通過縫合、壓迫等局部止血措施控制。

（7）多顆牙拔除、大面積植骨術(shù)及大范圍牙周手術(shù)者：手術(shù)需謹慎，可分次進行。

2．抗凝治療患者口腔診療常規(guī)處理措施：

（1）術(shù)前24 h內(nèi)檢查INR值：鑒于中國人的體質(zhì)及飲食結(jié)構(gòu)不同于歐美，在持續(xù)抗凝患者行拔牙、牙周手術(shù)時建議INR值應(yīng)<2.0。

（2）血栓栓塞低危的患者：術(shù)前2~ 3 d停用華法林，術(shù)后12~24 h內(nèi)重新服用華法林。

（3）簡單牙、松動牙拔除術(shù)等創(chuàng)傷較小的口腔有創(chuàng)診療：術(shù)后局部壓迫止血即可。

（4）復(fù)雜口腔有創(chuàng)診療手術(shù)：術(shù)后局部填塞明膠海棉或云南白藥、拉攏縫合、延長壓迫時間。

（5）牙齦紅腫炎癥明顯者：需經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療控制炎癥后再行創(chuàng)傷較大的手術(shù)。

（6）局部止血措施無效的延遲出血患者：可以靜脈或肌注維生素K1 10 mg；嚴重出血者應(yīng)請內(nèi)科醫(yī)師會診，住院治療觀察。

3．抗栓治療患者口腔診療急診處理措施：

出血風險較高的雙抗患者和抗凝患者行牙拔除術(shù)或牙周刮治術(shù)后易發(fā)生出血不止而就診于口腔急診，可按如下措施處理。

（1）拔牙術(shù)后出血患者：可以二次搔刮拔牙窩，徹底清除肉芽組織，拉攏縫合，壓迫止血，創(chuàng)口可以用止血明膠海綿、云南白藥等止血材料填塞。

（2）牙齦出血患者：可通過牙周潔治、刮治徹底去除牙石等局部刺激因素；發(fā)現(xiàn)出血點使用激光、電凝行軟組織止血；牙周袋內(nèi)填塞止血材料；牙齦縫合；牙周塞制劑、牙周夾板壓迫止血等措施。

（3）抗凝患者：可以靜脈或肌注維生素K110 mg，必要時請內(nèi)科醫(yī)師會診。

來源：中華口腔醫(yī)學雜志2016年第51卷第7期